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服務(wù)連續(xù)性與民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生*

2021-01-28 21:09方靜文
實事求是 2021年6期
關(guān)鍵詞:連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)

方靜文 劉 明

(1中國社會科學院 民族學與人類學研究所 北京 100081;2新疆師范大學 美術(shù)學院 新疆 烏魯木齊 830054)

一、引言

民生福祉是治國理政的重要方面,是發(fā)展的根本目的。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出:“醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康,關(guān)系千家萬戶的幸福,是重大民生問題?!盵1]就民族地區(qū)而言,醫(yī)療衛(wèi)生狀況不僅關(guān)系到各族人民群眾的健康和生活質(zhì)量,而且對于民族地區(qū)其他各項建設(shè)事業(yè)的發(fā)展以及區(qū)域經(jīng)濟可持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展等具有重要的現(xiàn)實意義,是促進民族團結(jié)、社會穩(wěn)定和發(fā)展繁榮的重要方面。

新中國成立之初,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)千瘡百孔且分布極不均衡,“僅有的一些醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生技術(shù)人員,主要分布在東部和大城市中,少數(shù)民族地區(qū)可用‘缺’‘空’‘少’來概括,即醫(yī)務(wù)人員奇缺,醫(yī)療點大量空白,衛(wèi)生、防疫、保健、婦幼等事業(yè)太少”。[2]經(jīng)過從機構(gòu)設(shè)置到疾病防治再到人員培養(yǎng)等一系列措施,民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生狀況有了明顯改善,覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成,疾病防治能力不斷增強。以衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)等重要指標衡量,發(fā)展速度一度高于全國平均水平。[3](PP189~212)與此同時,我們也應(yīng)看到民族地區(qū)與其他地區(qū)之間的差距依然存在,近年來的發(fā)展速度也在放緩。[4](PP115~136)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入不足、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備不健全、人才技術(shù)缺乏等成為長期制約民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要因素。加之有的民族地區(qū)自然條件差、交通不便、居住分散等影響了醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性,導致資源配置成本高,阻礙了民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。[5]具體而言,一方面,醫(yī)療衛(wèi)生的傳統(tǒng)領(lǐng)域仍有待加強,比如雖然許多急性病、流行病得到了控制,但公共衛(wèi)生服務(wù)仍存在薄弱環(huán)節(jié)。另一方面,新的問題也在不斷涌現(xiàn),工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化帶來慢性病防治、老年人照料等新的挑戰(zhàn);[6]城鄉(xiāng)、區(qū)域之間以及各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間發(fā)展不平衡的問題也愈發(fā)凸顯。

簡而言之,新中國成立以來,民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展成就有目共睹,但仍有提升的空間和亟待解決的問題。其中,既有財政投入不足,醫(yī)療硬件、軟件水平有待改善,衛(wèi)生技術(shù)人才缺乏,群眾受經(jīng)濟條件制約看不起病等問題,也有慢性病防控、老年人照護等新挑戰(zhàn);既有城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡等普遍性問題,又有與民族地區(qū)獨特的自然環(huán)境、生計方式、社會文化等相關(guān)聯(lián)的特殊問題。有鑒于民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀,如何進一步提升醫(yī)療服務(wù)水平成為當下民族地區(qū)面臨的最為緊迫的問題之一。本文要探討的就是當下民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的問題,它不僅關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、效率、質(zhì)量和公平性,而且是彌合城鄉(xiāng)、區(qū)域之間發(fā)展鴻溝的重要內(nèi)容和途徑。

