蘇健生

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，福建福州 350000

術(shù)后惡心嘔吐為全身麻醉后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-2]，表現(xiàn)為術(shù)后想吐或即將嘔吐的感覺(jué)體驗(yàn)，以及胃內(nèi)容物經(jīng)口腔強(qiáng)力排出[3]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后惡心嘔吐會(huì)引起電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、氣胸、切口開(kāi)裂、吸入性肺部感染、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]。大量研究表明，發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐原因是多方面的，如性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)類(lèi)型等[6]。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)和人類(lèi)基因組學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的研究提示個(gè)體基因多態(tài)性是術(shù)后惡心嘔吐個(gè)體差異的重要原因之一。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體B 亞家族成員1（ABCB1）基因多態(tài)性與術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)性的研究較少。因此，本研究立足基因?qū)用?，探討ABCB1基因rs2032582多態(tài)性與術(shù)后惡心嘔吐的相關(guān)性，為個(gè)體化防治術(shù)后惡心嘔吐提供啟示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2016年12月～2019年1月收治的行全麻下乳腺手術(shù)的240例女性患者為研究對(duì)象。年齡18～81歲，平均（46.6±10.4）歲；BMI 為16～34 kg/m2，平均（22.8±2.8）kg/m2；麻醉時(shí)長(zhǎng)67～326 min，平均（150.9±46.0）min；暈動(dòng)病史121例（50.4%）；術(shù)后惡心嘔吐史10例（4.2%）；術(shù)后早期（0～6h）發(fā)生惡心、嘔吐分別為78例（32.5%）、54例（22.5%）；術(shù)后晚期（＞6～24h）發(fā)生惡心、嘔吐分別為45例（18.8%）、27例（11.2%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①要求術(shù)后使用止痛泵；②對(duì)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）不能理解；③術(shù)前24 h 內(nèi)應(yīng)用過(guò)鎮(zhèn)吐藥或發(fā)生過(guò)惡心嘔吐；④本研究相關(guān)藥物過(guò)敏史；⑤術(shù)前1周內(nèi)使用化療藥物；⑥出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；⑦有吸煙史；⑧有消化道潰瘍史；⑨1 周內(nèi)有鎮(zhèn)咳藥和阿片類(lèi)藥物應(yīng)用史。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和患者及其家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 選擇經(jīng)口氣管插管全麻方案。術(shù)前禁食禁飲8 h。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限分司，生產(chǎn)批號(hào)：20161105）、舒芬太尼0.4 μg/kg（EuroCept BV，生產(chǎn)批號(hào)：160913）、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：16052231）和丙泊酚1.5 mg/kg（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，生產(chǎn)批號(hào)：1611126）序貫靜脈注射。麻醉維持：七氟烷1%～3%（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：16101825）持續(xù)吸入，丙泊酚1 mg/（kg·h）、舒芬太尼0.1 μg/（kg·h）持續(xù)泵注，必要時(shí)間斷予以追加舒芬太尼、順阿曲庫(kù)銨，新鮮氣體流量1.2 L/min，吸入氧濃度50%，呼氣末二氧化碳分壓維持于35～40 mmHg，血壓維持：收縮壓100～140 mmHg、舒張壓65～90 mmHg；心率維持在50～110次/min。術(shù)后禁食6 h，采用氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：3E090F）靜脈滴注進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.2 DNA提取與基因多態(tài)性分型檢測(cè) 術(shù)前抽取靜脈血2 mL，采用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，采用全血基因組DNA提取試劑盒（無(wú)錫百泰克生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：B016006020）進(jìn)行DNA提取，采用上海天昊生物科技有限公司遺傳分析中心的改進(jìn)多重高溫連接酶檢測(cè)反應(yīng)（iMLDR）技術(shù)進(jìn)行基因分型。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者年齡、BMI、既往暈動(dòng)病史、術(shù)后惡心嘔吐史、麻醉時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后早期（0～6h）惡心與嘔吐、晚期（＞6～24h）惡心與嘔吐發(fā)生情況[7]。發(fā)生一次嘔吐、干嘔或連續(xù)的嘔吐、干嘔認(rèn)為同一次嘔吐，嘔吐或干嘔間隔超過(guò)1 min 記為發(fā)生兩次嘔吐[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示。采用χ2檢驗(yàn)分析樣本基因型分布是否符合哈迪-溫伯格平衡（Hardy-Weinberg Equilibrium，HWE），采用Logistic回歸模型分析rs2032582多態(tài)性對(duì)術(shù)后早期惡心、嘔吐和晚期惡心、嘔吐的影響，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基因分型結(jié)果及遺傳吻合度檢驗(yàn)

