齊 飛

（宜賓學(xué)院體育與大健康學(xué)院，四川宜賓644000）

腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar Disc Herniation,LDH）是指因腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性形變，并在外力作用下，使腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根而引起腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的腰腿疾患[1].LDH 已經(jīng)成為一種常見(jiàn)的慢性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量.流行病學(xué)調(diào)查研究表明：成年人中的LDH 的發(fā)病率正逐年上升，并呈現(xiàn)發(fā)病年齡逐漸下降的趨勢(shì)[2].近年來(lái)運(yùn)動(dòng)療法在LDH 康復(fù)中的作用逐漸受到人們關(guān)注，成為研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)[3].已有的不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)LDH 患者影響的實(shí)驗(yàn)研究表明，通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)能對(duì)LDH 患者的疼痛程度、腰椎功能、直腿抬高角度均有改善[4-6].本文收集了國(guó)內(nèi)外運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH 患者治療效果的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）進(jìn)行Meta分析，旨在從運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH 患者疼痛程度、直腿抬高角度以及腰椎功能的角度對(duì)現(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH 患者影響的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行綜合分析，為運(yùn)動(dòng)干預(yù)LDH 的相關(guān)研究提供一定的理論參考.

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

選取文獻(xiàn)分別檢索于中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬(wàn)方、Web of Science、PubMed、ScienceDirect 等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的實(shí)驗(yàn)研究.檢索關(guān)鍵詞為：腰椎間盤(pán)突出癥或腰椎間盤(pán)突出（lumbar disc herniation）、運(yùn)動(dòng)干預(yù)（exercise inter?vention/physical activity），檢索時(shí)間為2019年10月.

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）中文或英文文獻(xiàn)；（2）研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；（3）研究人群年齡不限，腰椎間盤(pán)突出癥患者；（4）實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方式為身體運(yùn)動(dòng)、身體鍛煉或體力活動(dòng)；（5）研究的主要結(jié)局指標(biāo)包括腰部疼痛程度、腰椎功能評(píng)分、直腿抬高角度、下背痛評(píng)分.

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）綜述、會(huì)議、述評(píng)和專(zhuān)家建議；（3）非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；（4）病例報(bào)告；（5）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；（6）報(bào)告數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn).

文獻(xiàn)的篩查過(guò)程如圖1所示.

圖1 文獻(xiàn)篩查流程圖

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

利用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具和Jadad 評(píng)分量表對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[7].“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”主要有6 個(gè)指標(biāo)：（1）隨機(jī)序方法是否使用；（2）是否分配隱藏；（3）有沒(méi)有實(shí)施盲法；（4）是否不完整資料偏移；（5）是否存在選擇性報(bào)道情況；（6）是否有其他偏移情況.對(duì)每個(gè)指標(biāo)采用“低度偏移風(fēng)險(xiǎn)（low risk of bias）、偏移不確定性（unclear risk of bias）、高度偏移風(fēng)險(xiǎn)（high risk of bias）進(jìn)行判定[7]，如圖2所示.

圖2 偏移風(fēng)險(xiǎn)示意圖

Jadad 量表評(píng)價(jià)條目主要有4 條：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生，即是否為隨機(jī)實(shí)驗(yàn)及隨機(jī)試驗(yàn)產(chǎn)生的方法是否恰當(dāng)；②隨機(jī)化隱藏，即是否使用隨機(jī)化隱藏及其方法是否恰當(dāng)；③盲法，即是否使用盲法；④撤出與退出，即是否描述研究對(duì)象的撤除與退出，及其撤出與退出的數(shù)量及理由[6].評(píng)分分值1～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為高質(zhì)量.本文所納文獻(xiàn)Jadad 量評(píng)分結(jié)果如表1所示.

表1 納入文獻(xiàn)Jadad量表評(píng)分表

1.4 資料提取

對(duì)所納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取、核對(duì)、匯總，所提取的資料內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象性別、研究對(duì)象年齡、實(shí)驗(yàn)周期、樣本量、實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的處理以及結(jié)局指標(biāo).所納文獻(xiàn)基本特征如表2所示.