生命是連續(xù)的,疾病的發(fā)生和發(fā)展也是連續(xù)的,因而人們對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也必然是連續(xù)的:從出生到死亡的整個生命過程都需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),而疾病發(fā)生之前的預(yù)防、發(fā)生過程中的治療以及愈后的護理也都離不開醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。所謂醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性,指的是“衛(wèi)生服務(wù)提供者根據(jù)廣大人群的健康需求,以實現(xiàn)健康管理為目標,從全生命周期出發(fā),為居民提供連續(xù)的、無間隙的、不重復(fù)的、適宜的衛(wèi)生服務(wù),使衛(wèi)生服務(wù)需求方無論是在健康或疾病狀態(tài)下,都能夠獲得來自不同醫(yī)療機構(gòu)或不同醫(yī)務(wù)人員所提供的在時間上和空間上都連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù),它要求患者所接受到的衛(wèi)生服務(wù)不會因醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生的變化而中斷或重復(fù),并在醫(yī)院外也可以獲得連續(xù)的健康維護和照顧”。[7]可見,服務(wù)連續(xù)性應(yīng)該包含兩個方面,即服務(wù)提供的連續(xù)性和服務(wù)使用的連續(xù)性。然而,既有關(guān)于連續(xù)性的研究多從服務(wù)提供的角度來考察,關(guān)注服務(wù)體系、運行機制、制度保障等,鮮少顧及服務(wù)使用者的角度。事實上,我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展至今,服務(wù)使用者的連續(xù)性也應(yīng)該被納入考量范圍。畢竟,服務(wù)連續(xù)性的斷裂有時不僅是機構(gòu)和制度設(shè)置上的斷裂,也是認知和文化上的斷裂。

二、服務(wù)提供的連續(xù)性:以農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)為例

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是“以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。[8]因為根據(jù)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村這三級行政單位來布局,故又被稱為三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)。農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的萌芽和雛形可追溯至20世紀30年代的河北定縣。當時,在由平民教育促進會與北京協(xié)和醫(yī)學院聯(lián)合創(chuàng)立的河北定縣農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)區(qū)中,陳志潛等人摸索出了縣、區(qū)、村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),這一網(wǎng)絡(luò)基于當時當?shù)赜邢薜尼t(yī)療衛(wèi)生資源和農(nóng)民有限的支付能力,調(diào)動和結(jié)合醫(yī)學專業(yè)人士與非專業(yè)人士的力量,保證了衛(wèi)生服務(wù)的廣覆蓋,為解決中國農(nóng)村的基本衛(wèi)生服務(wù)問題提供了切實可行的思路。定縣模式不僅得到了國際公共衛(wèi)生界的高度肯定,也為新中國在農(nóng)村地區(qū)建立衛(wèi)生制度提供了從政策到醫(yī)務(wù)人員培訓等方面的重要啟示。[8]

新中國成立以來,民族地區(qū)農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)經(jīng)歷了從建立到中斷再到恢復(fù)的過程。1951年,中央人民政府衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于健全和發(fā)展全國衛(wèi)生基層組織的決定》,要求“在缺乏衛(wèi)生基層組織的地區(qū),首先是西南、西北及其他少數(shù)民族地區(qū),應(yīng)有步驟地建立縣衛(wèi)生院、所及醫(yī)療防疫隊”。[2]有鑒于民族地區(qū)原有的醫(yī)療基礎(chǔ)太過薄弱,醫(yī)療機構(gòu)的建立采取了較為變通的辦法,即爭取建立固定的醫(yī)療機構(gòu)和專業(yè)的公共衛(wèi)生機構(gòu),但在條件尚未成熟的地方,輔以機動的巡回醫(yī)療隊和疫病防治隊以解燃眉之急。如中央民族衛(wèi)生大隊深入民族地區(qū),開展巡回醫(yī)療、疫病防治、婦幼保健和人員培訓等,效果顯著,影響廣泛。[2]至1980年,全國90%以上的農(nóng)村都成立了合作醫(yī)療組織,形成了較為完善的三級預(yù)防保健網(wǎng),基本上實現(xiàn)了“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”的目標。[9](P156)在這個網(wǎng)絡(luò)中,農(nóng)業(yè)合作化催生的農(nóng)村合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)提供了經(jīng)濟和技術(shù)、人員的支撐,而雙向轉(zhuǎn)診等制度則建立起了各級醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)系,使得網(wǎng)絡(luò)的整體效用得以發(fā)揮。由此,農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)、合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生被譽為中國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的“三大法寶”,世界衛(wèi)生組織和世界銀行盛贊其為“以最小投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。[10](P210)

