楊云鵬，郭剛，張璐璐

西安市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710004

急性缺血性腦卒中(acute cerebral infarction，ACI)好發(fā)于老年人群，致殘率、致死率較高，嚴重危害患者生命健康[1]。溶栓是治療ACI 的重要策略，能促進血栓溶解，恢復腦部血流供應，減輕神經(jīng)功能缺損，但由于治療時間窗的限制，部分患者可能會錯失溶栓機會，且長期工作經(jīng)驗及既往研究發(fā)現(xiàn)，即使接受溶栓治療，部分患者仍難以獲得滿意療效[2]。尤瑞克林為國家一類新藥，具有擴張血管、改善局部腦血流量、神經(jīng)修復、抗氧化等藥理作用[3]。丹參川芎嗪是一種復方制劑，具有活血化瘀的功效，在心血管疾病、ACI 等方面應用廣泛，具有較高的安全性。既往資料顯示，丹參制劑聯(lián)合尤瑞克林無明顯不良反應，并能增加療效，但丹參川芎嗪與尤瑞克林聯(lián)合的報道較少[4]。研究表明，ACI 后的缺血缺氧可引起腦部炎癥反應[5]。Toll 樣受體4 (Toll like receptor 4，TLR4)/核 因 子 -κ B (nuclear factor kappa B，NF-κB)信號通路是調(diào)控炎癥反應的重要通路，在腦缺血動物模型中TLR4/NF-κB 被激活，并參與腦損傷[6]。鑒于此，本研究從腦血流動力學、TLR4/NF-κB信號通路等角度，探討丹參川芎嗪聯(lián)合尤瑞克林在老年ACI 患者中的應用價值及分子水平的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月至2019 年12月西安市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的126例老年ACI患者為研究對象，以隨機數(shù)表法分為觀察組、對照A 組和對照B組，每組42例。三組患者的性別、年齡、發(fā)病至入院時間、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、梗死部位、合并疾病等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者或家屬均知曉本研究，自愿簽署知情同意書。

表1 三組患者的臨床資料比較

1.2 病例選取 (1)納入標準：符合ACI 診斷標準[7]；年齡≥60歲；無急性感染類疾病；入組前無相關治療史；首次發(fā)?。粺o先天或后天肢體殘疾。(2)排除標準：存在相關藥物過敏史者；同時合并急性心肌梗死者；合并顱內(nèi)占位性病變者；腦出血患者；有嚴重的凝血功能障礙者；有出血傾向者；主動放棄治療者。

1.3 治療方法 三組患者根據(jù)病情給予吸氧、溶栓、抗凝、糾正水電解質(zhì)平衡治療，并給予降脂、降糖等對癥治療。三組均治療兩周。

1.3.1 對照A 組 在常規(guī)治療的基礎上給予丹參川芎嗪(貴州拜特制藥有限公司，國藥準字H52020959)5 mL，與250 mL 生理鹽水混合后靜滴，1次/d。

1.3.2 對照B組 在常規(guī)治療的基礎上給予尤瑞克林(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20052065) 0.15 PNA，與250 mL 生理鹽水混合后靜滴，1次/d。

1.3.3 觀察組 在常規(guī)治療的基礎上予以丹參川芎嗪聯(lián)合尤瑞克林，丹參川芎嗪給藥方法參考對照A組，尤瑞克林給藥方法參照對照B組。

1.4 標本采集與檢測 (1)主要試劑：超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)試劑盒(南京諾爾曼生物)；丙二醛(malondialdehyde，MDA)試劑盒(上海仁捷生物)；B 淋巴細胞瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)試劑盒(艾美捷生物科技有限公司)；Livin試劑盒[研域(上海)化學試劑有限公司]；可溶性細胞凋亡因子(soluble Fas，sFas)試劑盒(上海遠慕生物科技)；可溶性細胞凋亡因子配體(soluble FasL，sFasL)試劑盒(上海遠慕生物科技)；TLR4 試劑盒(上?？道噬锟萍加邢薰?；NF-κB 試劑盒(上海賽默生物科技發(fā)展有限公司)。(2)檢測方法：治療前后分別采集肘部靜脈血5 mL，以3 000 r/min、15 cm半徑離心10 min，采用比色法檢測血清SOD，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清MDA、Bcl-2、Livin、sFas、sFasL、TLR4、NF-κB表達。

1.5 觀察指標 (1)臨床治療效果。(2)NIHSS評分、日常生活能力評分量表(ability of daily living scale，ADL)評分：NIHSS評分0～42分，分值與神經(jīng)缺損呈正相關；ADL評分0～100分，分值與日常生活能力呈正相關。(3)血清氧化應激指標：SOD、MDA。(4)血清細胞凋亡有關因子：Bcl-2、Livin、sFas、sFasL 水平。(5)腦血流動力學指標：平均血流速度(Vmean)、平均血流量(Qmean)、腦血管特征性阻抗(ZCV)、動態(tài)阻抗(DR)，采用腦血管血液動力學分析儀(CBACV-300)檢測。(6)TLR4/NF-κB信號通路：TLR4、NF-κB表達。

1.6 療效評估[8]根據(jù)治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分變化評估，NIHSS 評分減少91%～100%、46%～90%、18%～45%、＜18%依次為基本治愈、顯效、有效、無效，總有效率=(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為92.86%，明顯高于對照A組的71.43%和對照B 組的73.81%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.476，P=0.024＜0.05)，見表2。

表2 三組患者的治療效果比較(例)

