王景林，劉雪影，李 珀，項(xiàng)一寧，李大歡，許良璧

結(jié)直腸癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。探尋結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，是完善結(jié)直腸癌“精準(zhǔn)治療”的重要一環(huán)。既往文獻(xiàn)報(bào)道[1]，可預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌預(yù)后及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物有40多種，目前美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版 分 期 系統(tǒng)推薦推薦腫瘤退縮評(píng)分、環(huán)周切緣等病理學(xué)標(biāo)志以及K-RAS基因突變、N-RAS基因突變、v-raf鼠類(lèi)肉瘤濾過(guò)性病毒致癌基因同源體B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）基因突變等分子生物學(xué)標(biāo)志作為結(jié)直腸癌預(yù)后及療效預(yù)測(cè)的指標(biāo)，但尚缺乏結(jié)直腸癌間質(zhì)病理特征與結(jié)直腸癌預(yù)后及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的系統(tǒng)分析。本研究擬通過(guò)對(duì)不同分期結(jié)直腸腫瘤患者的間質(zhì)病理特征[腫瘤-間質(zhì)比（tumorstroma ratio，TSR）、腫瘤出芽（tumor budding，TB）、腫瘤浸潤(rùn)前端癌相關(guān)性成纖維細(xì)（cancer associated fibroblasts，CAFs）細(xì)胞形態(tài)以及腫瘤腺體富集區(qū)域癌性間質(zhì)反應(yīng)（desmoplastic reaction，DR）程度]與患者預(yù)后及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性進(jìn)行分析，評(píng)估間質(zhì)病理特征與結(jié)直腸癌預(yù)后及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，從空間分布、時(shí)間分布、不同組成部分就癌性間質(zhì)的特征進(jìn)行探索性研究，進(jìn)一步了解癌性間質(zhì)在結(jié)直腸癌進(jìn)程中發(fā)揮的作用，及其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后的相關(guān)性，以期為結(jié)直腸癌患者的分層管理，提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究。共收集148例2014—2017年由貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的，經(jīng)內(nèi)鏡和（或）外科手術(shù)取得組織標(biāo)本后病理確診為結(jié)直腸癌患者的資料。其中男性73例，女性75例；中位年齡64歲（范圍：26～87歲）。患者的基本臨床資料見(jiàn)表1。

所有患者的間質(zhì)病理特征來(lái)源于患者既往手術(shù)后醫(yī)院保存的用10%甲醛溶液處理后的石蠟包埋組織，選用有代表性的組織塊重新進(jìn)行連續(xù)切片后行HE染色。該回顧性研究設(shè)計(jì)及實(shí)驗(yàn)方案符合赫爾辛基宣言要求，并得貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2019003K）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

樣本量計(jì)算：假設(shè)在α＝0.05（雙側(cè)）的顯著水平下有90%的把握度檢測(cè)到組間差異，PASS樣本分析軟件計(jì)算顯示，本研究最少需要44例患者（若為2組則分別為22例）即可滿足研究需求。收集高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）和（或）或結(jié)直腸腺癌者的疾病信息，如性別、年齡、吸煙狀況、飲酒狀況、腫瘤部位、是否合并淋巴管浸潤(rùn)、是否合并神經(jīng)/血管侵犯、TNM分期浸（根據(jù)AJCC制訂的第8版結(jié)直腸腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲，性別不限；（2）于本院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)或外科手術(shù)（根治手術(shù)、姑息手術(shù)）治療者；（3）術(shù)前未行放療或化療、生物及腫瘤免疫治療者；（4）術(shù)后有完整的臨床病理資料，且明確診斷為HGIN和（或）或結(jié)直腸腺癌者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為炎性反應(yīng)性腸病惡變、Peutz-Jeghers綜合征、家族性腺瘤性息肉病及Lynch綜合征的患者；（2）合并嚴(yán)重的心、肺基礎(chǔ)疾病者；（3）合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者；（4）妊娠狀態(tài)者；（5）因術(shù)后并發(fā)癥死亡者；（6）術(shù)后病理活檢診斷為非腺癌的其他腫瘤者。

1.3 隨訪資料

本研究采用電話隨訪的聯(lián)系方式，隨訪截止日期為2019年11月10日。隨訪內(nèi)容包括了解患者術(shù)后的隨診及死亡情況，并進(jìn)行可能的隨訪/復(fù)查的宣教。隨訪的終點(diǎn)為隨訪完成的日期或患者的死亡日期，生存時(shí)間定義為總生存（overall survival，OS）期，以月為單位。至隨訪結(jié)束時(shí)失訪10例（隨訪率為93.24%）。

