王異玲，田君健，周歡歡，魏照晴，吳 沙，李 元，周靜威

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100700）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其主要特點是慢性、進行性、侵襲性、對稱性，主要侵犯關(guān)節(jié)滑膜，同時可伴有不同程度的全身癥狀，屬于中醫(yī)“痹病”范疇。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國的發(fā)病率約0.3%，并呈逐年上升的趨勢[1]。若3年內(nèi)未經(jīng)正規(guī)治療，其致殘率可高達70%，關(guān)節(jié)滑膜被破壞后，將引起不可逆性骨損傷，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前西醫(yī)認為本病可能與病毒感染、環(huán)境因素、遺傳等因素相關(guān)，治療藥物以免疫抑制劑為主，但不良反應(yīng)較多[3]。中醫(yī)藥治療可緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善患者臨床癥狀，相對減少免疫抑制劑帶來的不良反應(yīng)。現(xiàn)以伏邪為理論指導(dǎo)用藥，其核心病機在于伏邪痹阻，治法為通痹透邪。本研究對60 例RA 患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予龍?zhí)贉委?，探討其對活動期患者緩解關(guān)節(jié)疼痛程度和體液免疫的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年6 月－2018 年9 月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院風(fēng)濕科門診及入院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者60 例為研究對象，隨機分為2 組，各30 例。觀察組，男4 例，女26 例，年齡24～75 歲，平均年齡（50.05±12.09）歲，病程0.5～14 年，平均病程（5.17±3.50）年。對照組，男3 例，女27 例，年齡23～73 歲，平均年齡（47.58±10.81）歲，病程0.3～12年，平均病程（5.62±3.23）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過東直門醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2010 ACR/EULAR 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》[4]，診斷為評分制，每項評分中只留取患者符合條件所在的最高分數(shù)，相加≥6 分即可診斷為RA。疾病活動期標(biāo)準(zhǔn)：DAS28評分＞2.6 分。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，晨僵，可伴關(guān)節(jié)畸形。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的主證；3）年齡18～75 歲；4）對本次研究知情并簽署知情同意書；5）能夠配合完成治療周期的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）服用激素及其他免疫抑制劑者；2）伴有其他臟器嚴重病變者；3）孕婦或哺乳期婦女，或有生育要求者；4）有嚴重過敏史或已知對本研究用藥過敏者；5）合并其它結(jié)締組織疾病者。

1.4 治療方法對照組予單純口服來氟米特片，按照指南標(biāo)準(zhǔn)，每次20 mg，每日1 次（江蘇長征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，批號：H20000550）。觀察組在來氟米特基礎(chǔ)上予以龍?zhí)贉委?。方藥組成：穿山龍 50 g，青風(fēng)藤 30 g，忍冬藤 30 g，絡(luò)石藤 30 g，青蒿 25 g，白芍 30 g，濕熱重者加蒼術(shù)15 g，生薏苡仁30 g，黃柏6 g；寒濕重者加附子10 g，干姜12 g；腎氣虛寒者加獨活15 g，杜仲12 g；肝腎陰虛者加生地黃20 g，麥冬15 g；瘀血重者加雞血藤20 g，川芎15 g。由本院顆粒劑藥房統(tǒng)一包裝，水沖服，每日1劑，早晚分服。

1.5 觀察指標(biāo)2 組連續(xù)治療6 個月后統(tǒng)計DAS28 評分、HAQ 評分和體液免疫相關(guān)指標(biāo)。疾病活動評價采用1990 年EULAR 制定的DAS28 疾病活動性評分，DAS28 評分主要是計28 個關(guān)節(jié)：雙手指關(guān)節(jié)（近端指間關(guān)節(jié)加掌指關(guān)節(jié)）、雙膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)以及雙腕關(guān)節(jié)。評價治療6 個月后關(guān)節(jié)疼痛緩解程度。HAQ 是患者對疼痛程度的自我評估，共有19 項日常生活操作，每項有4 個選項分為0～3 分：無困難、有困難、需要人幫助、不能完成。計算總分。血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG、IgE 和補體C3、C4 及免疫復(fù)合物C1q：于治療前后采集患者晨起空腹肘靜脈血，用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)IMMAGE 800 特種蛋白儀檢測，試劑為美國貝克曼庫爾特原裝。補體采用放射免疫法，全部指標(biāo)檢測由東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科專業(yè)人員完成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，DAS28 評分、HAQ 評分、血清免疫球蛋白、補體及免疫復(fù)合物等計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)采用成對樣本t檢驗；組間采用獨立樣本t檢驗。對于臨床計數(shù)資料進行χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后DAS28 與HAQ 評分比較見表1。

