1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院兒內(nèi)科(河南 鄭州 450000)

2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院新生兒科(河南 鄭州 450000)

3.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院影像科(河南 鄭州 450000)

李二娜1,* 劉靜炎1 王 凱2慎源潔3

高膽紅素血癥屬于新生兒常見疾病，情況嚴(yán)重時能夠造成膽紅素腦病，對患者中樞神經(jīng)產(chǎn)生不可逆損傷。由于早產(chǎn)兒自身血腦屏障功能相對較弱，存在更高膽紅素腦病風(fēng)險，若沒有及時診斷并采取干預(yù)措施，將使臨床致殘率與病死率提升，故及時有效診斷早產(chǎn)兒高膽紅素血癥腦損傷情況對早產(chǎn)患兒預(yù)后具有重要意義[1-3]。以往臨床一般通過實驗室指標(biāo)檢查與臨床表現(xiàn)進(jìn)行新生兒膽紅素腦病診斷，隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)開始在膽紅素腦病臨床診斷中得到應(yīng)用及認(rèn)可，具有檢查快速、無損傷性等特點[4]。本研究探究MRI多序列掃描在早產(chǎn)兒高膽紅素血癥腦損傷診斷與病情嚴(yán)重程度評估中的應(yīng)用價值，以期為早產(chǎn)兒高膽紅素血癥腦損傷臨床診斷提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 82例病例選自2017年2月至2019年3月我院早產(chǎn)兒高膽紅素血癥患者，包括男47例，女35例，MRI檢查日齡5～28d，平均(10.74±1.85)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒；皮膚發(fā)黃，血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)＞256.5μmol/L，與《實用新生兒學(xué)》[5]里面高膽紅素血癥有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨低血糖、宮內(nèi)感染、窒息或者顱內(nèi)出血等；合并遺傳代謝性疾病或者神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形等。并取同期82例正常新生兒為對照組，沒有臨床癥狀與體征，各項指標(biāo)正常，其中男49例，女33例，MRI檢查日齡3～26d，平均(11.06±1.93)d。所有研究對象家屬均對本次研究知情。病例組與對照組性別、MRI檢查日齡比較無顯著差異(P＞0.05)。依據(jù)血清TBIL評估病情嚴(yán)重程度：輕度：256.5～342μmol/L；中度：＞342～427μmol/L；重度：＞427μmol/L。將病例分為輕度組(n=34)、中度組(n=28)與重度組(n=20)。

1.2 方法 所有研究對象均進(jìn)行頭顱MRI多序列掃描：以磁共振掃描儀(型號為GE Signa Excite 3.0T超導(dǎo)型)進(jìn)行常規(guī)MRI掃描，選擇軸位與矢狀位自旋回波(spin echo, SE)T1加權(quán)像(T1-weighted image, T1WI)[重復(fù)時間(Time of Repeatation,TR)440ms，回波時間(time of Echo，TE)8ms]、軸位快速自旋回波(fast spinecho，F(xiàn)SE)T2加權(quán)像(T2-weighted image,T2WI)(其中TR、TE分別為7500ms、127ms)、軸位T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(Fluid-attenuated Inversion Recovery, FLAIR)(其中TR、TE分別為9002ms、175ms)，軸位SE/平面回波成像(echo planar imaging, EPI)擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusionweighted imaging, DWI)(b值為1000s/mm2，TR、TE分別為5000ms、75.4ms)。通過ADW4.4工作站予以圖像后處理。于橫軸位T1WI圖像上選取感興趣區(qū)(一般為橢圓圖形，盡可能有蒼白球高信號區(qū))，獲取蒼白球平均信號；在軸位T1WI圖像上測量患者額葉白質(zhì)信號，取小圓形感興趣區(qū)以及信號最低部分，注意每次測量體素必須一致。