1.4 HE染色及結(jié)直腸癌間質(zhì)病理特征相關(guān)標(biāo)志物的結(jié)果判定

調(diào)閱患者既往病理診斷資料，閱片后選取含腫瘤浸潤(rùn)最深部位的組織塊，重新切片后行HE染色。HE染色切片由2位高級(jí)職稱(chēng)病理診斷醫(yī)師分別獨(dú)立閱片復(fù)診。如2位診斷醫(yī)師就同一張切片存在不同意見(jiàn)，需經(jīng)討論后統(tǒng)一。

TSR的判定標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：在光學(xué)顯微鏡下（放大倍數(shù)為100倍）選擇腫瘤組織內(nèi)間質(zhì)浸潤(rùn)最明顯的區(qū)域，評(píng)估每個(gè)視野內(nèi)腫瘤細(xì)胞所占面積（剩余部分即為間質(zhì)所占的面積），并計(jì)算腫瘤組織內(nèi)部TSR（TSR＝腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞所占視野面積百分比/間質(zhì)細(xì)胞所占視野面積百分比），以間質(zhì)所占百分比最高的TSR作為最終取值；為排除癌旁組織的干擾，所選區(qū)域的間質(zhì)四周必須有腫瘤組織包繞。將TSR≥1（即腫瘤實(shí)質(zhì)占百分比≥50%）定義為間質(zhì)稀少組，將TSR＜1（即腫瘤實(shí)質(zhì)占百分比＜50%）的病例定義為間質(zhì)豐富組（圖1A）。

TB指在光學(xué)顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)前端沿間質(zhì)內(nèi)散在的像芽孢一樣的未分化形態(tài)的單個(gè)腫瘤細(xì)胞或小灶狀腫瘤細(xì)胞群[2]。出芽1級(jí)0～4個(gè)細(xì)胞為出芽1級(jí)，5～9個(gè)細(xì)胞為出芽2級(jí)，10個(gè)以上細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)為出芽3級(jí)（圖1B）。

腫瘤浸潤(rùn)最前端CAFs形態(tài)的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：首先在低倍光學(xué)顯微鏡下（放大倍數(shù)為50倍）找到腫瘤浸潤(rùn)最前端（腫瘤浸潤(rùn)最深）區(qū)域后，切換至高倍鏡下（放大倍數(shù)為200倍及400倍）觀察腫瘤細(xì)胞和腫瘤腺體間間質(zhì)的形態(tài)。成熟的癌性間質(zhì)由細(xì)長(zhǎng)的膠原纖維和紡錘形成纖維細(xì)胞組成，而未成熟的癌性間質(zhì)由黏液樣成分、瘢痕樣膠原束、大而豐滿的CAFs細(xì)胞組成。成熟的癌間質(zhì)成分/未成熟的癌間質(zhì)成分≥50%定義為成熟；＜50%者定義為不成熟（圖1C）。

腫瘤腺體富集區(qū)域癌性DR程度是否成熟的判定[4]：腫瘤腺體最富集區(qū)域參考TSR判定標(biāo)準(zhǔn)，即首先在低倍光學(xué)顯微鏡下（放大倍數(shù)為100倍）下找到腫瘤腺體最密集區(qū)域，隨后切換至200倍及400倍下觀察腫瘤細(xì)胞和腺體間質(zhì)的形態(tài)。癌性間質(zhì)反應(yīng)的成熟度則根據(jù)腫瘤-間質(zhì)中CAFs細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)（extra cellular matrix，ECM）的比例，將腫瘤間質(zhì)中致密粉染的膠原基質(zhì)構(gòu)成纖維母細(xì)胞（梭形細(xì)胞纖細(xì)、波浪樣結(jié)構(gòu)、核仁不明顯）占細(xì)胞總數(shù)比例＜10%定義為成熟型，腫瘤間質(zhì)中活化的纖維母細(xì)胞（胖梭形形態(tài)伴顯著細(xì)胞核和大核仁）＞50%定義為不成熟型（圖1D）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R3.6.2（https://www.r-project.org）、R-studio（https://rstudio.com）與SPSS 25.0統(tǒng) 計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間生存率差異的比較采用log-rank法；用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并計(jì)算平均OS期和中位OS期，Wilcoxon秩和檢驗(yàn)法評(píng)價(jià)2組非參數(shù)資料間的差別，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型評(píng)估患者間質(zhì)病理特征（腫瘤分化程度、TSR、TB、腫瘤浸潤(rùn)前端CAFs細(xì)胞形態(tài)、腫瘤腺體富集區(qū)域DR程度）與生存時(shí)間的相關(guān)性，Logistics回歸分析評(píng)價(jià)患者病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 生存時(shí)間

