張鑫 唐瑤 朱廣勇

近年來，我國肺結核患者的發(fā)病率有所提高[1]，大量使用廣譜類抗菌藥物的使用以及激素濫用導致患者肺部受到真菌感染的概率增加[2-5]，肺部真菌感染診斷的金標準是病原學檢查，但其培養(yǎng)時間長，涂片易被污染呈假陽性，肺部真菌感染臨床癥狀和肺結核癥狀有所重合，并無明顯特異性[6]。早期進行有效診斷和治療，能改善患者的預后，提高生存質量[7-8]。本研究旨在通過對肺結核并發(fā)真菌感染的CT表現(xiàn)進行分析，提高對該病的認識，有助于臨床在肺結核并發(fā)真菌感染的早期診斷和治療。

資料與方法

一、患者資料

1.一般資料:選取2012年1月～2019年12月確診肺結核并發(fā)真菌感染患者150例，采用系統(tǒng)隨機抽樣法從同期收治的1759例菌陽繼發(fā)性肺結核患者中隨機抽取150例。其中肺結核并發(fā)真菌感染150例為觀察組：男102例，占68%(102/150)；女48例，占32%(48/150)；年齡36～71歲，平均(50.2±14.6)歲，病程6個月至50個月，平均(28±15.4)個月。單純肺結核150例為對照組：男98例，占65%(98/150)；女52例，占35%(52/150)；年齡34～68歲，平均(48.9±13.2)歲；病程4個月至47個月，平均(25±14.6)個月。

2.納入標準：(1)肺結核并發(fā)真菌感染所有患者均同時符合肺結核的診斷標準和真菌感染的診斷標準；(2)單純肺結核患者符合肺結核的診斷標準；(3)真菌檢查前后1周內(nèi)行胸部CT掃描者。

3.排除標準：(1)肺部腫瘤、肺炎、哮喘等其他肺部疾病；(2)并發(fā)糖尿病、AIDS及其他免疫力低下疾病。

4.由于性別、年齡、病程是肺結核患病及病情的影響因素，為了排除性別、年齡、病程因素對本研究的影響，對兩組病例性別、年齡、病程進行統(tǒng)計學檢驗。各組的性別、年齡及病程差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 兩組病例的性別、年齡(歲)、病程(月)之間的比較

二、研究方法

1.肺結核的診斷標準[9]：涂片顯微鏡檢查陽性；分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群。

2.真菌感染的診斷標準：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組《肺真菌病診斷和治療專家共識》[10]：合格痰標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)≥2次分離到同種真菌；支氣管肺泡灌洗液(BALF)經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；血清1，3-β-D-葡聚糖抗原檢測(G試驗)連續(xù)2次陽性；血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)連續(xù)2次陽性；穿刺檢查病理證實為真菌感染。

3.CT檢查方法：使用德國西門子spirit螺旋CT機，患者吸氣狀態(tài)下常規(guī)從肺尖至肋隔角水平進行掃描，層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.7：根據(jù)病變顯示情況進行薄層重建，層厚和層距均為1.25 mm肺窗圖像，所有圖像均在醫(yī)學影像PACS上觀察，由2名具有胸部診斷經(jīng)驗的放射科主治醫(yī)師集體閱片，逐一記錄CT表現(xiàn)，有分歧之處與上級醫(yī)師討論達成共識。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、肺結核并發(fā)感染患者的真菌分布構成

150例肺結核并發(fā)真菌感染的患者中共分離出150株真菌菌株，其中以曲霉菌為主，菌屬64株，占42.7%(見表2)。

表2 肺結核并發(fā)真菌感染患者真菌構成比

二、兩組患者病灶分布范圍的比較

觀察組病灶累及1個肺葉小于肺結核組，累及≥3個肺葉大于肺結核組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表3)。

三、兩組患者胸部CT表現(xiàn)比較

觀察組空洞、空洞內(nèi)結節(jié)、菌球(見圖1)、新月征(見圖2)、條帶影(見圖3)、暈征(見圖4)、胸膜下段葉狀實變影(見圖5，6)、胸腔積液、胸膜增厚粘連發(fā)現(xiàn)率高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組鈣化發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表4)。

表3 兩組患者病灶分布范圍的比較[n(%)]

討 論

肺結核是一種慢性消耗性疾病[11]，容易并發(fā)真菌感染，肺結核并發(fā)真菌感染多屬于復治病例，病程長，在臨床上常有發(fā)生，肺結核患者常有支氣管黏膜上皮受損、肺泡結構完整性被破壞，為真菌的生長提供有利條件。真菌屬于條件致病菌，真菌感染屬于深部真菌感染，在生理狀態(tài)正常時各部位均可存在但并不致病，但在特定條件下機體抵抗力降低和菌群失調，真菌成為致病菌并使機體發(fā)生感染[12-15]，可以造成外周氣道及肺實質的損傷，進一步損害氣道上皮，使氣道狹窄，病情加劇惡化[16-18]。人體真菌感染率最高的部位為呼吸系統(tǒng)[19-20]。

肺結核患者并發(fā)真菌感染常見的病原菌有曲霉菌、隱球菌、白色念珠菌、毛霉菌等，這些致病菌感染與廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的使用亦相關。本研究發(fā)現(xiàn)，肺結核并發(fā)真菌感染共150例，其真菌培養(yǎng)率為100%，共檢測出150株真菌菌株，其中曲霉菌最常見，占42.7%。如過麗芳等[11]報道，肺結核患者并發(fā)真菌感染的致病菌主要為曲霉菌。但總體來說，真菌感染仍以曲霉菌屬為主，約占真菌感染的80%～90%。在肺結核的治療中，慎用廣譜抗菌藥物，避免真菌的二重感染[21]。