MRI診斷腦損傷陽性標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)蒼白球以及丘腦腹外側(cè)核等呈現(xiàn)對稱性異常信號。在7日齡時予以新生兒行為神經(jīng)測定(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA)，注意于喂養(yǎng)后1h，保持環(huán)境安靜、溫暖并且半暗，控制整個過程≤10min。NBNA總分40分，腦損傷判定：＜35分。

1.3 觀察指標(biāo) 以臨床診斷[診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識改變(昏迷、興奮或處于嗜睡狀態(tài)；原始反射改變；肌張力改變(減弱或提升或癇性發(fā)作或出現(xiàn)喂養(yǎng)困難；呼吸困難；NBNA＜35分)]為對照，觀察MRI對腦損傷診斷準(zhǔn)確性。比較MRI異?；颊吲cMRI正?；颊逳BNA評分、不同病情組與對照組MRI表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料以“n”表示，使用χ2檢驗；計量資料以()表示，兩組比較以t檢驗，多組比較以F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用kappa值檢驗檢查一致性：＜0.4表示一致性較差，大于0.4小于0.75表示具有一致性，≥0.75表示一致性很好。

2 結(jié) 果

2.1 對腦損傷診斷準(zhǔn)確性分析 由表1可知，MRI診斷靈敏度90.32%(56/62)，特異度90.00%(18/20)，準(zhǔn)確性90.24%(74/82)，kappa值0.752。

表1 MRI與臨床確診對照(例)

2.2 MRI異?；颊吲cMRI正?；颊逳BNA評分比較 由表2可知，MRI異?；颊逳BNA評分明顯低于MRI正?；颊?P＜0.05)。

表2 MRI異?；颊吲cMRI正常患者NBNA評分比較(分，)

表2 MRI異?；颊吲cMRI正?；颊逳BNA評分比較(分，)

組別 例數(shù) NBNA評分MRI異常組 58 34.82±0.52 MRI正常組 24 37.61±0.40 t 23.530 P ＜0.001

2.3 不同病情組與對照組MRI表現(xiàn)比較 由表3可知，左右側(cè)蒼白球平均信號：輕度組與對照組比較無顯著差異(P＞0.05)，不同病情組為：重度組＞中度組＞輕度組，組間比較差異顯著(P＜0.05)；4組左右側(cè)蒼白球平均信號-同側(cè)額葉白質(zhì)平均信號比較無顯著差異(P＞0.05)。

2.4 圖像分析 患兒，男，12日齡，血清TBIL 635μmol/L，MRI影像結(jié)果見圖1。

3 討 論

當(dāng)前，臨床普遍認(rèn)為早產(chǎn)兒出現(xiàn)高膽紅素血癥時，膽紅素主要沉積于患兒腦基底節(jié)區(qū)，并且蒼白球中后部具有最高敏感性[6]。相關(guān)報道稱，膽紅素腦病發(fā)生的主要病理機(jī)制為大量膽紅素沉積，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞鈣離子內(nèi)流增多，提升蛋白水解酶活性，造成神經(jīng)元凋亡[7]。早產(chǎn)兒血清TBIL超過256.5μmol/L即能判定患有高膽紅素血癥，當(dāng)前臨床上一般將血清TBIL水平在342μmol/L以上作為膽紅素腦病診斷閾值，然而其并非膽紅素腦病診斷絕對閾值，對于存在早產(chǎn)高危因素者而言，較低膽紅素水平亦有可能產(chǎn)生該病[8-9]。高膽紅素血癥的發(fā)病不僅和血清TBIL超標(biāo)有關(guān)，而且與血液里面未結(jié)合膽紅素或者處于游離狀態(tài)膽紅素表達(dá)有關(guān)，均能透過血腦屏障造成腦組織損害。相關(guān)研究稱，膽紅素表達(dá)情況和膽紅素腦病發(fā)生存在緊密相關(guān)性，但也有個體差異，需臨床醫(yī)生予以綜合判斷[10-11]。

表3 不同病情組與對照組MRI表現(xiàn)比較()

表3 不同病情組與對照組MRI表現(xiàn)比較()

