林 濤，徐曙光，明 蘭，徐 速

鹽城市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 鹽城 224000

克羅恩病（Crohn's disease，CD）是一種消化系統(tǒng)的慢性炎癥疾?。?］，目前病因和機(jī)制臨床尚未明確，患者主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體重下降等，有時(shí)會(huì)伴有口腔或肛門等其他消化道的部位的癥狀，造成腸壁的損傷［2］?？肆_恩的患者發(fā)病部位常位于回腸或右半結(jié)腸，少部分患者會(huì)以肛管為首發(fā)癥狀，男性的發(fā)病率略高于女性，主要在青春期后或發(fā)病［3］。同時(shí)根據(jù)數(shù)據(jù)指出我國(guó)的發(fā)病率表現(xiàn)為上升的趨勢(shì)［4］，克羅恩合并肛周病變的患者，有一小部分會(huì)演變成復(fù)雜性肛瘺，嚴(yán)重影響患者的生活和工作［5］。目前對(duì)于克羅恩復(fù)雜性肛瘺的治療多采用藥物治療與外科手術(shù)相結(jié)合的方式，本次研究對(duì)患者采用了綜合治療的方式并取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月— 2020年3月鹽城市中醫(yī)院收治的克羅恩病合并復(fù)雜性肛瘺的患者40例為研究對(duì)象。隨機(jī)分為兩組，每組各20例，其中對(duì)照組20例采用常規(guī)治療，觀察組20例采用綜合治療。對(duì)照組男性12例，女性8例，年齡19～38歲，平均年齡（28.2±6.4）歲；觀察組男14例，女6例；年齡18～37歲，平均年齡（27.7±5.8）歲，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者可以自主表達(dá)，同時(shí)自愿參與本次研究；（2）符合克羅恩病合并復(fù)雜型肛瘺的診治共識(shí)［6］；（3）對(duì)本次所用的藥物無(wú)明顯禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在感染的患者；（2）患有嚴(yán)重的心臟疾病；（3）肝腎功能異常以及合并其他惡性腫瘤的患者；（4）其他造成肛瘺的患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)的治療方法，即常規(guī)的藥物治療，免疫抑制劑硫唑嘌呤2.0～3.0 mg/（kg·d）；每天頓服，抗生素甲硝唑治療20 mg/kg；分三次，飯后服用，將硫唑嘌呤與甲硝唑兩藥連續(xù)用2周后，停用甲硝唑后予以硫唑嘌呤單藥治療。

觀察組采用綜合治療方法，在輸入抗生素和免疫抑制劑（同對(duì)照組用藥）的同時(shí)，根據(jù)病人的具體情況，進(jìn)行膿腫引流或掛線療法，英夫利西單抗治療肛瘺患者在0、2、6周時(shí)接受靜脈滴注5 mg/kg。輔助劑補(bǔ)充維生素等等?；颊咧委?周。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療6周后進(jìn)行以下比較：（1）監(jiān)測(cè)治療前后，克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）［7］血紅蛋白濃度（Hemoglobin,concentration，Hb）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。HGB檢測(cè)：取患者第二天空腹靜脈血，全自動(dòng)血細(xì)胞儀器檢測(cè)HGB；ESR檢測(cè)：將2 ml不凝血血液吸入內(nèi)徑為2 mm，長(zhǎng)20 cm有刻度的玻璃管內(nèi)，垂直靜置1 h后記錄紅細(xì)胞下降的毫米數(shù)；CRP檢測(cè)：取清晨空腹血10 ml加入EDTA試管中，充分混勻，取80μl的血液樣本加入i-CHROMA Reader分析儀（韓國(guó)Biotech Med inc）的承載器中，然后進(jìn)行檢測(cè)讀取數(shù)值。TNF-α檢測(cè)：按照R&D公司生產(chǎn)的人TNF-α高敏定量ELISA試劑盒說(shuō)明書完成操作，然后在多功能酶標(biāo)儀（美國(guó)Biotek公司）讀出濃度。（2）兩組患者治療后愈合率比較，肛瘺的治療效果分為三種，完全緩解、部分緩解和未緩解。完全緩解是指瘺管消失；部分緩解是指瘺管面積縮小至少大于50%；不緩解是指瘺管與治療前無(wú)明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后克羅恩病活動(dòng)指數(shù)和血液指標(biāo)比較