本回顧性研究中共納入148例結(jié)直腸癌患者，平均OS期為（43.66±20.13）個(gè)月（范圍：1～67個(gè)月），中位OS期為48.50個(gè)月。

2.2 患者臨床與病理資料及其與生存相關(guān)性

148例患者中，TSR≥1者114例（77.03%）；TB為1級(jí) 者58例（39.19%），2級(jí) 者53例（35.81%），3級(jí)者37例（25.00%）；腫瘤浸潤(rùn)前端CAFs細(xì)胞形態(tài)成熟者42例（28.38%）；腫瘤腺體富集區(qū)域DR反應(yīng)程度成熟者85例（57.43%）。148例患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者86例（58.11%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1者26例（17.57%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2者36例（31.32%）（表1）。

Kaplan-Meier法生存曲線分析結(jié)果（圖2）顯示，神經(jīng)或血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、腫瘤分化程度、TSR和TB均與OS期有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.001）。

2.3 直腸癌患者預(yù)后的COX多因素回歸分析

Fig.1 The tumor-stroma ratio (TSR) (A,×100),tumor budding (TB) (B,×200),morphology of cancer associated fibroblasts (CAFs) at the frontline of vertical invasion (C,×200) and desmoplastic reaction (DR) at the centre of tumor glands (D,×200) in colorectal cancer tissues were observed by HE stainging.圖1 HE染色后觀察結(jié)直腸癌組織中TRS（A）、TB（B）、腫瘤浸潤(rùn)最前端CAFs形態(tài)（C）以及腫瘤腺體富集區(qū)域癌性DR程度（D）

表1 患者的臨床及病理特征Table 1 The clinical and pathological features of patient with colorectal cancer

Fig.2 The overall survival (OS) curves of 148 patients with colorectal cancer on neural or blood vessel invasion (A),lymphatic metastasis (B),TNM staging (C),differentiation (D),tumor-stroma ratio (TSR) (E)and tumor budding (TB) (F) were analyzed by Kaplan-Meire.圖2 Kaplan-Meier法分析神經(jīng)或血管侵犯侵犯（A）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（B）、TNM分期（C）、分化程度（D）、TSR（E）和TB（F）與患者OS期的相關(guān)性

COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果（表2）顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TSR與TB是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.001，P＜0.05和P＜0.05）。

2.4 結(jié)直腸癌間質(zhì)病理特征情況

浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度、TB和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在不同TSR患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.001）。TSR＜1（34例）的結(jié)直腸癌患者中，垂直浸潤(rùn)深度均＞pT2，腫瘤分化程度為中分化者20例（58.82%）及低分化者14例（41.18%），且均合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（34例，100.00%）（表3）。

86例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者的TSR均≥1（100.00%），TSR、TB和腫瘤浸潤(rùn)前端CAFs細(xì)胞形態(tài)在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中的表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）；62例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者中，TSR＜1者34例（54.84%），為未成熟的腫瘤浸潤(rùn)前端CAFs細(xì)胞形態(tài)者51例（82.26%）（表4）。

表2 COX多因素回歸分析病理特征與結(jié)直腸腫瘤患者預(yù)后的相關(guān)性Table 2 COX proportional hazards mode analysis of the relationship between the pathological feature and the prognosis of patient with colorectal cancer

表3 TSR的不同組別之間間質(zhì)病理特征的差異Table 3 Discrepancy of the stroma pathological feature expression between the different group of TSR

表4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不同組別之間間質(zhì)病理特征的差異Table 4 Discrepancy of the stroma pathological feature expression between the different group of lymphatic metastasis

2.5 結(jié)直腸癌患者間質(zhì)病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

對(duì)患者的一般情況及間質(zhì)病理特征進(jìn)行Logistics單因素分析，結(jié)果（表5）顯示神經(jīng)或脈管侵犯、腫瘤分化程度、TSR、TB、腫瘤浸潤(rùn)前端CAFs細(xì)胞形態(tài)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。將上述指標(biāo)納入多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤分化程度與TSR是影響結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素。