注：#表示與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；＊表示與輕度組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；△表示與中度組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

組別 例數(shù) 蒼白球平均信號 蒼白球平均信號-同側(cè)額葉白質(zhì)平均信號左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)重度組 20 1196.62±214.58#＊△ 1175.36±212.39#＊△ 320.61±58.98 336.91±60.85中度組 28 1042.53±195.87#△ 1023.80±192.35#＊ 315.78±58.62 327.64±59.83輕度組 34 946.78±172.43 925.62±173.90 290.53±52.16 310.79±53.67對照組 82 905.14±150.36 891.73±146.63 294.82±50.67 312.48±52.82 F 17.350 16.958 2.412 1.530 P ＜0.001 ＜0.001 0.069 0.209

圖1 典型病例MRI影像圖。1A：T1WI中，兩側(cè)蒼白球與相應(yīng)丘腦腹側(cè)核顯示為對稱性條弧狀或者顯示“八”字形高信號(如圖中箭頭所示)，邊緣較為清晰；2B：T2WI中，兩側(cè)蒼白球表現(xiàn)出稍高信號。

現(xiàn)階段，膽紅素腦病診斷一般依據(jù)患兒自身高膽紅素血癥病情和典型腦病表現(xiàn)，MRI則為膽紅素腦病診斷相對成熟檢查技術(shù)[12-13]。MRI多序列掃描具有簡便、安全無創(chuàng)性，可有效評估新生兒膽紅素腦病發(fā)生情況。本研究經(jīng)對照分析發(fā)現(xiàn)，MRI多序列掃描診斷早產(chǎn)兒高膽紅素血癥腦損傷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為90.32%、90.00%、90.24%，并且kappa值為0.752，表明MRI多序列掃描對于高膽紅素血癥腦損傷具有較高診斷準(zhǔn)確性，與臨床確診結(jié)果一致性好。

本研究中，分析MRI異常患兒影像圖片發(fā)現(xiàn)，大部分均存在蒼白球T1WI 信號增高表現(xiàn)，無T2WI、DWI蒼白球圖像信號異常，考慮有膽紅素沉積，但未出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫。NBNA評分可全面評估新生兒行為能力、機(jī)體神經(jīng)反射情況與狀態(tài)，屬于綜合性行為神經(jīng)評估手段。相較于傳統(tǒng)神經(jīng)檢查方式，NBNA可以早期發(fā)現(xiàn)新生兒輕微腦損傷，更加精確并且完善[14]。本研究結(jié)果顯示，MRI異?；颊逳BNA評分明顯低于MRI正?；颊?，與閆瑞芳等[15]的研究結(jié)果一致，說明MRI信號改變能夠提示高膽紅素血癥早產(chǎn)兒出現(xiàn)了腦損傷。對于急性膽紅素腦病新生兒而言，于發(fā)病初至幾周內(nèi)予以MRI多序列掃描，可觀察到T1WI高信號；對于慢性膽紅素腦病者而言，MRI特征性表現(xiàn)主要為產(chǎn)生對稱雙側(cè)蒼白球以及丘腦底T2WI高信號。以往研究表明，高膽紅素血癥患兒血清TBIL表達(dá)越高，兩側(cè)蒼白球平均信號也越大，存在更高腦損傷危險性[16]。本研究中，輕度組與對照組左右側(cè)蒼白球信號比較無顯著差異，但其在不同病情組中的比較有明顯差異(重度組＞中度組＞輕度組)，且4組左右側(cè)蒼白球平均信號-同側(cè)額葉白質(zhì)信號沒有顯著差異，與上述研究觀點相符，表明蒼白球平均信號能夠為高膽紅素血癥腦損傷病情嚴(yán)重程度評估提供可靠客觀依據(jù)。

綜上，MRI多序列掃描技術(shù)能夠準(zhǔn)確診斷早產(chǎn)兒高膽紅素血癥腦損傷，同時依據(jù)蒼白球平均信號，可有效評估病情程度，具有重要應(yīng)用價值。