2.2 2 組治療前后血清免疫球蛋白水平比較見表2，表3。

2.3 2 組治療前后補體C3、C4 和免疫復(fù)合物C1q 水平比較見表4。

表1 2 組治療前后DAS28 與HAQ 評分比較（，n=30） 分

表1 2 組治療前后DAS28 與HAQ 評分比較（，n=30） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

表2 2 組治療前后IgG 和IgA 比較（，n=30） g/L

表2 2 組治療前后IgG 和IgA 比較（，n=30） g/L

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△△P＜0.01

表3 2 組治療前后IgM 和IgE 比較（，n=30） g/L

表3 2 組治療前后IgM 和IgE 比較（，n=30） g/L

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△△P＜0.01

表4 2 組治療前后補體C3、C4 和免疫復(fù)合物C1q 水平比較（，n=30）

表4 2 組治療前后補體C3、C4 和免疫復(fù)合物C1q 水平比較（，n=30）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△△P＜0.01

3 討論

RA 屬于中醫(yī)范疇中的“痹病”。本研究認為其發(fā)病的病機為伏邪痹阻，故治療的關(guān)鍵在于通痹透邪，以龍?zhí)贉鳛榛痉街委?。研究中選用來氟米特為對照組，主因來氟米特是一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑，其療效與甲氨蝶呤相當(dāng)或優(yōu)于甲氨蝶呤[6]，可以抑制絡(luò)氨酸激酶活性，切斷炎癥因子傳導(dǎo)，從而抑制炎癥反應(yīng)；干預(yù)嘧啶核苷酸的合成及代謝，抑制淋巴細胞增殖，從而減少免疫球蛋白的合成；還可以抑制NF-κB 活性，使NF-κB 無法在淋巴細胞中合成、增殖，從而降低炎癥反應(yīng)[7]。但西藥治療RA 的起效時間較長，在藥物起效的過渡期，常會予患者止痛藥以臨時緩解關(guān)節(jié)疼痛，不良反應(yīng)大，易傷及脾胃，從而降低患者依從性。本研究顯示，觀察組DAS28 評分和HAQ 評分比對照組低，提示龍?zhí)贉蛇M一步緩解RA 患者的關(guān)節(jié)疼痛，改善生活質(zhì)量，比單純服用西藥效果佳。