1.5 數(shù)據(jù)分析

所納文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)均屬于連續(xù)性變量，采用RevMan 5.3 對(duì)提取的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析.因所選研究采用的疼痛評(píng)價(jià)（視覺(jué)模擬評(píng)分法）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，故在對(duì)視覺(jué)模擬評(píng)分指標(biāo)分析時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差和95%置信區(qū)間( )95%CL 為效應(yīng)尺度進(jìn)行合并效應(yīng)量，其他指標(biāo)均采用均數(shù)差和95%置信區(qū)間為效應(yīng)尺度進(jìn)行合并效應(yīng)量.

表2 納入研究文獻(xiàn)基本特征

異質(zhì)性檢驗(yàn)：在合并Meta 分析前，采用Q 檢驗(yàn)對(duì)所納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn).并結(jié)合I2判斷異質(zhì)性的大?。航y(tǒng)計(jì)量越大異質(zhì)性越大；異質(zhì)性的低、中、高程度分別用統(tǒng)計(jì)量25%、50%、75%表示[14].

合并效應(yīng)量檢驗(yàn)：P ≤0.05，表明多個(gè)研究的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH患者腰部疼痛程度的影響

本文所納入的7 篇文獻(xiàn)均采用了視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估LDH 患者腰部疼痛程度，納入研究的對(duì)象共495 例（實(shí)驗(yàn)組250 例、對(duì)照組245 例）.由于所選文獻(xiàn)采用的VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不一，故采用表準(zhǔn)化均數(shù)差進(jìn)行效應(yīng)量合并，合并效應(yīng)量為：SMD=-0.97、95%CL:[ ]-1.25,-0.42.運(yùn)動(dòng)干預(yù)組與對(duì)照組相比，其腰部疼痛程度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.00001＜0.05），表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者疼痛具有較好的效果（圖3）.基于運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH 患者疼痛程度的影響繪制漏斗圖，檢驗(yàn)所納入研究文獻(xiàn)的發(fā)表性偏移，發(fā)現(xiàn)所納入研究基本對(duì)稱(chēng)，存在較小的發(fā)表性偏移（圖4）.以運(yùn)動(dòng)干預(yù)后LDH 患者的疼痛程度作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，逐一排除所納入的各項(xiàng)研究，對(duì)剩余的研究進(jìn)行合并分析，合并效應(yīng)量的點(diǎn)估計(jì)值均在總合并效應(yīng)量95%置信區(qū)間范圍內(nèi)，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH 患者疼痛程度影響的Meta分析結(jié)果具有穩(wěn)定性（圖5）.

圖3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH患者疼痛度的Meta分析

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH患者治療效果的影響

有3 篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法對(duì)LDH 患者JOA（Japanese Orthopedic Association Scoring System）的影響，納入研究的對(duì)象共計(jì)178 例（實(shí)驗(yàn)組89 例，對(duì)照組89 例）.Meta 分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)P ＜0.00001＜0.05，具有異質(zhì)性.通過(guò)逐一排除的方式發(fā)現(xiàn)，孫天寶等人的研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源（圖6）.閱讀三者的研究發(fā)現(xiàn)，孫天寶等的研究雖然利用了日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)LDH 患者進(jìn)行治療效果的評(píng)價(jià)，但其評(píng)價(jià)指標(biāo)不全，只對(duì)患者的腰椎功能進(jìn)行了評(píng)價(jià)，造成了與其他兩項(xiàng)研究的差異.故排除孫天寶等的研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析，合并效應(yīng)量MD=3.36、95%CL:[ 1.80,4.91 ]、P ＜0.0001，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比其JOA 的差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.0001），表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH 患者的治療效果明顯（圖7）.

圖4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH患者疼痛影響的漏斗圖

圖5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH患者疼痛的敏感性分析圖

圖6 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH患者治療效果的影響

圖7 排除孫天寶等的研究后運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH患者治療效果的影響

2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH患者直腿抬高角度的影響

有2 篇報(bào)道了運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法對(duì)LDH 患者直腿抬高角度的影響，納入研究的對(duì)象共225 例（實(shí)驗(yàn)組114 例，對(duì)照組111 例）.Meta 分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.27＞0.1、I2=16%，具有同質(zhì)性.采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析，合并效應(yīng)量MD=8.96、95%CL:[ 6.66,11.26 ]、P ＜0.0001.實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，其直腿抬高角度的MD 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.0001＜0.05 )，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法能夠 提 高LDH患者直腿抬高角度（圖8）.