表5 Logistics回歸分析評(píng)估患者臨床及病理資料對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響Table 5 Logistics regression analysis of the relationship between the clinical and pathological feature and lymphatic metastasis

3 討論

據(jù)Globol Cancer Statistics 2018[5]的統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌以10.2%的新發(fā)病率位于所有腫瘤中的第3位，而死亡率則是9.2%，位居肺癌之后的第2位。關(guān)于結(jié)直腸腫瘤預(yù)后及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素的研究，對(duì)結(jié)直腸腫瘤的診斷和精準(zhǔn)治療有著重要的意義。既往關(guān)于結(jié)直腸癌的研究主要集中于腫瘤的實(shí)質(zhì)細(xì)胞。腫瘤的間質(zhì)通常指代腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME），它由CAFs與ECM構(gòu)成。隨著對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的不斷加深，腫瘤間質(zhì)對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移以及細(xì)胞免疫等多個(gè)層面的影響被不斷地揭示[6]。當(dāng)腫瘤處于早期局限于黏膜內(nèi)時(shí)，腫瘤細(xì)胞的持續(xù)出現(xiàn)和積累仍可導(dǎo)致局部組織呈現(xiàn)出反復(fù)的“損傷-愈合”過(guò)程[7]；腫瘤細(xì)胞釋放的生長(zhǎng)因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet derived growth factor，PDGF）及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2（fibroblast growth factor 2，F(xiàn)GF2）等，一方面可使原有靜止的成纖維細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞激活并重構(gòu)，另一方面則促進(jìn)ECM的增生。此時(shí)CAFs仍未完全激活，ECM未大量增生，在TME上則表現(xiàn)為間質(zhì)比例顯著少于腫瘤實(shí)質(zhì)。有研究發(fā)現(xiàn)，在癌癥的早期發(fā)展過(guò)程中間質(zhì)可能起到阻礙原位癌的侵襲及轉(zhuǎn)移的[8-10]。隨著腫瘤的進(jìn)一步發(fā)展，EMT持續(xù)發(fā)生，不斷地導(dǎo)致腫瘤周?chē)徐o止成纖維細(xì)胞逐漸向CAFs轉(zhuǎn)化，并導(dǎo)致ECM的持續(xù)增長(zhǎng)，間質(zhì)比例逐漸升高。腫瘤間質(zhì)對(duì)于腫瘤的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的影響貫穿腫瘤的整個(gè)演進(jìn)過(guò)程。

在本研究中，采用TSR來(lái)“定量”觀察間質(zhì)。所有HGIN及高分化腺癌者的TSR均≥1，34例TSR＜1者均為浸潤(rùn)深度＞pT2，分化程度為中分化-低分化且合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；這表明間質(zhì)成分的增加對(duì)腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移能力起著顯著促進(jìn)的作用。本研究中發(fā)現(xiàn)，TSR≥1者的生存時(shí)間明顯高于TSR＜1者（P＜0.001），且TSR＜1是預(yù)后不良及合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素。由此推斷，該指標(biāo)在預(yù)測(cè)患者結(jié)直腸癌預(yù)后及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移起到重要的作用。

TB通常被認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞活動(dòng)及開(kāi)始發(fā)生轉(zhuǎn)移的一個(gè)標(biāo)志[11]。近年來(lái)的研究表明，出芽過(guò)程也是一個(gè)腫瘤細(xì)胞侵襲性與間質(zhì)EMT過(guò)程共同作用導(dǎo)致的綜合結(jié)果。出芽位于腫瘤的侵襲前沿，此處也是癌細(xì)胞與CAFs發(fā)生交互作用的場(chǎng)所；WANG等[12]的研究表明，間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的生長(zhǎng)信號(hào)導(dǎo)致了局部的TB表型。由此認(rèn)為，TB可作為一個(gè)輔助反映腫瘤浸潤(rùn)前端的間質(zhì)特性的指標(biāo)，且與癌細(xì)胞的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移相關(guān)。MEYER等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌出芽細(xì)胞中，部分細(xì)胞出現(xiàn)CK＋/VIM＋雙陽(yáng)性。預(yù)示出芽的細(xì)胞有部分是同時(shí)顯示上皮及間質(zhì)特征，部分或全部顯示上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化特征。