RA 屬于免疫性系統(tǒng)疾病，主要以對稱性關(guān)節(jié)疼痛為主，嚴重影響患者生活質(zhì)量，具有難治性、病程長、易反復(fù)等特點。RA 的發(fā)病機制尚不清楚，目前認為是各種感染因子、病毒或遺傳等因素，刺激細胞免疫和體液免疫，分泌相關(guān)炎癥因子和不同免疫球蛋白抗體，形成免疫復(fù)合物，使滑膜增生、局部炎癥及關(guān)節(jié)積液的產(chǎn)生[8]。研究[9]發(fā)現(xiàn)在免疫應(yīng)答過程中，體液免疫較細胞免疫往往表現(xiàn)亢進，使各種免疫球蛋白及免疫復(fù)合物應(yīng)激性升高。Manzo A 等[10]發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的滑膜中有大量B 淋巴細胞浸潤，外周的B 淋巴細胞可對Ig 類別轉(zhuǎn)換和重組[11-12]。B 淋巴細胞在初級免疫應(yīng)答時會產(chǎn)生少量的IgM 抗體，再次免疫應(yīng)答時由IgM 轉(zhuǎn)至成為IgG，IgA 或為IgE，不同類型免疫球蛋白發(fā)生轉(zhuǎn)換，并刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相同抗原應(yīng)答的記憶細胞。在體液免疫應(yīng)答激活后，IgM 是最早出現(xiàn)的抗體，其對早期類風(fēng)濕的診斷有一定的臨床價值[13]。另外IgM 還可以作為治療藥物是否對早期B 細胞有效的敏感指標(biāo)[14]。由于感染、炎癥因子等因素可促使血清中IgG 轉(zhuǎn)變?yōu)樽冃訧gG，而變性的IgG 可以刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生類風(fēng)濕因子抗體；關(guān)節(jié)炎主要為類風(fēng)濕因子與血清中免疫球蛋白IgG 相結(jié)合，沉積于關(guān)節(jié)滑膜中，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)。IgA 是參與黏膜局部免疫的主要抗體。血清中的IgE 含量較少，其主要受T 抑制細胞（Ts）的控制，但Ts 的功能受損時，其無法抑制B 淋巴細胞，可促使IgE、IgG 的升高，故IgE 在一定程度上反映Ts 細胞功能。本研究中，治療前后免疫球蛋白均有顯著下降，與對照組相比，觀察組IgG、IgA、IgM 下降較低（P＜0.05），提示龍?zhí)贉?lián)合西藥比單純使用西藥可能對體液免疫影響更大，但其具體作用機制尚需要進一步實驗研究；IgE 未見明顯差異，考慮與血清中IgE含量甚微，其主要受Ts細胞控制，與個體差異變化較大有關(guān)，需進一步擴大樣本量研究。

在正常情況下，補體可以促進細胞及組織的新陳代謝，及時清除免疫復(fù)合物[15]。但發(fā)生自身免疫疾病及炎癥時，補體會加重自身免疫反應(yīng)和引發(fā)慢性炎癥，同時激活體內(nèi)效應(yīng)系統(tǒng)和效應(yīng)放大系統(tǒng)[16]。補體C3、C4 是補體系統(tǒng)的重要成員，C3 是替代途徑和經(jīng)典途徑的主要啟動因子，在血清含量中最高[17]，C3 激活補體系統(tǒng)時可自行裂解為很多片段，這些片段具有生物活性，同樣具有引起炎癥反應(yīng)的作用。C4 是補體系統(tǒng)被激活后的主要成分，兩者在維護免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。在病理狀態(tài)下，大量的免疫復(fù)合物在激活補體系統(tǒng)時，會消耗大量補體，其中C3 參與2條激活途徑被大量消耗，可在發(fā)病早期出現(xiàn)明顯的低補體血癥。但有研究表明，補體C3 水平可在正常范圍內(nèi)，無明顯差異，補體C4 有統(tǒng)計學(xué)意義[14-17]。部分研究認為RA 的病程不一時，其血清補體水平也不一樣，大于6 個月后C3、C4 水平變化不大[18]。本次研究中未發(fā)現(xiàn)2 組補體水平存在差異，關(guān)于龍?zhí)贉珜ρa體C3、補體C4 水平的影響還有待進一步探究。

C1q 是補體經(jīng)典激活途徑的啟動因子，在生理狀態(tài)下，它可以防止細胞及狀態(tài)組織免疫性損傷并及時清除體內(nèi)免疫復(fù)合物，在病理狀態(tài)下，它可以和激活途徑中有高度特異性的相關(guān)配體相結(jié)合，導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，并使活化的巨噬細胞增強細胞毒作用[19]。研究[20]顯示RA 患者活動期中的C1q 比緩解期明顯升高，并且與DAS28 評分顯著相關(guān)。本次研究觀察組與對照組相比，C1q較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），與既往研究結(jié)果相似。

綜上所述，龍?zhí)贉?lián)合來氟米特治療活動期RA患者，可降低DAS28 評分、HAQ 評分緩解關(guān)節(jié)疼痛，降低血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 水平和免疫復(fù)合物C1q，影響體液免疫，顯著提高臨床療效，為中醫(yī)藥治療RA 提供參考，但其具體作用機制有待進一步增加樣本量及實驗研究。