本組研究顯示，兩組病例患者病灶分布范圍的比較，CT顯示觀察組病灶累及1個肺葉小于肺結核組，累及≥3個肺葉大于肺結核組，兩組病例比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，在肺結核的基礎上發(fā)生真菌感染，有新增病灶，以及支氣管播散[22]，導致病灶增多，分布范圍擴大。繼發(fā)性肺結核好發(fā)于上葉尖后段及背段，是因為這兩個肺段的肺通氣量和血流量少，肺泡及血液中氧分壓高，再加上淋巴清除能力差，有利于結核桿菌的生長繁殖。真菌感染本組病例中隱球菌、白色念珠菌、毛霉菌分別占33.3%、20.7%、3.33%，而病灶下肺野病灶分布較多，可能與下葉支氣管與主支氣管角度較大，有利于真菌孢子進入兩肺下葉。

圖1 患者，男63歲。肺結核并發(fā)曲霉菌感染。a)右肺上葉空洞內(nèi)見菌球：b)俯臥位見空洞內(nèi)結節(jié)位置改變。 圖2 患者，男，58歲。肺結核并發(fā)曲霉菌感染。右肺上葉空洞內(nèi)見新月征及結節(jié)，空洞周圍可見衛(wèi)星病灶，左肺上葉另見小斑片狀、小結節(jié)狀及索條狀影

肺部真菌感染與肺結核的病理變化均可有滲出、增殖、肉芽腫、壞死液化、空洞、纖維化、鈣化，淋巴結腫大等，多種病理變化均可單獨存在或混合存在，均以后者為多，并且隨病理演變過程而發(fā)生改變。結節(jié)影、樹芽征、斑片狀影、段葉大片狀影均可見，兩組病例發(fā)現(xiàn)率比較無統(tǒng)計學意義。但繼發(fā)性肺結核的段葉大片狀影，多見結核好發(fā)部位兩肺上葉，且病灶內(nèi)可見空氣支氣管征及蟲噬樣空洞；而合并真菌感染時，兩肺下葉可多見段葉狀大片狀實變影，出現(xiàn)對胸膜下寬基底的楔形實變影，蟲噬樣空洞少見。且真菌病灶多發(fā)生在胸膜下，這可能與血管及支氣管越往胸膜處更加細小即更易被阻塞有關。其病理學改變?yōu)橹虏【奂胺尾啃用}，造成節(jié)段性出血性肺梗死。兩組病例斑片狀影及結節(jié)影發(fā)現(xiàn)率比較無統(tǒng)計學意義，但觀察組病灶周圍可見磨玻璃影，即“暈征”，兩組病例發(fā)現(xiàn)率分別為59.4%，13.6%，兩組病例之間比較有統(tǒng)計學意義，這與病灶周圍肺組織梗塞出血或水腫有關。

病灶內(nèi)組織液化壞死通過支氣管排出形成空洞，觀察組空洞發(fā)現(xiàn)率為56.0%明顯多于對照組28.0%，一是肺結核原來存在的空洞，另是真菌感染病灶進展快，菌絲侵入肺部小血管造成肺組織梗塞、壞死形成空洞。真菌感染時，肺部的空洞可以見一個邊緣光滑整齊的球形軟組織密度結節(jié)，即菌球[23-24]，系真菌感染形成的肉芽腫，擺換體位大部分結節(jié)會移動。兩組病例空洞內(nèi)的結節(jié)影發(fā)現(xiàn)率分別為36.0%、5.3%。當空洞內(nèi)結節(jié)較大時，空洞或空腔內(nèi)的菌球與壁之間有一新月形空隙，即新月征[25]。兩組病例空洞內(nèi)新月征發(fā)現(xiàn)率分別為8.0%、1.3%，單純肺結核的空洞壁大多比較光整，較少有空洞內(nèi)結節(jié)。觀察組空洞內(nèi)的條帶影發(fā)現(xiàn)率為8%明顯多于對照組1.3%，空洞內(nèi)條帶影，考慮為黏液菌絲及纖維組織形成，單純繼發(fā)性肺結核空洞內(nèi)條帶狀影，我們認為是結核灶不均勻性壞死，部分壞死液化經(jīng)引流支氣管排出，還有一些殘留組織未完全液化在空洞內(nèi)呈條帶狀。

肺結核患者并發(fā)真菌感染胸腔積液及胸膜增厚粘連多于單純肺結核患者，兩組病例比較有統(tǒng)計學意義。由于真菌感染的病灶多在胸膜下，易侵犯胸膜引起胸膜反應，以及引起淋巴結管炎，影響淋巴回流等原因導致。

綜上所述，肺結核并發(fā)肺部真菌感染的CT表現(xiàn)具有多肺葉受累及，多空洞、空洞內(nèi)結節(jié)、新月征、條帶影、暈征、胸膜下大片狀實變影、胸腔積液、胸膜增厚粘連發(fā)生率高等特點，在肺結核患者CT表現(xiàn)有上述影像學特點且抗結核治療效果不佳或有進展時，應考慮到肺結核并發(fā)肺部真菌感染可能，建議盡早通過病原學檢查來明確診斷。