王靜，倪建俐，王萍，麻志恒，黃美琴

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院 a.中醫(yī)內(nèi)科，b.消化內(nèi)科，上海 202150)

慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜局部性或廣泛性的慢性炎癥反應(yīng)、黏膜腺體萎縮導(dǎo)致腺體數(shù)量減少，黏膜層變薄而肌層變厚為主要病理改變的一種慢性胃炎。由于腺體萎縮或消失，胃黏膜有不同程度的變薄，并常伴有腸上皮化生及不典型增生，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。慢性萎縮性胃炎的治愈率低，復(fù)發(fā)率高，若得不到及時(shí)有效的治療，不但影響患者的生活質(zhì)量，若長(zhǎng)期反復(fù)的發(fā)作還可導(dǎo)致癌前病變甚至胃癌[1]。西醫(yī)治療主要包括保護(hù)胃黏膜、增加胃動(dòng)力等對(duì)癥治療，臨床上有一定療效，但容易復(fù)發(fā)[2]。慢性萎縮性胃炎屬于中醫(yī)脾胃病范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療多用扶正祛邪之法，如益氣活血清熱法、健脾理氣化瘀法、清熱調(diào)中法等[3-5]，均取得良好療效。但從陰虛濕熱論治方面的研究少見(jiàn)報(bào)道。慢性萎縮性胃炎患者在脾胃氣陰虛的基礎(chǔ)上易合并濕熱之邪，本研究采用養(yǎng)陰利濕方治療本病，觀(guān)察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年5月至2018年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院就診的80例慢性萎縮性胃炎患者為研究對(duì)象，患者均符合《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[6]慢性萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中醫(yī)消化病診療指南》[7]陰虛濕熱型標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合陰虛濕熱型證型標(biāo)準(zhǔn)；③依從性良好；④年齡20～70歲；⑤患者簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)患者；患有腫瘤、心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照治療方法不同分為觀(guān)察組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。兩組患者性別、年齡、病程、腸化生及幽門(mén)螺桿菌感染分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 觀(guān)察組給予養(yǎng)陰利濕方治療，方藥組成：蘆根24 g、麥冬15 g、郁金9 g、佛手12 g、蒲公英24 g、茯苓12 g、薏苡仁30 g，經(jīng)煎藥機(jī)煎藥，濃縮成400 mL，分早晚2次口服，每次200 mL。對(duì)照組給予維酶素片(北京長(zhǎng)城制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：170429，規(guī)格：0.2 g×100 s)口服，每次4片(0.8 g)，每日3次。兩組療程均為3個(gè)月。

表1 兩組慢性萎縮性胃炎患者一般資料比較

1.3觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者癥狀和體征評(píng)分，胃鏡黏膜像及組織病理學(xué)。采集患者空腹12 h后橈靜脈血5 mL，以離心半徑8.6 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min離心15 min，采用美國(guó)雅培I2000全自動(dòng)發(fā)光儀檢測(cè)血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)Ⅰ、PGⅡ、胃泌素17(gastrin-17，G-17)水平，日本貝克曼5800生化分析儀檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐等安全性指標(biāo)；采用前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)檢測(cè)試劑盒(上海澤葉生物科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：170322)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作檢測(cè)PGE2；采集橈靜脈血5 mL，混合均勻后采用希森美康XH-800(日本希森美康醫(yī)用電子有限公司)檢測(cè)血常規(guī)，并檢測(cè)尿糞常規(guī)。治療后再次復(fù)查檢測(cè)上述指標(biāo)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床療效 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)消化病診療指南》[7]分為治愈、顯效、有效、無(wú)效。治愈：患者的癥狀和體征完全恢復(fù)正常，再次胃鏡檢查黏膜炎癥達(dá)到輕度，證明好轉(zhuǎn)明顯，病理結(jié)果顯示均無(wú)腺體萎縮、腸化生、異型增生；顯效：患者的癥狀和體征基本恢復(fù)正常，再次胃鏡檢查黏膜炎癥達(dá)到輕度，病理結(jié)果顯示均無(wú)腺體萎縮、腸化生、異型增生或減輕2級(jí)；有效：患者的癥狀和體征有所恢復(fù)，再次胃鏡檢查黏膜炎癥范圍縮小一半以上，病理結(jié)果顯示慢性炎癥減輕1級(jí)以上，有輕微腺體萎縮、腸化生、異型增生；無(wú)效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2證候療效 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)消化病診療指南》[7]，癥狀分為主癥和次癥，主癥所占權(quán)重大，次癥所占權(quán)重小。臨床痊愈：患者癥狀和體征完全恢復(fù)正?；蚧净謴?fù)正常，證候評(píng)分減少>95%；顯效：癥狀和體征基本恢復(fù)正常，證候評(píng)分減少70%～95%；有效：癥狀和體征均有所恢復(fù)，證候得分減少30%～<70%；無(wú)效：癥狀和體征均未見(jiàn)恢復(fù)，有甚者可見(jiàn)明顯加重，證候得分減少<30%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.3病理結(jié)果 參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[8]中病理組織學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將萎縮、腸化生、異型增生按照程度輕重分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，分別計(jì)0、3、6、9分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀(guān)察組臨床總有效率高于對(duì)照組[92.5%(37/40)比75.0%(30/40)](χ2=4.501，P=0.034)，觀(guān)察組的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.108，P=0.035)，見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性萎縮性胃炎患者的臨床療效比較 (例)

2.2兩組患者證候療效比較 觀(guān)察組證候總有效率高于對(duì)照組[90.0%(36/40)比72.5%(29/40)](χ2=4.201，P=0.045)，觀(guān)察組證候療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(Z=-1.993，P=0.046)，見(jiàn)表3。

