1.空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院放射科(陜西 西安 710032)

2.空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陜西 西安 710032)

尉勝男1 王 珂1 鄭建民1李 敏2 劉會佳1,*

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)指短暫性血液供應不足造成的腦組織局灶性缺血，一般發(fā)作時間持續(xù)幾分鐘，可引起短暫性、突發(fā)性、可逆性的神經(jīng)功能障礙，但在30min內(nèi)即可恢復，一旦發(fā)作時間在2h以上則可遺留輕微的神經(jīng)功能損傷，經(jīng)CT或MRI可見腦組織缺血征象。TIA患者在發(fā)病后90d內(nèi)有發(fā)生缺血性腦卒中、無癥狀腦梗死、心肌梗死等嚴重事件的可能性，因而TIA既是卒中一級預警，也是二級預防的最佳時機，盡早明確診斷可指導臨床制定治療方案[1]。TIA的神經(jīng)功能癥狀持續(xù)時間短，體格檢查難以檢出，癥狀消失后常規(guī)影像學方法也難以檢測出腦組織缺血征象。TIA發(fā)作受血管狹窄、痙攣、側(cè)支循環(huán)建立等因素影響，患者腦血流灌注狀態(tài)會發(fā)生改變。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)可顯示血管情況，是觀察灌注狀態(tài)的傳統(tǒng)方式，而磁共振三維動脈自旋標記(magnetic resonance three-dimensional arterial spin labeling，MR 3D-ASL)則是近年來發(fā)展的容積灌注掃描新技術(shù)[2]。本研究旨在探討MR3D-ASL聯(lián)合MRA診斷TIA的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月于我院確診的72例TIA患者的臨床資料。72例患者，男41例，女31例；年齡45～76歲，平均年齡(60.48±13.27)歲；單側(cè)肢體活動障礙者14例，意識障礙25例，暈厥24例；受教育程度：初中及以下16例，高中或中專31例，大專及以上25例。

納入標準：符合《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(2011)》[3]中相關(guān)診斷標準；發(fā)作時間＜24h，影像學檢查未見急性腦梗死證據(jù)；均接受MRA和MR3D-ASL檢查，無相關(guān)檢查禁忌癥。

排除標準：合并嚴重臟器疾病或惡性腫瘤者；合并腦出血或其他顱內(nèi)疾病者；合并精神性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；臨床資料不全或影像學圖像質(zhì)量差無法納入研究者。

1.2 檢查設備及方法 采用美國GE公司提供的Discovery MR750w 3.0T超導型全身磁共振掃描儀和標準16通道頭頸聯(lián)合線圈。先進行常規(guī)序列檢測：T1WI序列，TR200 1.4ms，TE24ms，F(xiàn)OV24cm，帶寬41.67Hz；T2WI序列TR4841ms，TE101ms，F(xiàn)OV24cm，帶寬62.50Hz；T2-FLAIR序列，TR9000ms，TE95ms，F(xiàn)OV24cm，帶寬41.67Hz。擴散加權(quán)成像(DWI)：TR4330ms，TE77.3ms，F(xiàn)OV24cm，帶寬250Hz，矩陣64×128，NEX3.0，b值0、1000s/mm2。上述序列均為橫斷面掃描，層厚5mm，層間距5mm。MRA采用三維時間飛躍法(three dimensional time of flight，3D-TOF)：TR25ms，TE3.4ms，F(xiàn)OV22cm，帶寬20.83Hz，矩陣320×192，NEX1.0，翻轉(zhuǎn)角15轉(zhuǎn)，層厚1.4mm。3D-ASL采用Spiral采集數(shù)據(jù)FSE信號讀取方式：TR4640ms，TE10.7ms，F(xiàn)OV24cm，帶寬62.5Hz，NEX3.0，分辨率512，標記后延遲時間1525ms，層數(shù)36，層厚4.0mm，掃描時間269s。

1.3 圖像處理及分析 MRA圖像使用3D MIP進行處理，3D-ASL掃描所得原始圖像傳送至GE ADW 4.6工作站進行處理。由2名具有5年以上影像學診斷醫(yī)師分別對MRA顯示的血管狹窄情況和3D-ASL顯示的灌注異常情況作出分析和判斷，并商議達到統(tǒng)一意見。在3D-ASL異常灌注最大層面繪制感興趣區(qū)(region of interest，ROI)及對側(cè)鏡像區(qū)，并測量相對腦血流量(relative cerebral blood flow，rCBF)值，灌注異常及對側(cè)鏡像區(qū)均選擇3個不同部位進行測量取平均值。計算rCBF比值=缺血區(qū)域rCBF/對側(cè)鏡像區(qū)域rCBF，正常值在0.80～1.20之間，＞1.20為高灌注，＜0.80為低灌注。

圖1 TIA患者的MRI影像圖。1A：MRA顯示右側(cè)大腦中動脈部分閉塞；1B：3D-ASL圖像可見右側(cè)放射冠片狀存在低灌注區(qū)；1C：MRA顯示左側(cè)大腦中動脈狹窄且遠端分支減少；1D：3D-ASL圖像未見明顯灌注異常區(qū)域；1E：MRA未見明顯異常；1F：3D-ASL圖像可見左側(cè)大腦半球存在低灌注區(qū)。