采用iMLDR 技術(shù)對(duì)ABCB1基因rs2032582多態(tài)性成功分型，結(jié)果顯示等位基因A、C、T 含量分別為170（35.4%）、231（48.1%）、79（16.5%）。HWE 檢驗(yàn)表明該樣本已達(dá)遺傳平衡（P＞0.05）。

2.2 ABCB1基因rs2032582多態(tài)性對(duì)術(shù)后惡心嘔吐的影響

2.2.1 對(duì)術(shù)后早期（0～6h）惡心、嘔吐的影響 通過(guò)共顯性遺傳模型，采用二分類(lèi)單因素和經(jīng)年齡、BMI、麻醉時(shí)長(zhǎng)、既往暈動(dòng)病史和術(shù)后惡心嘔吐史校正的多因素Logistic回歸分析均提示該位點(diǎn)多態(tài)性對(duì)術(shù)后早期惡心、嘔吐的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。尚不能說(shuō)明該位點(diǎn)多態(tài)性對(duì)術(shù)后早期惡心、嘔吐有影響（表1、2）。

表1 與術(shù)后早期（0～6h）惡心的相關(guān)性分析結(jié)果

表2 與術(shù)后早期（0～6h）嘔吐的相關(guān)性分析結(jié)果

2.2.2 對(duì)術(shù)后晚期（＞6～24h）惡心的影響 通過(guò)共顯性遺傳模型，單因素分析結(jié)果提示該位點(diǎn)多態(tài)性對(duì)術(shù)后晚期惡心的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但經(jīng)年齡、BMI、麻醉時(shí)長(zhǎng)、既往暈動(dòng)病史和術(shù)后惡心嘔吐史校正的多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，CT基因型患者發(fā)生術(shù)后晚期惡心的風(fēng)險(xiǎn)是CC基因型患者的4.674倍，CT基因型是術(shù)后晚期發(fā)生惡心的危險(xiǎn)因素（β=1.542，OR=4.674，95%CI=1.138～19.202，P＜0.05）（表3）。

表3 與術(shù)后晚期（＞6～24h）惡心的相關(guān)性分析結(jié)果

2.2.3 對(duì)術(shù)后晚期（＞6～24h）嘔吐的影響 通過(guò)共顯性遺傳模型，單因素分析結(jié)果提示TT基因型和CC基因型對(duì)術(shù)后晚期嘔吐的影響相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但經(jīng)年齡、BMI、麻醉時(shí)長(zhǎng)、既往暈動(dòng)病史和術(shù)后惡心嘔吐史校正的多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，該基因多態(tài)性對(duì)術(shù)后晚期嘔吐的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尚不能說(shuō)明該位點(diǎn)基因多態(tài)性對(duì)術(shù)后晚期嘔吐有影響（表4）。

