惠州市仲愷區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(廣東 惠州 516029)

薛衛(wèi)東* 陳 粵 張先鋒 李海龍

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的急性皮膚病，而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹患者常見(jiàn)并發(fā)癥，約有20%～50%帶狀皰疹患者會(huì)出現(xiàn)PHN[1]，易發(fā)于老年人及免疫力低下群體。PHN是目前慢性疼痛領(lǐng)域內(nèi)治療的難點(diǎn)之一，疾病初期一旦患者機(jī)體內(nèi)病毒未及時(shí)被清除，將延誤病情治療，同時(shí)加劇后遺神經(jīng)痛[2]。而中藥、針灸、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等是PHN患者傳統(tǒng)治療方案，但這些治療方案療效不明顯[3]。近年來(lái)，有學(xué)者研究證實(shí)CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)對(duì)PHN患者有一定療效[4]，但仍存在諸多爭(zhēng)議。因此，本研究對(duì)本院確診的52例PHN患者采用CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2017年1月至2018年12月收治的52例PHN患者為研究對(duì)象。其中，男性31例，女性21例；年齡41～69歲，平均年齡(52.16±3.09)歲；術(shù)前VAS評(píng)分6～9分，平均術(shù)前VAS評(píng)分(7.29±1.03)分；病變部位：左側(cè)29例、右側(cè)23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)(IASP)[5]有關(guān)PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)；PHN病程≥3個(gè)月；無(wú)射頻熱凝術(shù)禁忌癥，術(shù)前檢查凝血功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性感染、穿刺部位炎癥；有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙；認(rèn)知功能障礙，無(wú)法正常溝通交流者；微皮損型帶狀皰疹者。

1.2 方法 患者均進(jìn)行CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療，患者取俯臥位，在CT檢查床處為患者進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，CT掃描引導(dǎo)下采用15cm射頻治療針穿刺到需要治療節(jié)段的椎間孔處，射頻針將造影劑注入以檢測(cè)是否損傷臨近部位胸膜以及血管，排除無(wú)損傷后分別給予50Hz，采用2mL 1%利多卡因?yàn)榛颊哌M(jìn)行局麻，局麻成功后為患者進(jìn)行常規(guī)射頻熱凝術(shù)治療(參數(shù)設(shè)為75℃×120s、80℃×120s)。治療結(jié)束后囑患者仰臥床休息2h，6h后無(wú)異?，F(xiàn)象則可離院。

1.3 分析指標(biāo) (1)療效評(píng)估：治療后患者臨床癥狀基本消失，后遺神經(jīng)痛未出現(xiàn)復(fù)發(fā)記為治愈；治療后患者后遺神經(jīng)痛較治療前明顯減輕，但絕多數(shù)患者臨床癥狀并未明顯緩解記為顯效；治療后患者后遺神經(jīng)痛較治療前略減輕記為好轉(zhuǎn)；治療后未達(dá)到治愈、顯效、好轉(zhuǎn)甚至加重者記為無(wú)效，總有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。(2)圍術(shù)期疼痛程度評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月兩組視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分比較，VAS評(píng)分0分記為無(wú)痛，滿分10分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。(3)預(yù)后效果比較，采用生命質(zhì)量(QOL)評(píng)分評(píng)估本組患者預(yù)后生存質(zhì)量，QOL評(píng)分滿分100分，評(píng)分越高生命質(zhì)量越高。采用麻木評(píng)分評(píng)估患者麻木程度(滿分10分，0分表示無(wú)麻木)，分別在術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。(4)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)本組患者術(shù)后氣胸、代償性多汗及霍納氏綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PHN患者的臨床治療效果分析 52例患者，治愈12例，顯效20例，好轉(zhuǎn)16例，總有效率為92.31%(48/52)；患者平均疼痛緩解時(shí)間為(3.15±1.48)d，平均結(jié)痂時(shí)間為(4.72±0.64)d。

2.2 PHN患者圍術(shù)期VAS評(píng)分、QOL評(píng)分、麻木評(píng)分變化由表1可知，與術(shù)前相比，術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月52例PHN患者VAS評(píng)分明顯降低，QOL評(píng)分、麻木評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 本組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分、QOL評(píng)分、麻木評(píng)分變化

表1 本組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分、QOL評(píng)分、麻木評(píng)分變化

時(shí)間 VAS評(píng)分(分) QOL評(píng)分(分) 麻木評(píng)分(分)術(shù)前 7.45±1.26 30.01±3.16 0.75±1.01術(shù)后1周 3.94±1.12 65.16±5.98 4.21±1.11術(shù)后1個(gè)月 3.01±1.03 68.99±6.15 3.11±1.03術(shù)后6個(gè)月 3.00±1.01 71.36±7.58 1.32±0.76 F 188.666 555.984 136.469 P 0.000 0.000 0.000

圖1 典型病例影像學(xué)圖。1A：CT引導(dǎo)監(jiān)視下穿刺針到達(dá)腰神經(jīng)節(jié)靶點(diǎn)；1B：CT引導(dǎo)下顯示穿刺針位于椎間孔內(nèi)；1C：在CT引導(dǎo)下顯示穿刺針針尖位置；1D：CT引導(dǎo)下顯示穿刺針位置。

2.3 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 52例PHN患者中氣胸3例、代償性多汗12例、霍納氏綜合征1例，其中，2例患者同時(shí)合并有氣胸與代償性多汗。52例患者總并發(fā)癥發(fā)生率為26.92%(14/52)。