然而,這一獲得極大成功的“中國模式”未能持續(xù)太久,始于20世紀80年代的農(nóng)村經(jīng)濟體制改革極大地削弱了農(nóng)村的集體經(jīng)濟,而后者恰是農(nóng)村合作醫(yī)療賴以存在的經(jīng)濟基礎(chǔ)和赤腳醫(yī)生薪酬的重要來源。雖然1983年第二次全國少數(shù)民族衛(wèi)生工作會議強調(diào)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)需要“調(diào)整、改革、整頓、提高”,以適應(yīng)農(nóng)牧區(qū)實行生產(chǎn)責任制以后的新形勢和新要求。[11]但隨后開始的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)市場化改革之大勢使得上述調(diào)整并未產(chǎn)生應(yīng)有的效果。比較普遍的問題包括:第一,衛(wèi)生經(jīng)費與地方財政掛鉤的政策導致了經(jīng)濟發(fā)展水平較低的民族地區(qū)衛(wèi)生投入不足;第二,衛(wèi)生技術(shù)人員少,少數(shù)民族地區(qū)原本衛(wèi)生技術(shù)力量就相對薄弱,以前尚可通過對口支援等政策調(diào)節(jié)而得以緩解,此時卻面臨“派不進、考不取、送不起、引進難、穩(wěn)不住”的困境。[12]上述人員、設(shè)備、經(jīng)費投入方面面臨的種種問題最終影響到了原本已經(jīng)建成的農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò),最直接的表現(xiàn)就是醫(yī)療機構(gòu)尤其是鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療點的驟減。以貴州省為例,撤區(qū)并鄉(xiāng)建鎮(zhèn)后,全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所由過去的4 000多個銳減至1 268個。[13]至世紀之交,據(jù)時任衛(wèi)生部長張文康介紹,全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中,三分之一很好,三分之一勉強維持,三分之一基本散了架子。其中,狀況良好的衛(wèi)生院多集中在東部沿海省份,西部的衛(wèi)生院可以說是慘不忍睹,[14]而且僅存的醫(yī)療點卻常常因為服務(wù)水平低等問題而無法發(fā)揮應(yīng)有的作用,有的還因為診療量不足入不敷出,甚至最終倒閉。[15]

究其原因,農(nóng)村的經(jīng)濟體制改革使得作為三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)之基礎(chǔ)的合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度難以維系。隨后的市場化則使得醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的逐利性取代了公益性,在市場調(diào)節(jié)的作用下,衛(wèi)生經(jīng)費、衛(wèi)生人才等均向發(fā)達地區(qū)以及更高級的醫(yī)療機構(gòu)流動,基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力被削弱。同時,各醫(yī)療機構(gòu)之間從分工協(xié)作關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楦偁庩P(guān)系,原本的溝通與協(xié)作蕩然無存,這也限制了基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平的提高。民族地區(qū)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)由此呈現(xiàn)出“網(wǎng)破、線斷、人散”的狀況。[16]衛(wèi)生服務(wù)碎片化、連續(xù)性斷裂的后果非常嚴重,醫(yī)療點的減少加上民族地區(qū)人群居住分散、交通不便等造成的服務(wù)半徑加大和服務(wù)可及性差,缺醫(yī)少藥、貽誤病情的情況時有發(fā)生。不少醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)了發(fā)展停滯甚至倒退,原本已經(jīng)得到控制的一些地方病、流行病出現(xiàn)了復(fù)發(fā)上升的趨勢。這些問題折射到需要求醫(yī)的農(nóng)民身上,就造成了群眾看不起病的狀況再次突出,進一步拉大了農(nóng)村與城市之間的發(fā)展差距。針對上述狀況,一系列旨在加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的政策和措施被推出。如2002年,中共中央國務(wù)院作出了進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定,強調(diào)要“發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的整體功能”。[17]2003年開始推廣的新農(nóng)合試圖通過雙向轉(zhuǎn)診制度等鼓勵農(nóng)村病人就診回流。2009年深化醫(yī)改啟動了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,推動基層醫(yī)療機構(gòu)改革,同時加強信息化醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)等。[18]農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)碎片化的問題得到了一定程度的扭轉(zhuǎn)。