觀察組采用抗生素、免疫抑制、掛線治療等綜合治療后，CDAI明顯降低，觀察組治療前后CRP、TNF-α、Hb、ESR等血液學(xué)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后CRP反應(yīng)蛋白、TNF-α、Hb、ESR紅細(xì)胞沉降率等血液學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后愈合率比較

觀察組采用抗生素、免疫抑制、掛線治療等綜合治療后，觀察組患者完全愈合的人數(shù)高于單一治療的患者，治療愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

克羅恩病的肛瘺常表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：內(nèi)口與外口的關(guān)系不遵循常規(guī)的模式，同時(shí)復(fù)雜性肛瘺的女性患者會(huì)伴有肛門失禁、直腸陰道瘺、伴有輕微疼痛等等，如果伴有劇烈疼痛則表明存在感染［8］?？肆_恩病是一種慢性的炎癥性疾病，伴隨著疾病的進(jìn)展，會(huì)導(dǎo)致外括約肌和會(huì)陰體的損害,直腸炎癥導(dǎo)致直腸順應(yīng)性降低，最終也會(huì)導(dǎo)致發(fā)生肛門失禁。目前學(xué)者認(rèn)為發(fā)生肛瘺的因素與遺傳及染色體機(jī)制有關(guān)［9］。研究表明，對(duì)克羅恩病合并復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行綜合治療可以有效緩解臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

表1 治療后克羅恩病活動(dòng)指數(shù)和血液指標(biāo)比較（±s）

表1 治療后克羅恩病活動(dòng)指數(shù)和血液指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CDAI 9.2±2.1 3.8±1.2 9.8±1.9 9.9±2.4 TNFα(pg/mL)1.31±0.48 1.02±0.23 1.33±0.43 1.29±0.47 CRP（mg/L）39.67±4.69 16.23±4.35 38.65±4.62 32.45±4.83 Hb（g/L）98.21±10.26 111.25±10.57 90.21±11.20 98.37±20.14 ESR（mm/h）49.64±7.42 23.45±7.85 50.02±6.45 48.23±24.36

抗生素是一種常用的藥物治療方式，本次研究選用甲硝唑作為抗生素，甲硝唑可改變菌群、預(yù)防發(fā)生膿毒血癥，同時(shí)可以防止新的膿腫形成。主要機(jī)制為甲硝唑可以減少因炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致的內(nèi)皮粘附和聚集，從而抑制中性粒細(xì)胞的釋放自由基，降低炎癥反應(yīng)［10］。免疫抑制劑目前已被廣泛用于克羅恩病合并肛瘺的患者，從而抑制相關(guān)免疫細(xì)胞，如T細(xì)胞B細(xì)胞的功能減少相關(guān)腫瘤壞死因子等干擾素的形成［11］。

英夫利西是一種抗腫瘤壞死因子（TNF-α）的生物抑制劑。TNF-α是一種炎性因子，有增強(qiáng)中性粒細(xì)胞吞噬作用的效果，通過(guò)阻斷TNF-α的生物活性發(fā)揮抗炎作用［12］。經(jīng)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期克隆病的患者組織、血液和糞便中均可以發(fā)現(xiàn)較高濃度的TNF-α與疾病的發(fā)展緊密相關(guān)，以往治療中常采用激素或免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解相關(guān)癥狀，但患者容易出現(xiàn)激素耐藥或激素依賴，同時(shí)應(yīng)用激素容易發(fā)生骨質(zhì)疏松和胃腸道反應(yīng)以及增加感染的風(fēng)險(xiǎn)［13］。英夫利西只與TNF-α相結(jié)合緩解炎癥反應(yīng)，可以修復(fù)克羅恩病患者的腸黏膜，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡降低，降低白細(xì)胞［14］。觀察組還采用了長(zhǎng)期掛線的療法，主要是利用掛線的引流作用并控制疾病進(jìn)展，避免直腸切除，同時(shí)可以探原發(fā)病灶，植入橡皮管可以松弛管線，防止功能損傷。本次研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行綜合治療之后，患者的相關(guān)炎癥指標(biāo)均明顯下降，癥狀明顯減輕，治療可有效控制感染，緩解臨床癥狀，提高患者愈合能力。

綜上所述，對(duì)克羅恩病合并復(fù)雜性肛瘺患者采用抗生素、免疫抑制劑、單抗和掛線等綜合治療方式，有助于改善臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。