2.4 典型病例影像學(xué)分析 患者典型病灶影像圖見(jiàn)圖1。

3 討 論

急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續(xù)時(shí)間大于1個(gè)月定義為PHN，以持續(xù)性、自發(fā)性灼痛或自發(fā)性刀割樣疼痛、陣發(fā)性灼痛、異常性疼痛、感覺(jué)過(guò)敏以及較難忍受疼痛為主要臨床特征。研究表明，9%～34%帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)展為PHN[6]。PHN患者感覺(jué)傳入通路外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在多種病理改變以及疼痛機(jī)制，其可能的中樞機(jī)制有感受器病理性敏感化、神經(jīng)干持續(xù)性炎性反應(yīng)、交感神經(jīng)異?；顒?dòng)、脊髓抑制性神經(jīng)元功能降低以及傳入脊髓的Aβ纖維長(zhǎng)芽等引起的脊髓、中樞神經(jīng)的敏感化[7]。雖然PHN的治療方法眾多，但熱凝射頻術(shù)一直以來(lái)都是治療PHN患者的一種有效微創(chuàng)術(shù)式，相關(guān)研究證實(shí)射頻熱凝術(shù)在PHN患者治療中可發(fā)揮較好的止痛效果[8]。但由于脊神經(jīng)背根節(jié)位置較為特殊，熱凝射頻術(shù)中易誤傷脊髓，引發(fā)不良事件發(fā)生，故術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)定位對(duì)PHN患者十分重要[9]。CT利用了精確準(zhǔn)直的X線束、γ射線、超聲波等，與靈敏度較高的探測(cè)器一同，圍繞人體某一部位作一個(gè)接一個(gè)的斷面掃描，有掃描時(shí)間快、圖像清晰等特點(diǎn)，逐漸成為外科手術(shù)中常用的輔助檢查技術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，在CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)對(duì)PHN患者進(jìn)行治療，可準(zhǔn)確地將穿刺針插入治療部位，并利用人體治療各種組織所帶電阻的不同從而明確針尖所在的位置、深度，治療期間精準(zhǔn)的定位將有助于提高射頻熱凝術(shù)對(duì)PHN患者進(jìn)行治療的安全性和可靠性[10]。

本研究中，52例PHN患者的治療后總有效率為92.31%(48/52)，平均疼痛緩解時(shí)間為(3.15±1.48)d，平均結(jié)痂時(shí)間為(4.72±0.64)d，臨床療效較金鐘等[11]指出的CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療PHN患者的臨床有效率(96.77%)略低，可能與兩項(xiàng)研究中樣本量存在一定差異或療效評(píng)估要求不同有關(guān)，而平均疼痛緩解時(shí)間、平均結(jié)痂時(shí)間接近。本研究結(jié)果顯示：與術(shù)前相較，52例PHN患者術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分明顯降低，而QOL評(píng)分、不過(guò)麻木評(píng)分明顯升高，表明CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療PHN患者可明顯減輕患者疼痛及生活質(zhì)量，但會(huì)出現(xiàn)一定程度的麻木癥狀，但麻木癥狀最終會(huì)得以有效緩解，此外，52例患者總發(fā)癥發(fā)生率為26.92%(14/52)，但均未影響患者治療療效，這與解宗全等[12]的研究結(jié)果基本相符。

有研究指出，感覺(jué)神經(jīng)包含直徑3.0～4.0μm的有髓鞘Aδ纖維，直徑0.5～2.0μm的無(wú)髓鞘C纖維，以及直徑6.0～17.0μm的Aα、Aβ纖維，其中有髓鞘Aδ纖維、無(wú)髓鞘C纖維主要負(fù)責(zé)傳導(dǎo)痛溫覺(jué)，熱耐受差，溫度大于60℃時(shí)即喪失傳導(dǎo)功能，而Aα、Aβ纖維主要負(fù)責(zé)觸覺(jué)傳導(dǎo)，有較強(qiáng)的熱耐受度，溫度達(dá)到80℃仍可保持部分傳導(dǎo)功能[13]。熱凝射頻術(shù)治療期間借助溫差電偶電極產(chǎn)生一束高頻電流，通過(guò)有一定阻抗的神經(jīng)組織時(shí)產(chǎn)生高頻振蕩，并在組織內(nèi)產(chǎn)生熱量，一旦神經(jīng)組織局部加熱到80℃時(shí)可致Aδ和C纖維被破壞，最終保留Aα、Aβ纖維，在有效減輕患者疼痛的同時(shí)保留其觸覺(jué)，以最大程度保留患者的神經(jīng)功能[14]。此外，熱凝射頻術(shù)還可通過(guò)在組織內(nèi)產(chǎn)生熱量從而凝固蛋白質(zhì)使其變性，不僅阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，并且明顯地降低了中樞神經(jīng)疼痛的興奮性，有效阻止了神經(jīng)痛的惡性循環(huán)，從而明顯減輕患者疼痛程度。且在CT引導(dǎo)下，其可精準(zhǔn)地對(duì)治療部位進(jìn)行定位，以確保穿刺針精準(zhǔn)地插入治療部位，同時(shí)可利用人體各種組織所帶電阻的不同從而明確針尖所在位置及深度，避免損傷神經(jīng)，這種雙保險(xiǎn)操作，有助于提高熱凝術(shù)治療PHN的安全性及有效性[15]。

綜上可述，CT引導(dǎo)下熱凝射頻術(shù)治療PHN患者時(shí)，可明顯減輕患者疼痛，并有效改善患者生活質(zhì)量。但熱凝射頻術(shù)本身也存在一些不足，因其治療期間會(huì)毀損感覺(jué)神經(jīng)，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定程度的麻木癥狀，不過(guò)這種癥狀會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)慢慢緩解或消失。