盡管如此,目前的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)依然存在問題。首先,基層衛(wèi)生服務(wù)在資源、設(shè)備、人員、技術(shù)和服務(wù)規(guī)范性等方面依然十分薄弱,難以承擔起應(yīng)有的責任。2009年“一村一室”(即每一個行政村都有一所村衛(wèi)生室)政策出臺以來,民族地區(qū)的村衛(wèi)生室建設(shè)順利進行,從數(shù)量上而言,達成這一目標并不困難,難的是建成之后服務(wù)質(zhì)量如何保障的問題。對貴州省民族地區(qū)一個鄉(xiāng)的調(diào)查顯示,該鄉(xiāng)21個行政村在政府全額撥款的支持下按照統(tǒng)一標準建成了21個村衛(wèi)生室,達到了“一村一室”的既定目標,但對已經(jīng)正式投入使用的17個村衛(wèi)生室的考察發(fā)現(xiàn),基礎(chǔ)設(shè)施配備不足、交通不便,沒有建立“半小時衛(wèi)生服務(wù)圈”,信息化水平滯后;基本服務(wù)項目落后,所提供的服務(wù)層次較低且重醫(yī)輕防問題較突出,重常見病的診療,而康復(fù)護理和健康教育相對缺失;專業(yè)人員匱乏,且年齡大、學歷低,無法滿足偏遠地區(qū)入戶門診的需求等問題。這些問題在少數(shù)民族農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中一定程度存在。[19]另一項關(guān)于西北和西南18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、180個村衛(wèi)生室的245名衛(wèi)生技術(shù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn),西部少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源方面存在如下問題:衛(wèi)生人力總量少,不僅低于國家水平,也低于西部地區(qū)的平均水平,城鄉(xiāng)分布不平衡,而且人才結(jié)構(gòu)不合理,高學歷和高職稱比例低。此外還存在既有人員保障水平低又難以吸引新人才的困境。[20]醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范的問題在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中也較為普遍。以抗生素濫用為例,“農(nóng)村抗生素濫用問題的嚴重程度超過城市,在民族地區(qū)的嚴重程度超過一般意義上的農(nóng)村”。[21]

其次,雖然各級醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)建立,但相互之間缺乏互動和聯(lián)系,未能有效實現(xiàn)信息的互通共享和轉(zhuǎn)診,致使三級服務(wù)體系出現(xiàn)斷裂,無法發(fā)揮防護網(wǎng)的功能。以轉(zhuǎn)診制度為例,中共中央、國務(wù)院早在1997年的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中就提出要建立雙向轉(zhuǎn)診制度,后來也不斷發(fā)文強調(diào),如《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》指出要加強醫(yī)療機構(gòu)的上下聯(lián)動和分工協(xié)作,希望“逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”。[22]但因受到經(jīng)濟利益的驅(qū)使以及缺乏轉(zhuǎn)診的程序、標準等,轉(zhuǎn)診在實踐中往往難以實現(xiàn)。[23]網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送的根本,農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)是中國的創(chuàng)舉,承擔著為廣大農(nóng)村地區(qū)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重任。回顧農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展歷程可以發(fā)現(xiàn):服務(wù)連續(xù)性需要得到高度重視,它不僅影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、效率和質(zhì)量,而且影響到區(qū)域、城鄉(xiāng)平衡,關(guān)系到公共服務(wù)均等化。

三、服務(wù)使用的連續(xù)性:以民族地區(qū)人們的求醫(yī)實踐為例

有服務(wù)提供就有服務(wù)使用,有提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)就有使用服務(wù)的患者,既有的研究表明,當下關(guān)于醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的探討更多的是從醫(yī)療機構(gòu)的角度出發(fā),而忽視了作為主體的患者,真正意義上為患者提供連續(xù)性服務(wù)也就無從談起。[24]聯(lián)合國關(guān)于健康權(quán)的界定包含如下四大要素:可獲得性(Availability)、可及性(Accessibility)、可接受性(Acceptability)和質(zhì)量(Quality),其中可接受性指的是所有的健康設(shè)施、物品和服務(wù)都必須尊重醫(yī)學倫理和具有文化合理性,比如要尊重不同個體、群體和民族的文化。[24]這也是醫(yī)學人類學一直強調(diào)的,疾病雖然是普遍的,但人們?nèi)绾卫斫夂蛻?yīng)對疾病的理念和實踐卻存在文化上的差異,需要特別加以重視。在民族地區(qū),除了普遍性的特征,醫(yī)療衛(wèi)生還表現(xiàn)出特殊性,不僅體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上,也體現(xiàn)在少數(shù)民族群眾的求醫(yī)實踐中。服務(wù)遞送方式、多元醫(yī)學體系等均是文化特殊性在民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的具體表現(xiàn)。