1.4 統(tǒng)計學分析 用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，進行x2檢驗；符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以()表示，組間比較進行獨立樣本t檢驗；P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRA、3D-ASL單一檢查及聯(lián)合檢查診斷TIA的準確性比較 由表1可知，MRA與3D-ASL診斷TIA的準確率比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.120，P＞0.05)，兩者聯(lián)合檢查準確率明顯高于MRA、3D-ASL單一檢查(χ2=5.763、4.255，P＜0.05)。

表1 MRA、3D-ASL單一檢查及聯(lián)合檢查診斷TIA的準確性比較(例)

2.2 3D-ASL定量分析結(jié)果 72例TIA患者中47例出現(xiàn)灌注異常，定量分析顯示ROI的rCBF為(26.41±8.06)mL/(100g·min)，明顯低于對側(cè)鏡像區(qū)域[(37.59±10.25)mL/(100g·min)]，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.275，P＜0.05)。

2.3 TIA患者的MRI影像學表現(xiàn) 72例患者的常規(guī)T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI序列均未見明顯異常。34例患者MRA可見血管狹窄、閉塞等異常，同時3D-ASL可見明顯的灌注異常(圖1A-1B)，14例患者兩種檢查均未見異常，診斷具有一致性；11例患者MRA顯示血管狹窄、閉塞等異常，而3D-ASL未見灌注異常(圖1C-1D)；13例患者MRA未見明顯異常，但3D-ASL圖像可見明顯灌注異常(圖1E-1F)。

3 討 論

TIA是一種全球范圍內(nèi)較為常見的缺血性腦血管疾病，對患者生命健康構(gòu)成嚴重威脅。由于TIA發(fā)展至腦卒中有一定的病理生理過程，且TIA造成的神經(jīng)功能損傷在短時間內(nèi)是可逆的，因此及早診斷和治療對改善預后有積極的影響。臨床醫(yī)師僅根據(jù)癥狀來確定有效治療時機較為困難，需借助影像學檢查進行早期診斷，以確定血管病變范圍、程度和腦組織灌注異常情況，從而及時予以對癥治療措施。TIA的基礎病變?yōu)槟X血流量減少，常規(guī)CT和MRI序列為結(jié)構(gòu)成像，難以有陽性發(fā)現(xiàn)，而DWI主要反映腦組織缺血后的病理狀態(tài)，對腦梗死檢出率較高，在TIA診斷中應用價值不高。因而，臨床上需尋找更為靈敏、準確的影像學診斷方法。

MRA是一種無創(chuàng)性血管檢查技術(shù)，無需注入對比劑，利用血流增強效應和MRI的3D-TOF技術(shù)描繪解剖組織中的血管路徑，獲取清晰直觀的三維血管圖像，與周圍靜止組織對比度較好，已成為臨床常用檢查手段之一[4]。MRA可明確病變血管，對TIA診斷有一定價值，但由于其不能反映腦組織血流灌注情況，實際應用時仍有一定局限性，若腦血流灌注較慢或血管走行曲折則可能出現(xiàn)血流信號丟失情況，造成假陽性[5]。ASL可對掃描平面上游動脈血中氫質(zhì)子進行反轉(zhuǎn)標記并將其作為示蹤劑，因而無需體外注射對比劑，經(jīng)過一段時間延遲，被標記的氫質(zhì)子進入掃描層面進行圖像采集，在同樣條件下不施加反轉(zhuǎn)脈沖再次采集圖像[6]。被標記的氫質(zhì)子流量與腦血流灌注量呈正比，2次圖像經(jīng)過剪影分析即可得到灌注加權(quán)圖像。與2D-ASL技術(shù)比較，3D-ASL不僅可實現(xiàn)全腦容積灌注成像，還具有更高的信噪比和更快的采集速度，可減少偽影產(chǎn)生，獲取更準確的灌注信息，對TIA診斷有較高的敏感性[7]。本研究結(jié)果顯示，MRA與3D-ASL聯(lián)合檢查對TIA的診斷準確性明顯高于任意單一檢查，證實了聯(lián)合檢查的互補作用和應用價值。

TIA為腦缺血性疾病，異常腦血流量是可檢測到的首要事件，而3D-ASL可對腦組織血流灌注情況進行定量分析，更準確直觀地反映病情嚴重程度[8]。本研究中，灌注異常區(qū)域的rCBF值明顯低于對側(cè)鏡像區(qū)域，表明3D-ASL對TIA這類缺血性腦血管疾病確有較高的診斷價值。MRA與3D-ASL技術(shù)各有優(yōu)劣，可從不同方面反映TIA特點，兩種檢查雖有一定一致性，但本研究中仍出現(xiàn)了差異化的檢查結(jié)果。分析認為，MRA陽性+3D-ASL陰性結(jié)果的出現(xiàn)可能與遠端側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)，腦血流量基本正常但MRA可檢測到血管病變。MRA陰性+3D-ASL陽性結(jié)果出現(xiàn)的原因有：微小栓子阻塞小血管引起病變無法在MRA顯示；標記后延遲時間過短形成的假陰性[9]。由于兩種檢查各自的局限性，聯(lián)合檢查對TIA的診斷和治療指導均有重要意義。

綜上所述，MR 3D-ASL和MRA可分別顯示灌注異常和血管異常，對TIA均有一定的診斷價值，且MR 3D-ASL能定量分析TIA患者腦組織血液灌注程度，兩者聯(lián)合應用可明顯提高TIA的診斷準確率，有利于及早治療，避免或減輕心、腎、腦等器官損傷。