黃健 馬玲

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

引言

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)者向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的橋梁，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、增強(qiáng)理論結(jié)合臨床實(shí)踐的能力、提高臨床操作質(zhì)量是教學(xué)的關(guān)鍵，因此加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)與臨床實(shí)踐操作技能的有機(jī)融合，提高醫(yī)學(xué)生的崗位勝任能力迫在眉睫[1]。2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》明確提出 “規(guī)范和強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)” ， “以崗位勝任能力為核心” 等深化院校醫(yī)學(xué)教育改革[2]。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生崗位勝任能力的培養(yǎng)，十分重要的環(huán)節(jié)就是要解決目前醫(yī)學(xué)教育中理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)相脫節(jié)的問題[3]。部分高職院校構(gòu)建了以崗位勝任力為導(dǎo)向的四對(duì)接四基地四階段臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)模式，提高畢業(yè)生臨床綜合能力[4]。提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量是目前醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)過程中亟待解決的問題，蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院從2016年開始不斷探索新的實(shí)踐技能教學(xué)方法并取得了較好效果。

1 傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)與視頻教學(xué)有機(jī)結(jié)合

1.1 臨床技能操作視頻制作

臨床醫(yī)學(xué)授課教師按照授課計(jì)劃實(shí)踐技能部分進(jìn)行視頻拍攝，拍攝完成后經(jīng)過仔細(xì)審核供學(xué)生使用。

1.2 教學(xué)方式

教學(xué)主要分為傳統(tǒng)教學(xué)、視頻教學(xué)與自學(xué)視頻的教學(xué)方式。傳統(tǒng)教學(xué)采用教師集中課堂教學(xué)模式（教學(xué)模型或SP）示教-醫(yī)學(xué)生分組練習(xí)-醫(yī)學(xué)生回示教-師生互評(píng)；視頻教學(xué)采用教師課上播放標(biāo)準(zhǔn)的臨床技能操作視頻-醫(yī)學(xué)生模仿操作視頻自行練習(xí)（可以反復(fù)播放視頻）-教師針對(duì)醫(yī)學(xué)生提出的問題給予指導(dǎo)-醫(yī)學(xué)生回示教-師生互評(píng)；自學(xué)視頻主要是醫(yī)學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間觀看視頻（無教師指導(dǎo)）-醫(yī)學(xué)生回示教-師生互評(píng)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

分別從醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐技能熟練程度、操作規(guī)范、無菌原則、人文關(guān)懷等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，視頻教學(xué)組的學(xué)習(xí)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，有教師指導(dǎo)的視頻教學(xué)組優(yōu)于無教師指導(dǎo)的自學(xué)視頻教學(xué)組。

2 參與式教學(xué)法結(jié)合案例教學(xué)法在臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

參與式教學(xué)法是一種合作式或協(xié)作式的教學(xué)法。案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法。

2.1 課前準(zhǔn)備

根據(jù)授課計(jì)劃安排，教學(xué)前1周，將實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容以案例的形式布置給醫(yī)學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，對(duì)照教材講述操作步驟和方法嘗試操作，教材上沒有具體操作步驟的要求醫(yī)學(xué)生自行在課外時(shí)間利用各種資源（圖書館、網(wǎng)絡(luò)等）查找相關(guān)操作方法。作業(yè)的答題形式不只局限于文字形式描述，也可以用身體局部畫圖、模擬全身畫圖、自拍自己等操作方法。

2.2 教學(xué)過程

參與式教學(xué)實(shí)施過程即醫(yī)學(xué)生預(yù)習(xí)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容并示教-教師講解示教-課后醫(yī)學(xué)生自己練習(xí)-上課分組練習(xí)-課后輔導(dǎo)。教學(xué)實(shí)施過程選取了 “外科學(xué)” 中 “更換敷料實(shí)踐教學(xué)” 的2學(xué)時(shí)進(jìn)行參與式實(shí)踐教學(xué)。

整個(gè)實(shí)踐教學(xué)過程分為5個(gè)階段：第1階段，每組推選1名醫(yī)學(xué)生將預(yù)習(xí)的操作方法進(jìn)行示教，把有異議的問題提出來，如消毒方法的選擇，感染傷口與非感染傷口的評(píng)估方法。第2階段，帶教老師把規(guī)范的操作步驟方法進(jìn)行示教。第3階段，醫(yī)學(xué)生進(jìn)行課后練習(xí)，把有疑問的操作步驟歸納整理。第4階段，按授課計(jì)劃進(jìn)行課上分組練習(xí)，每組先請(qǐng)1名學(xué)生（采取自愿的方式）回示教，其余醫(yī)學(xué)生仔細(xì)觀看其操作過程。操作結(jié)束后，帶教老師對(duì)不正確的操作手法和步驟進(jìn)行規(guī)范，強(qiáng)調(diào)操作過程中的注意事項(xiàng)。第5階段，醫(yī)學(xué)生課后練習(xí)，教師個(gè)別輔導(dǎo)。

2.3 總結(jié)評(píng)價(jià)

以醫(yī)學(xué)生為主體的參與式實(shí)踐教學(xué)模式從預(yù)習(xí)、示教和提問等多個(gè)環(huán)節(jié)入手，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，同時(shí)充分發(fā)揮了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的良性互動(dòng)。最后由教師點(diǎn)評(píng)，補(bǔ)充新知識(shí)、新進(jìn)展，進(jìn)行歸納性總結(jié)。