首先,就服務(wù)遞送方式而言,對甘肅甘南州的調(diào)查發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族地區(qū)特殊的地理環(huán)境和生計方式,也影響其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的分布和遞送方式。在牧區(qū),人口居住分散,戶與戶之間相距較遠,加上季節(jié)性的游牧,影響了醫(yī)療服務(wù)的半徑和可及性,前往固定的醫(yī)療點有時并非最便捷和經(jīng)濟的方式。[25](PP150~152)所以,當?shù)匦l(wèi)生院的醫(yī)生常常需要出診,“一輛摩托車、兩到三個人、一個藥箱、每人一只打狗棒(牧民家基本上都養(yǎng)2只以上的狗),這就構(gòu)成了他們特殊的出診方式”。[26]

其次,民族醫(yī)學是民族地區(qū)多元醫(yī)學體系的重要組成部分,中國55個少數(shù)民族中有47個擁有本民族的醫(yī)學體系或醫(yī)藥知識積累,其中有15個民族設(shè)有民族醫(yī)院。[27]截至2016年,全國民族醫(yī)院的數(shù)量已達266所。[28]民族醫(yī)藥豐富了民族地區(qū)的多元醫(yī)學體系,為民族地區(qū)的人們提供了更多的求醫(yī)選擇。有鑒于現(xiàn)代醫(yī)學傳入之前,民族醫(yī)學曾經(jīng)是民族地區(qū)防治疾病的主要手段甚至唯一手段,也是最熟悉和認可的手段,故傳承和發(fā)展民族醫(yī)學能夠避免人們求醫(yī)過程中的文化斷裂,從而保持民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。這一點在現(xiàn)代醫(yī)學傳入之初得到了彰顯,如在廣東連南的一個瑤排,當?shù)厝罕娚〉臅r候習慣求助于傳統(tǒng)瑤醫(yī),盡管區(qū)衛(wèi)生所早在1952年便已成立,但直至1954年,當?shù)厝罕娙圆涣晳T上衛(wèi)生所看病,甚至遇衛(wèi)生人員上門治病,還有人關(guān)門拒絕。[29]民族醫(yī)學發(fā)展參差不齊,但總體而言并不樂觀。比如,對甘肅甘南州的調(diào)查發(fā)現(xiàn)藏醫(yī)在當?shù)鼗鶎俞t(yī)療服務(wù)體系中的作用持續(xù)下降,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村等基層醫(yī)療單位,很少有藏醫(yī)門診,零星的實踐僅限于藏醫(yī)個體開設(shè)的家庭門診,[26]很難起到分流病人的功能。

再者,當民族地區(qū)的患者需要進入城市求醫(yī)時,面對諸多就醫(yī)選擇往往可能表現(xiàn)出不適和無措,其背后隱含的依然是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的缺乏。有研究發(fā)現(xiàn),“病人去村醫(yī)那里和鄉(xiāng)醫(yī)院看病,不需要打卦、占卜,因為這些醫(yī)療場所和醫(yī)護人員都是村民所熟知的,他們可以根據(jù)家人、親戚、鄰居等以往的經(jīng)驗,自行選擇治病方案,但是去超出村民熟悉范圍的地方看病,則需要依靠卦師給出擇醫(yī)方案”。[30]在異地的醫(yī)院,陌生的空間中,原來鄉(xiāng)村社區(qū)的熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)無法再發(fā)揮作用,紛繁復(fù)雜的醫(yī)療機構(gòu)以及科室設(shè)置極易造成求醫(yī)者的選擇困難和無助感。此時,若能利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),通過雙向轉(zhuǎn)診等方式發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的作用,不僅能夠提升服務(wù)水平,而且能夠彌合求醫(yī)者心理和文化上的斷裂,起到文化上的“熟人延伸”功能。試想,病人若非從鄉(xiāng)村直接到城市,而是通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)層層轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院,情形將會大有不同。