表3 兩組慢性萎縮性胃炎患者的證候療效比較 (例)

2.3兩組患者病理評(píng)分比較 治療前后萎縮、腸化生、異型增生評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間各指標(biāo)評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；萎縮、腸化生、異型增生評(píng)分存在交互作用(P<0.01)，兩組患者治療后各項(xiàng)評(píng)分均降低，觀(guān)察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

2.4兩組患者血清PG Ⅰ、PG Ⅱ、G-17、PGE2及PG Ⅰ/PGⅡ比值比較 治療前后PGⅠ、PGⅡ、G-17、PGE2及PGⅠ/PGⅡ比值的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)存在交互作用(P<0.01)，治療后兩組患者血清PGⅠ、G-17、PGE2及PGⅠ/PGⅡ比值明顯升高(P<0.01)，觀(guān)察組高于對(duì)照組；PGⅡ水平明顯下降，觀(guān)察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表4 兩組慢性萎縮性胃炎患者治療前后的病理評(píng)分比較 (分，

表5 兩組慢性萎縮性胃炎患者治療前后血清PGⅠ、PGⅡ、G-17、PGE2及PGⅠ/PGⅡ比值比較

2.5兩組患者不良反應(yīng)情況比較 兩組患者在治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)，血尿糞常規(guī)、肝腎功能治療前及治療后均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)異常改變。

3 討 論

慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)慢性萎縮性胃炎發(fā)病率高達(dá)25%，其中30歲以后發(fā)病率逐漸升高，51～60歲達(dá)到高峰[9]。慢性萎縮性胃炎常合并腸上皮化生和異型增生，最終胃癌的發(fā)生率高達(dá)10%[6]。無(wú)論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，治療難度均較高。目前中醫(yī)藥治療在改善胃部腺體分泌功能、抑制幽門(mén)螺桿菌、抗血管增生、抗炎癥反應(yīng)等方面取得較好的療效[10]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)慢性萎縮性胃炎這一病名，現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，將其歸屬于“痞證”“胃脘痛”“嘈雜”范疇。如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》曰：“脾不能行氣于肺胃，結(jié)而不散，則為痛”；《景岳全書(shū)》云：“嘈雜一證，……莫可名狀，或得食而暫止，或食己而復(fù)嗜，或兼惡心，而漸見(jiàn)胃脘作痛”。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證。本研究總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病病位在中焦脾胃，胃失和降，氣機(jī)阻滯，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，熱則傷陰，最終形成濕熱蘊(yùn)結(jié)與陰虛津虧的情況，治療時(shí)既要清熱化濕,又需養(yǎng)陰，自擬養(yǎng)陰利濕方治療，方由蘆根、麥冬、郁金、佛手、蒲公英、茯苓、薏苡仁組成。全方從整體協(xié)調(diào)觀(guān)念出發(fā)，消中有補(bǔ)，補(bǔ)中有瀉，消不傷正，補(bǔ)而不滯，諸藥合用，共奏清熱養(yǎng)陰、健脾利濕、和中止嘔之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰利濕方中佛手柑內(nèi)酯具有抗炎作用[11]，郁金二萜類(lèi)化合物C可阻斷核因子κB信號(hào)通路，減少促炎因子分泌，增加抑炎因子的分泌[12]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的臨床療效及證候療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且對(duì)病理組織學(xué)改善方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，治療期間無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

血清PG由胃黏膜分泌，分為PGⅠ和PGⅡ兩種同工酶原，1%的PG能夠透過(guò)胃黏膜毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)胃黏膜狀態(tài)的判斷起到“血清活檢”的作用[13]。研究表明，胃黏膜不同部位的病變和嚴(yán)重程度(包括胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生及惡變)均與血清PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值變化相關(guān)[14-15]，同時(shí)，PGⅠ和PGⅡ水平能夠特異性地顯示胃黏膜的功能變化[16]。胃泌素由消化道G細(xì)胞分泌，是一種調(diào)節(jié)消化功能的胃腸激素，萎縮性胃炎患者胃黏膜萎縮，胃竇腺體減少則G細(xì)胞數(shù)量減少，血清G-17水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致PG分泌量改變[17]。G-17結(jié)合PGⅠ水平可判斷胃黏膜的萎縮部位和程度，是監(jiān)測(cè)萎縮性胃炎病情變化的重要指標(biāo)[18-19]。PGE2是胃黏膜上皮細(xì)胞合成分泌的活性物質(zhì)，能維持胃黏膜微血管的完整性，增強(qiáng)胃黏膜抵抗力，增加黏膜血流和促進(jìn)上皮再生[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組血清PGⅠ、G-17、PGE2水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，PGⅡ水平低于對(duì)照組。養(yǎng)陰利濕方通過(guò)提高慢性萎縮性胃炎患者血清PGE2水平，保護(hù)黏膜的完整性，改善微循環(huán)，促進(jìn)上皮再生，從而改善慢性萎縮性胃炎患者胃黏膜功能，促進(jìn)胃部腺體分泌，延緩腺體萎縮。但本研究也存在一些不足，一方面樣本量少，觀(guān)察時(shí)間短，在以后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；另一方面血清PG、G-17水平不僅與其他消化道系統(tǒng)疾病相關(guān)，幽門(mén)螺桿菌感染、性別、年齡等也會(huì)影響其水平，因此今后應(yīng)深入研究幽門(mén)螺桿菌感染是否對(duì)養(yǎng)陰利濕方治療慢性萎縮性胃炎的療效產(chǎn)生影響。

綜上所述，養(yǎng)陰利濕方治療慢性萎縮性胃炎患者的臨床療效顯著，可改善患者的臨床癥狀，減慢病理進(jìn)程。