3 情景模擬教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

由于患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，加之醫(yī)學(xué)倫理的要求，必須在患者知情同意的基礎(chǔ)上醫(yī)學(xué)生才能直接在患者身上進(jìn)行臨床技能操作，部分帶教老師盡量避免讓醫(yī)學(xué)生在患者身上進(jìn)行操作。因此情景模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)運(yùn)而生，并成為實(shí)踐教學(xué)改革的焦點(diǎn)。情景模擬教學(xué)具體是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)高仿真模擬患者和臨床場(chǎng)景來進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，是標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP病人）、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機(jī)結(jié)合。其特點(diǎn)表現(xiàn)為：安全性與隱私保護(hù)；訓(xùn)練真實(shí)性、反復(fù)性、漸進(jìn)性與機(jī)會(huì)均等性；教學(xué)質(zhì)量客觀評(píng)估性；教學(xué)方式多樣性等[1]。

3.1 課前準(zhǔn)備階段

教師準(zhǔn)備：課前1周按照授課計(jì)劃所設(shè)定的學(xué)習(xí)目標(biāo)布置預(yù)習(xí)內(nèi)容，設(shè)計(jì)情景模擬病例。

學(xué)生準(zhǔn)備：醫(yī)學(xué)生（教學(xué)實(shí)踐對(duì)象）組建微信群，便于教師發(fā)布教學(xué)任務(wù)。在教師指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生組成多個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組5-6人，學(xué)習(xí)小組自行確認(rèn)組長。按照學(xué)習(xí)目標(biāo)任務(wù)收集或者下載視頻學(xué)習(xí)資料、多媒體課件等。

3.2 實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備階段

在學(xué)院仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心利用SimMan 3G高仿真模擬人開展情景模擬教學(xué)。一是根據(jù)授課計(jì)劃設(shè)計(jì)的病例進(jìn)行編輯，輸入高仿真模擬人系統(tǒng)并進(jìn)行試運(yùn)轉(zhuǎn)。情景模擬從患者入院評(píng)估開始，設(shè)計(jì)多個(gè)情景框架（采集病史、體格檢查、診斷治療、應(yīng)急演練以及健康教育等），供醫(yī)學(xué)生自行學(xué)習(xí)。情景模擬人員一般包括醫(yī)生、護(hù)士、患者、患者親屬等，由醫(yī)學(xué)生扮演相應(yīng)角色，并進(jìn)行小組演練。保證學(xué)習(xí)任務(wù)的完成。二是準(zhǔn)備病例所需要的仿真場(chǎng)景和用物，如：體檢用物、藥物、手術(shù)器械等。

3.3 課堂實(shí)施階段

情景模擬教學(xué)包括案例展示-課前教學(xué)評(píng)估-小組模擬訓(xùn)練-教學(xué)反思討論等階段。教師首先用5-10分鐘介紹病例，讓每個(gè)小組提問并答疑，讓醫(yī)學(xué)生更加深入理解相關(guān)疾病知識(shí)；然后以小組為單位分別進(jìn)行情景模擬的演示，通過情景模擬，學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)、相互評(píng)價(jià)，教師適時(shí)評(píng)價(jià)。教師肯定醫(yī)學(xué)生在診療過程中的優(yōu)點(diǎn)，糾正不足之處，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生加快知識(shí)的消化吸收及鞏固。在這個(gè)過程中，教師盡可能延伸與疾病相關(guān)的解剖生理學(xué)、藥理學(xué)等知識(shí)，同時(shí)注重發(fā)揮臨床實(shí)踐教學(xué)的課程思政功能，加強(qiáng)醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷的應(yīng)用。

3.4 教學(xué)小結(jié)

醫(yī)學(xué)生在完成理論知識(shí)和技能學(xué)習(xí)后，通過虛擬模擬和實(shí)景仿真等實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，嘗試綜合運(yùn)用理論知識(shí)和實(shí)踐技能為患者解決實(shí)際問題，有利于學(xué)生更完整地理解理論知識(shí)和體驗(yàn)病人的感受，提高了醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作技能和綜合運(yùn)用能力，更激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

4 構(gòu)建和運(yùn)用進(jìn)階式技能訓(xùn)練模式

加強(qiáng)臨床實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)，構(gòu)建進(jìn)階式技能訓(xùn)練模式。第1階段，理論知識(shí)在線學(xué)習(xí)，掌握理論知識(shí)。第2階段，技能操作在線虛擬仿真訓(xùn)練和評(píng)測(cè)，掌握相關(guān)流程。第3階段，虛實(shí)結(jié)合的技能訓(xùn)練，在線下虛實(shí)結(jié)合技能訓(xùn)練系統(tǒng)上進(jìn)行操作訓(xùn)練，進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)和技能操作。第4階段，基于實(shí)物模擬人的同伴互助訓(xùn)練和評(píng)價(jià)。第5階段，客觀結(jié)構(gòu)化技能考試，按照國家臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐考核要求，熟悉流程、掌握技能。第6階段，臨床實(shí)習(xí)操作，在臨床實(shí)習(xí)中進(jìn)行床旁教學(xué)和實(shí)際操作。

5 結(jié)語

臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)正在向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、多樣化、智能化方向發(fā)展，制定臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)規(guī)范，改革實(shí)踐教學(xué)模式和教學(xué)方法，整合實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)一步探索建設(shè)臨床醫(yī)學(xué) “3+2” 助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的實(shí)踐教學(xué)體系，對(duì)于提高教師教學(xué)能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和實(shí)踐能力具有重要意義。