王 軍，陳永勝，丁璐璐，張永輝，陳建國(guó)，徐源佑，朱 健

白血病作為血液惡性腫瘤，其死亡率一直處于高水平，對(duì)我國(guó)居民造成極大的疾病負(fù)擔(dān)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌癥中心2018年數(shù)據(jù)資料顯示，全球白血病發(fā)病43.7萬(wàn)例，位居第13，死亡30.9萬(wàn)例，位居第10[1]。在中國(guó)，2015年白血病死亡5.4萬(wàn)例，位居第9位[2]，已成為我國(guó)不可輕視的一大公共衛(wèi)生問(wèn)題。為了解江蘇省啟東市白血病死亡的長(zhǎng)期變化趨勢(shì)和特征，本研究對(duì)啟東市1972—2016年白血病死亡數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，以期為該地區(qū)白血病的防治策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

白血病死亡資料來(lái)自啟東市腫瘤登記報(bào)告系統(tǒng)。其中1972—1979年資料采用國(guó)際疾病分類第8版（International Classification of Disease-8，ICD-8）編 碼 為204-209，1980—2000年 采用ICD-9編碼為204-208，2001—2016年采用ICD-10編碼為C91-95。

1.2 人口資料及年齡組人口數(shù)

啟東市1972—2016年人口資料均來(lái)自該市公安局戶籍年報(bào)資料。年齡組人口數(shù)按照1976年的人口抽樣調(diào)查（Ps1976）、1982年第3次人口普查（Ps1982）、1990年第4次人口普查（Ps1990）、2000年第5次人口普查（Ps2000）及2010年第6次人口普查（Ps2010）推算。其中1972—1976年按Ps1976人口結(jié)構(gòu)推算；1977—1982年按Ps1976與Ps1982人口結(jié)構(gòu)內(nèi)插推算；1983—1990年按Ps1982與Ps1990人口結(jié)構(gòu)內(nèi)插推算；1991—2000年按Ps1990與Ps2000人口結(jié)構(gòu)內(nèi)插推算；2001—2010年按Ps2000與Ps2010人口結(jié)構(gòu)內(nèi)插推算；2011—2016年按Ps2010人口結(jié)構(gòu)推算。

1.3 數(shù)據(jù)質(zhì)量

啟東市于1972年建立了以人群為基礎(chǔ)的惡性腫瘤的登記報(bào)告系統(tǒng)；1974年建立了啟東全死因登記報(bào)告制度。病例資料的收集依靠啟東三級(jí)腫瘤防治網(wǎng)上防保人員每月報(bào)告全部惡性腫瘤新病例及死亡病例，即同時(shí)作發(fā)病與死亡登記報(bào)告。每年底腫瘤病例還與全死因登記病例進(jìn)行核校。20世紀(jì)90年代，啟東市登記處被國(guó)際癌癥登記協(xié)會(huì)接受為會(huì)員單位，有關(guān)癌癥發(fā)病率的相關(guān)資料已發(fā)表于國(guó)際和國(guó)內(nèi)專業(yè)出版物中[3-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括粗死亡率（crude rate of mortality）、中國(guó)人口標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（簡(jiǎn)稱：中標(biāo)率）（age-standardized rate by China population）、世界人口標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（簡(jiǎn)稱：世標(biāo)率）（age-standardized rate by Segi’s world standard population）、35～64歲截縮死亡率、0～74歲累積死亡率及累積死亡風(fēng)險(xiǎn)等。將時(shí)間按1972—1976年、1977—1981年、1982—1986年、1987—1991年、1992—1996年、1997—2001年、2002—2006年、2007—2011年及2012—2016年分為9個(gè)時(shí)間段。標(biāo)準(zhǔn)化死亡率采用中國(guó)2000年標(biāo)準(zhǔn)人口及世界1960年標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算。0～74歲累積死亡率計(jì)算采用“0～4”到“70～74”各年齡組的死亡率相加之和乘以5所得；累積死亡率（%）＝累積死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）＝100×[1-e（－CumRate/100）]。采用JoinPoint4.7.0.0軟件分析白血病死亡率的時(shí)間變化趨勢(shì)，計(jì)算死亡率的年度變化百分比（annual percent change，APC）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用NCI提供的Web分析工具（http://analysistools.nci.nih.gov/gov/apc/）[6-7]進(jìn) 行 年齡-時(shí)期-隊(duì)列模型分析，以中間年齡組（A0）、中間時(shí)期組（P0）及中間隊(duì)列組（C0）作為參照，分析年齡、時(shí)期和出生隊(duì)列對(duì)白血病死亡趨勢(shì)的影響，采用Wald χ2檢驗(yàn)進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，以雙側(cè)P＝0.05作為顯著性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 白血病死亡情況