表4 與術(shù)后晚期（＞6～24h）嘔吐的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

ABCB1基因又稱(chēng)多藥耐藥基因1，位于人類(lèi)第7號(hào)染色體長(zhǎng)臂上q21.1，包含28個(gè)外顯子，片段長(zhǎng)度在49～209個(gè)堿基對(duì)之間。P-糖蛋白（P-gp）是該基因編碼產(chǎn)物，由兩個(gè)同源單體組成，每個(gè)部分包含6個(gè)跨膜區(qū)以及1個(gè)ATP 結(jié)合位點(diǎn)，類(lèi)似于通道蛋白結(jié)構(gòu)[9]。P-gp 在腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞高度表達(dá)，對(duì)維持血腦屏障穩(wěn)定有重要作用[10-12]，它可依賴(lài)ATP 的作用，將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外[13-14]，從而降低藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。而術(shù)后惡心嘔吐是使用阿片藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一[15-16]，這是由于阿片類(lèi)神經(jīng)受體通過(guò)刺激迷走神經(jīng)或大腦孤束核、化學(xué)感受觸發(fā)區(qū)而作用于嘔吐中樞，誘發(fā)嘔吐[17]。P-gp 通過(guò)對(duì)阿片類(lèi)藥物的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和清除的影響，從而引起藥物效能的不同[18]。Callaghan 等[19]發(fā)現(xiàn)通過(guò)放射性同位素示蹤法首次在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)嗎啡是P-gp 的底物。另有研究顯示，除了嗎啡，臨床上常用的美沙酮、哌替啶等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑也是P-gp 的底物[20]。

rs2032582 位點(diǎn)位于ABCB1基因第22號(hào)外顯子上，具有A、C、T 3個(gè)等位基因，其多態(tài)性屬于非同義突變，可導(dǎo)致Ala893Ser/Thr 氨基酸的替換，而引起Pgp 結(jié)構(gòu)改變和功能變化[21]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于ABCB1基因rs2032582多態(tài)性對(duì)術(shù)后惡心嘔吐的影響研究較少。結(jié)合本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果，根據(jù)P-gp 的功能推斷，ABCB1基因rs2032582 雜合子CT基因型患者可能通過(guò)改變?cè)摰鞍椎谋磉_(dá)與底物的親和力，影響P-gp 的功能性，使得對(duì)阿片類(lèi)藥物分布改變或清除率較低，進(jìn)而增加術(shù)后惡心發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Owen 等[22]研究也表明ABCB1基因多態(tài)性可影響P-gp 的活性和表達(dá)量，從而對(duì)術(shù)后阿片類(lèi)藥物在體內(nèi)代謝過(guò)程及其使用量產(chǎn)生影響。Gong 等[23]調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)ABCB1基因多態(tài)性與阿片類(lèi)藥物疼痛需求量密切相關(guān)。

為排除其他非研究因素對(duì)研究結(jié)果的影響，以獲得更加可靠的結(jié)果，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)引入年齡、BMI 等混雜因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示ABCB1基因rs2032582多態(tài)性位點(diǎn)CT基因型患者發(fā)生術(shù)后晚期（＞6～24h）惡心的風(fēng)險(xiǎn)較CC基因型患者增加（P＜0.05），而該基因多態(tài)性對(duì)術(shù)后早期（0～6h）惡心、嘔吐和術(shù)后晚期（＞6～24h）嘔吐的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ABCB1基因rs2032582 雜合子CT基因是影響術(shù)后晚期惡心的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)攜帶CT基因型的全麻乳腺手術(shù)女性患者預(yù)防性實(shí)施術(shù)后晚期抗吐管理，可能有效降低術(shù)后晚期惡心發(fā)生率。

綜上所述，ABCB1基因rs2032582多態(tài)性與女性全麻乳腺手術(shù)后晚期（＞6～24h）惡心相關(guān)，可能是影響女性全麻乳腺手術(shù)后惡心嘔吐個(gè)體遺傳易感性的重要因素之一，該基因位點(diǎn)多態(tài)性的研究對(duì)術(shù)后個(gè)性化惡心嘔吐防治提供實(shí)驗(yàn)參考，而其確切影響機(jī)制還需進(jìn)一步深入研究闡明。