2019版日本結(jié)直腸癌治療指南中將TB級(jí)數(shù)≥2作為預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的重要因子出現(xiàn)，建議當(dāng)TB等級(jí)≥2級(jí)時(shí)追加外科手術(shù)治療。在本次研究中，114例TSR＞1的病例中，低級(jí)別出芽（1級(jí)）更多見(jiàn)為53例（91.38%）。TB級(jí)數(shù)≥2為影響患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05），但將該因素納入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistics回歸分析后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；考慮可能與本研究中選取的進(jìn)展期結(jié)直腸癌樣本數(shù)量多于早期結(jié)直腸癌樣本數(shù)量有關(guān)。

既往關(guān)于結(jié)直腸癌浸潤(rùn)前端CAFs形態(tài)觀察與腫瘤腺體富集區(qū)域DR成熟度的研究較少。本研究擬通過(guò)對(duì)腫瘤浸潤(rùn)前端中央處的CAFs和ECM形態(tài)描述，進(jìn)一步對(duì)TME在結(jié)直腸癌不同時(shí)期的成分及作用進(jìn)行描述。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的研究，腫瘤浸潤(rùn)前端CAFs為成熟型的患者通常預(yù)后較好[14-15]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在16例早期結(jié)直腸癌（pT1N0M0）浸潤(rùn)前端CAFs中，有15例為非成熟型。猜測(cè)這可能是因?yàn)槟[瘤早期階段，癌性DR不明顯，CAFs活化不完全，EMC產(chǎn)生較少有關(guān)；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的患者中，浸潤(rùn)前端CAFs成熟型顯著增多，而且CAFs形態(tài)與TSR無(wú)明顯相關(guān)性；CAFs形態(tài)與其功能有關(guān)，浸潤(rùn)前端非成熟型CAFs細(xì)胞與結(jié)直腸癌的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式及更高的T分期有關(guān)，另外可能與腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移有關(guān)。然而，不同的腫瘤浸潤(rùn)前端CAFs形態(tài)與腫瘤腺體富集區(qū)域癌性DR成熟度的患者在生存分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外腫瘤浸潤(rùn)前端CAFs形態(tài)、腫瘤腺體富集區(qū)域癌性DR成熟度在生存分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型及Logistics回歸分析也指出該指標(biāo)與預(yù)后及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)聯(lián)性不佳。分析認(rèn)為可能與以下因素相關(guān)：（1）HE染色對(duì)于癌性DR區(qū)域于中的CAFs和ECM的區(qū)分能力有限；（2）腫瘤腺體中央的DR及此處的CAFs在腫瘤的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的過(guò)程中與腫瘤浸潤(rùn)前端的DR及CAFs可能作用不同；（3）CAFs也可能影響原發(fā)性腫瘤的ECM“順應(yīng)性”，導(dǎo)致ECM中的細(xì)胞及膠原形態(tài)發(fā)生改變，使位于腫瘤浸潤(rùn)前端與腫瘤腺體富集區(qū)域的ECM和CAFs功能不同[17]。后續(xù)擬通過(guò)免疫組織化學(xué)法的“雞尾酒染色”，如α-SMA/膠原蛋白染色嵌套FAP/Vimentin染色，來(lái)達(dá)到對(duì)于該部位癌性間質(zhì)反應(yīng)的區(qū)分，從而更好的評(píng)價(jià)TME中不同成分的間質(zhì)（CAFs和DR）在不同時(shí)期、不同部位的生物學(xué)功能。

綜上所述，本次研究聚焦于結(jié)直腸腫瘤的癌性間質(zhì)特征，從“定量-TSR”到“定性-癌浸潤(rùn)前端的CAFs形態(tài)和出芽”，從腫瘤中央到浸潤(rùn)前區(qū)，從結(jié)直腸腫瘤發(fā)生的不同階段對(duì)其間質(zhì)病理特征進(jìn)行了闡述，并將間質(zhì)病理特征同預(yù)后及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聯(lián)系起來(lái)，為預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌預(yù)后及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了新的理論依據(jù)。作為一個(gè)單中心的回顧性研究，本研究尚存在著一些缺陷：實(shí)驗(yàn)方法僅選取HE染色指標(biāo)，較為單一；此次研究中浸潤(rùn)深度為pT1a的患者僅3例，pT1b僅13例，在病例的分組上也存在著選擇偏倚。在后續(xù)的研究中，可考慮聯(lián)合多中心、大樣本量及增加間質(zhì)病理觀察的指標(biāo)，進(jìn)一步驗(yàn)證間質(zhì)病理特征在不同分期結(jié)直腸癌中的表達(dá)及作用。