江蘇省啟東市1972—2016年因白血病死亡共2 150例，占全部惡性腫瘤死亡的2.17%，其中男性白血病死亡1 180例，女性970例。白血病死亡率4.25/10萬(wàn)，中標(biāo)率為3.69/10萬(wàn)，世標(biāo)率為3.69/10萬(wàn)，35～64歲截縮死亡率為4.39/10萬(wàn)，0～74歲累積率為0.34%，累積風(fēng)險(xiǎn)為0.34%（表1）。

2.2 白血病分性別死亡率

男性白血病粗死亡率為4.73/10萬(wàn)，中標(biāo)率為4.13/10萬(wàn)，世標(biāo)率為4.17/10萬(wàn)；女性白血病粗死亡率為3.79/10萬(wàn)，中標(biāo)率為3.28/10萬(wàn)，世標(biāo)率為3.27/10萬(wàn)。男性白血病粗死亡率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝26.31，P＜0.05）（表2）。

2.3 白血病死亡的年齡-時(shí)期-隊(duì)列模型分析

年齡-時(shí)期-隊(duì)列模型分析結(jié)果顯示，啟東市1972—2016年白血病死亡率的全局變化（net drift）為1.05% [95%CI：0.55%～1.54%]。死亡率從30歲開(kāi)始逐漸上升，到75～79歲年齡組達(dá)到死亡率高峰，80歲以后年齡組略有回落。χ2（Wald檢驗(yàn)）結(jié)果顯示，白血病死亡的年齡、時(shí)期和隊(duì)列效應(yīng)均較明顯（P值均＜0.05）（表3，圖1）。

表1 啟東市1972—2016年白血病死亡率、標(biāo)化率、截縮率及累積率Table 1 The mortality,standard rate,truncated rate and cumulative rate of leukemia in Qidong City,1972-2016

表2 啟東市1972—2016年男性和女性白血病死亡率和標(biāo)化率Table 2 Crude rate,ASR by sex for leukemia mortality in Qidong,1972-2016

2.4 白血病不同年齡別死亡率分析

將1972—2016年啟東市居民白血病死亡分為3組（0～歲組、15～歲組以及65～歲組）來(lái)分析各組死亡率趨勢(shì)。分析結(jié)果（圖2）顯示，0～歲組白血病死亡率呈下降趨勢(shì)，APC為－5.80%（95%CI：－11.13%～－0.15%）；15～歲組白血病死亡率呈上升趨勢(shì)，APC為1.35%（95%CI：95%CI：0.74%～1.96%）；65～歲組白血病死亡率呈上升趨勢(shì)，APC為2.50%（95%CI：1.53%～3.48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。

2.5 白血病死亡時(shí)間趨勢(shì)分析

1972—2016年江蘇省啟東市白血病經(jīng)中標(biāo)率計(jì)算，APC結(jié)果（圖3A）顯示，合計(jì)白血病死亡率、男性死亡率和女性死亡率均呈上升趨勢(shì)，APC分別 為0.77%（95%CI：0.32%～1.21%）、0.55%（95%CI：0.01%～1.09%）和0.89%（95%CI：0.18%～1.61%），結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。經(jīng)世標(biāo)率計(jì)算，APC結(jié)果（圖3B）顯示，合計(jì)白血病死亡率有上升趨勢(shì)APC＝0.72% （95%CI：0.26%～1.18%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而男性死亡率和女性死亡率的APC＝0.53%（95%CI：－0.03%～1.09%）和APC＝0.74%（95%CI：0.00%～1.48%），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。

表3 啟東市1972—2016年白血病死亡率年齡—時(shí)期—隊(duì)列模型Wald檢驗(yàn)Table 3 Wald test of age-period-cohort model for leukemia mortality in Qidong City,1972-2016

Fig.1 Age-period-cohort effects of the mortality of leukemia in Qidong City,1972-2016.A:Longitudinal age curve showed the age-specific rates in reference cohort adjusted for period effects;B:Local drifts with net drift performed the annual percentage change of the expected age-specific rates over time;C:Period relative risk analysis expected the relative rate of cancer in any given calendar period versus the referent period,adjusted for age and non-linear cohort effects;D:Cohort relative risk analysis showed the relative rate of cancer in any given birth cohort versus the referent cohort,adjusted for age and non-linear period effects.RR:Rate ratio.圖1 1972—2016年啟東市白血病死亡的年齡-時(shí)期-隊(duì)列模型分析

Fig.2 Mortality trend of leukemia in different age groups in Qidong,1972-2016.*:Indicates that the annual percentage change (APC) was significantly different from zero at the α=0.05 level.圖2 1972—2016年啟東市白血病不同年齡組死亡率趨勢(shì)

Fig.3 Secular trends of mortality of leukemia in Qidong City,1972-2016.A:Age-standardized rate (ASR)-China trend curve showed that mortality of leukemia performed rising trend in male,female and total.*:P＜0.05;B:ASR-World trend curve showed that mortality of leukemia performed rising trend in total of male and female,but no significant rising in male or female.APC:Annual percentage change.圖3 1972—2016年啟東市白血病死亡時(shí)間中標(biāo)率（A）和世標(biāo)率（B）的變化趨勢(shì)