四、結(jié)語

本文從服務(wù)提供和服務(wù)使用兩個角度考察民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性問題,連續(xù)性不足是當下民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中凸顯的重大問題之一,表現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力弱,難以承擔應(yīng)有的責任,以及各級醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏信息、人才、技術(shù)等的溝通交流,未能建立起有效的雙向轉(zhuǎn)診機制?;谏鲜鲅芯浚P者對民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有如下思考:

第一,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性決定了國家角色的不可或缺。醫(yī)療衛(wèi)生作為公共服務(wù)的定位,決定了服務(wù)的公平性或均等化、服務(wù)的連續(xù)性等均需要國家在場和調(diào)控。同時,也應(yīng)注意到民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生問題雖然已經(jīng)引起了黨和國家的極大重視,但要在較短的時期內(nèi)實現(xiàn)快速提升,單單依靠政府的力量顯然是不夠的。所以,應(yīng)以民族地區(qū)人們對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本需求為出發(fā)點,發(fā)掘和調(diào)動一切可資利用的資源。一方面,立足民族地區(qū)常見的多元醫(yī)療體系的優(yōu)勢,在西醫(yī)、中醫(yī)等制度化醫(yī)學之外,充分發(fā)揮民族民間醫(yī)藥的補充或替代作用。另一方面,加強國際合作,借助于一些社會組織、基金會開展的項目,改善民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生狀況,這一點在公共衛(wèi)生、流行病領(lǐng)域尤為必要,該領(lǐng)域往往需要全球各個國家和地區(qū)的通力合作,比如消滅天花和脊髓灰質(zhì)炎的行動、艾滋病的防控等。青?;ブ磷遄灾慰h在此方面進行了有益的嘗試,參與了“中國—蓋茨結(jié)核病項目”、全球基金艾滋病項目和互助縣衛(wèi)生部—聯(lián)合國兒童基金會《母子系統(tǒng)保健》項目等,取得了較好的效果。[31](PP251~252)

第二,網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送的根本,其中基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是鄉(xiāng)村地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系和基本醫(yī)療保障體系的“網(wǎng)底工程”,是服務(wù)連續(xù)性的第一個環(huán)節(jié),也是考量城鄉(xiāng)居民公共服務(wù)均等化的重要指標,其重要性不言而喻。然而,現(xiàn)實是“網(wǎng)底”顯然太過薄弱,投入少、設(shè)施設(shè)備差、人力資源不足等問題由來已久且持續(xù)存在。以人員為例,隨著疾病譜的改變,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要承擔的任務(wù)也更為繁雜多樣,比如作為農(nóng)村居民健康守門人(Gate-keeper)的鄉(xiāng)村醫(yī)生,既需要承擔起如慢性病監(jiān)測等公共衛(wèi)生的職責,也需要對常見病、多發(fā)病進行首診和治療以及轉(zhuǎn)診,的確往往難以兼顧。從定縣模式和赤腳醫(yī)生運動這一歷史實踐中可以得到啟示,解決人力資源的根本還應(yīng)回歸地方精英,這不僅是比較現(xiàn)實和可持續(xù)的方式,也有切實的好處,比如熟悉當?shù)氐恼Z言、文化,便于醫(yī)患溝通等。正如陳志潛所說:“以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)生是非常需要的,許多經(jīng)驗表明,由有奉獻精神的行政人員和即使只經(jīng)過很少訓練的村級水平的人員所組成的衛(wèi)生實施系統(tǒng),也確實能把科學醫(yī)學知識的好處帶給村民?!盵32](PP6~7)泰國的醫(yī)務(wù)志愿者模式也可為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的遞送提供啟示。早在1978年,自發(fā)形成的泰國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生志愿者已經(jīng)開始為民眾提供服務(wù),他們統(tǒng)一由指定的地方醫(yī)院或健康中心進行培訓和監(jiān)管,為鄉(xiāng)村社區(qū)的人們提供從血壓檢查到如何防止蚊蟲傳染疾病再到如何飲食、運動、清潔房屋等健康生活的知識和建議,在公共衛(wèi)生、健康教育、慢性病管理等方面發(fā)揮了重要作用,有效彌補了鄉(xiāng)村地區(qū)衛(wèi)生資源尤其是人力資源的不足,提高了鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。[33]

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