2.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH患者腰椎功能評(píng)分的影響

共有3 篇報(bào)道了運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法對(duì)LDH 患者腰椎功能評(píng)分的影響，納入研究的對(duì)象共287 例（實(shí)驗(yàn)組114 例，對(duì)照組111 例）.Meta 分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.57＞0.1、I2=0%，具有同質(zhì)性.采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析，合并效應(yīng)量MD=6.90、95%CL:[ 5.31,8.49 ]、P ＜0.00001.實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，其腰椎功能評(píng)分MD 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.00001＜0.05 )，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法能夠提高LDH患者腰椎功能（圖9）.

圖8 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH患者直腿抬高角度的影響

圖9 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)LDH患者腰椎功能的影響

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰背疼痛的病因之一，嚴(yán)重的LDH 可導(dǎo)致患者腰部活動(dòng)受限，行動(dòng)不便，生活不能自理甚至癱瘓，給患者及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[16].青年人、中年人常發(fā)生LDH，男性的發(fā)病率高于女性.LDH 的發(fā)生與職業(yè)、體育運(yùn)動(dòng)、遺傳、不良生活習(xí)慣等相關(guān)，多發(fā)部位為L(zhǎng)5/S1、L4/5[17].LDH的治療方法可分為保守治療和手術(shù)治療，非侵入性保守治療是大多數(shù)LDH 患者的首選治療手段，保守治療LDH 對(duì)提高治療效果、減輕患者痛苦、降低醫(yī)療費(fèi)用起著不可替代的作用[18].Cowan 等[19]的研究也建議LDH 患者在發(fā)病初期應(yīng)進(jìn)行保守治療，保守治療無(wú)效再考慮手術(shù)治療.運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為保守治療LDH 的常用手段之一，它對(duì)LDH 患者產(chǎn)生影響的生理學(xué)原因是：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中脊柱受到一定的負(fù)荷壓迫，可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的彌散、吸收，影響椎間盤(pán)基質(zhì)代謝，減緩椎間盤(pán)退化，進(jìn)而緩解疼痛、改善功能.運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療LDH的效果以得到許多研究的證實(shí).

本文對(duì)納入的7 篇文獻(xiàn)分別進(jìn)行質(zhì)量學(xué)評(píng)估、發(fā)表性偏移分析和敏感性分析，結(jié)果顯示具有較高的穩(wěn)定性.分析發(fā)現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)干預(yù)手段在LDH 患者的疼痛程度、治療效果評(píng)價(jià)、直腿抬高角度、腰椎功能方面均有明顯改善.國(guó)外一篇同類(lèi)研究的評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)[20]表明通過(guò)系統(tǒng)周期性的普拉提斯訓(xùn)練能增加腰椎穩(wěn)定性、改善腰椎活動(dòng)功能，與本文的結(jié)果一致.在納入的7 個(gè)研究中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組與對(duì)照組相比，疼痛評(píng)分的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.其機(jī)制可能是通過(guò)特定的腰部運(yùn)動(dòng)能激活LDH 患者的腰背肌肉群，恢復(fù)腰背肌的柔韌性，改善腰部組織的供血和代謝，改變骨關(guān)節(jié)與腰部肌肉的力學(xué)關(guān)系，有助于解除對(duì)神經(jīng)組織的刺激和擠壓[12].關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)介入的時(shí)間方面：因大部分急性腰痛、急性腰骶神經(jīng)跟痛癥狀較輕者可以自愈，過(guò)重者又無(wú)法忍受，故推薦癥狀持續(xù)3 周時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)干預(yù)；對(duì)亞急性或慢性腰痛患者，若無(wú)危險(xiǎn)信號(hào)應(yīng)盡早開(kāi)始運(yùn)動(dòng)干預(yù)[17].在日常生活中應(yīng)多注意核心訓(xùn)練，一項(xiàng)研究表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)不僅能預(yù)防LDH 的初次發(fā)生，而且能防止LDH 的復(fù)發(fā)[21].

綜合本文的Meta 分析可知：（1）運(yùn)動(dòng)干預(yù)能顯著緩解LDH 患者的疼痛程度( P ＜0.0001 ).（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)能改善LDH 患者的腰椎功能( P ＜0.0001 ).（3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)能提升LDH 患者的直角抬腿高度( P ＜0.0001 ).因此建議LDH 患者采用運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方法結(jié)合康復(fù)醫(yī)師的醫(yī)囑治療腰椎間盤(pán)突出癥.