3 討論

近年來(lái)社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展隨之帶來(lái)的環(huán)境急劇惡化，對(duì)人身體健康造成極大負(fù)面影響，以致人群惡性腫瘤的死亡率不斷攀升，白血病的死亡情況越發(fā)引起人們擔(dān)憂。據(jù)GLOBOCAN2018[1]估計(jì)，全球白血病世標(biāo)率為3.5/10萬(wàn)，而在我國(guó)2015年白血病的粗死亡率為3.96/10萬(wàn)，中標(biāo)率為3.02/10萬(wàn)。與國(guó)內(nèi)外同時(shí)期（2015年）白血病死亡率相比，啟東市白血病死亡率（中標(biāo)率為3.69/10萬(wàn)）高于全國(guó)死亡水平（中標(biāo)率為3.02/10萬(wàn)），也高于浙江省杭州市[8]（中標(biāo)率為2.97/10萬(wàn)）、天津市[9]（中標(biāo)率為3.01/10萬(wàn)）和江西省[10]（中標(biāo)率為3.04/10萬(wàn)）等地區(qū)，同時(shí)高于世界水平；這可能與不同地理之間人們生活習(xí)慣差異有關(guān)[11]，但不可忽視的是，在啟東市開(kāi)展有效的白血病防治工作已迫在眉睫。

本研究中，啟東市居民男性白血病死亡率顯著高于女性，男女性別比為1.25，這與全國(guó)2003—2007年[12]白血病死亡分布水平相一致，也與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)既往報(bào)道的結(jié)果也一致，男性白血病死亡率高于女性可能是與男性更容易暴露于吸煙、不良生活行為方式、環(huán)境有害因素等白血病危險(xiǎn)因素有關(guān)[13-14]，提示白血病防控工作應(yīng)更加關(guān)注男性身心健康、提倡良好的生活習(xí)慣、改善男性工作環(huán)境、開(kāi)展定期的健康體檢等方面內(nèi)容，從而降低男性白血病的死亡率。

從年齡-時(shí)期-隊(duì)列模型分析來(lái)看，隨著年齡的增長(zhǎng)以及時(shí)期的推移，白血病死亡率整體呈上升的趨勢(shì)，死亡風(fēng)險(xiǎn)在增加，提示隨著年齡的增加，人體身體素質(zhì)變差、機(jī)體功能老化導(dǎo)致其更容易罹患各種疾病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[15]，在考慮年齡時(shí)期隊(duì)列效應(yīng)情況下net drift為1.05%，表明啟東市1972—2016年白血病死亡率是呈上升趨勢(shì)的。將1972—2016年啟東市人群分為0～歲組、15～歲組和65～歲組后，0～歲組白血病死亡率呈逐年下降的趨勢(shì)，這與啟東市的經(jīng)濟(jì)水平快速發(fā)展帶來(lái)的醫(yī)療技術(shù)水平也不斷提高的整體態(tài)勢(shì)相一致，同時(shí)也體現(xiàn)出當(dāng)今社會(huì)更加注重青少年兒童的身心健康，國(guó)家、社會(huì)團(tuán)體對(duì)此投入的資源也較大。而15～歲組和65～歲組白血病死亡率呈上升趨勢(shì)，表明年齡可能是影響白血病死亡的一個(gè)重要因素，這也與此前徐紅等[16]報(bào)道的2005—2014年南通市白血病3個(gè)年齡組死亡趨勢(shì)相一致。因此，老年人群是啟東市白血病防治工作的重點(diǎn)對(duì)象。

與江西省[10]和福建省廈門市[17]白血病死亡趨勢(shì)平穩(wěn)不同的是，啟東市45年間白血病中標(biāo)率趨勢(shì)無(wú)論男女還是男女合計(jì)，均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)（P＜0.05），而經(jīng)世界人口構(gòu)成標(biāo)化后，男女合計(jì)白血病死亡率呈上升趨勢(shì)（P＜0.05），但男性和女性死亡率上升趨勢(shì)不顯著（P值均＞0.05）。啟東白血病死亡率上升的趨勢(shì)值得引起人們的注意。

綜上所述，針對(duì)啟東市白血病高死亡率現(xiàn)狀，應(yīng)重點(diǎn)加大對(duì)男性和老年人群的監(jiān)測(cè)，通過(guò)定期對(duì)其健康教育宣傳以提高他們對(duì)白血病相關(guān)知識(shí)水平，改善工作環(huán)境以減少或避免接觸苯等有毒有害物質(zhì)，加大衛(wèi)生資源投入、規(guī)范白血病的診療技術(shù)水平，從而提高白血病患者預(yù)后以降低白血病死亡率。