2.2 三組患者治療前后的NIHSS、ADL 評分比較 三組患者治療前的NIHSS、ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；三組患者治療后的NIHSS評分較治療前下降，且觀察組明顯低于對照A組、對照B組，ADL評分較治療前提高，且觀察組明顯高于對照A組、對照B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者治療前后的NIHSS、ADL評分比較

表3 三組患者治療前后的NIHSS、ADL評分比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照A組和對照B組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù)NIHSS評分 ADL評分42 42 42觀察組對照A組對照B組F值P值治療前12.75±2.62 13.48±2.54 13.06±2.36 0.897 0.411治療兩周后5.39±1.25ab 8.76±1.72a 7.95±1.49a 57.921＜0.01治療前39.28±4.71 38.71±4.35 39.05±4.62 0.166 0.847治療兩周后68.87±8.20ab 60.16±7.04a 62.04±7.67a 15.094＜0.01

2.3 三組患者治療前后的血清氧化應激指標水平比較 三組患者治療前的血清SOD、MDA 水平間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；三組患者治療后的血清SOD水平較治療前提高，且觀察組明顯高于對照A 組、對照B 組，血清MDA 水平較治療前降低，且觀察組明顯低于對照A組、對照B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 三組患者治療前后的血清氧化應激指標水平比較

表4 三組患者治療前后的血清氧化應激指標水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照A組的對照B組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù)SOD(U/mL) MDA(nmol/L)42 42 42觀察組對照A組對照B組F值P值治療前174.25±25.72 177.41±22.64 175.63±24.28 0.179 0.836治療兩周后351.40±31.27ab 283.05±27.46a 297.16±29.35a 63.371＜0.01治療前14.94±2.63 15.23±2.24 15.06±2.37 0.153 0.859治療兩周后3.96±1.08ab 7.29±1.47a 6.52±1.35a 74.427＜0.01

2.4 三組患者治療前后的血清細胞凋亡有關因子水平比較 三組患者治療前的血清Bcl-2、Livin、sFas、sFasL水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；三組患者治療后的血清Bcl-2、Livin水平較治療前提高，且觀察組明顯高于對照A 組、對照B 組，血清sFas、sFasL 水平較治療前降低，且觀察組明顯低于對照A組、對照B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

2.5 三組患者治療前后的腦血流動力學指標比較 三組患者治療前的Vmean、Qmean、ZCV、DR水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；三組患者治療后的Vmean、Qmean水平較治療前提高，且觀察組明顯高于對照A 組、對照B 組，ZCV、DR 水平較治療前降低，且觀察組明顯低于對照A組、對照B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表6。

表5 三組患者治療前后的血清細胞凋亡有關因子水平比較

表5 三組患者治療前后的血清細胞凋亡有關因子水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照A組和對照B組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù)Bcl-2(ng/mL) Livin(μmol/L)sFas(ng/mL)sFasL(ng/mL)42 42 42觀察組對照A組對照B組F值P值治療前4.17±0.69 4.39±0.53 4.28±0.61 1.350 0.263治療兩周后9.07±1.15ab 7.36±1.04a 6.92±0.87a 51.891＜0.01治療前5.68±0.73 5.80±0.65 5.72±0.69 0.329 0.720治療兩周后9.62±1.29ab 7.57±1.12a 7.06±1.04a 58.312＜0.01治療前9.74±1.42 9.92±1.63 9.69±1.35 0.286 0.752治療兩周后3.58±0.46ab 6.29±0.70a 6.62±0.86a 243.504＜0.01治療前8.05±1.02 8.21±1.13 8.14±1.08 0.233 0.793治療兩周后2.28±0.47ab 5.37±0.64a 5.95±0.76a 406.991＜0.01

表6 三組患者治療前后的腦血流動力學指標比較

表6 三組患者治療前后的腦血流動力學指標比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照A組和對照B組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù)Vmean(cm/s) Qmean(mL/s)ZCV[(kPa·s)/m]DR[(kPa·s)/m]42 42 42觀察組對照A組對照B組F值P值治療前10.63±3.68 11.16±3.29 11.05±3.45 0.272 0.762治療兩周后17.62±4.96ab 14.75±4.25a 15.43±4.09a 4.784＜0.01治療前5.57±1.61 5.92±1.40 5.74±1.56 0.552 0.577治療兩周后9.69±2.46ab 7.05±1.98a 7.61±2.25a 16.240＜0.01治療前23.59±6.86 24.65±7.52 24.17±7.24 1.335 0.267治療兩周后14.31±3.40ab 17.96±4.27a 16.86±3.83a 9.944＜0.01治療前46.25±12.47 47.37±11.68 47.09±12.83 0.094 0.911治療兩周后32.42±3.53ab 38.59±4.67a 36.27±4.49a 22.470＜0.01

2.6 三組患者治療前后的TLR4/NF-κB 水平比較 三組患者治療前的TLR4、NF-κB 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；三組患者治療后的TLR4、NF-κB 水平較治療前降低，且觀察組明顯低于對照A組、對照B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表7。

表7 三組患者治療前后的TLR4、NF-κB水平比較

表7 三組患者治療前后的TLR4、NF-κB水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與同期對照B組比較，bP＜0.05；與同期對照A組比較，cP＜0.05。

組別 例數(shù)TLR4 NF-κB 42 42 42觀察組對照A組對照B組F值P值治療前4.68±0.72 4.80±0.64 4.73±0.68 0.329 0.720治療兩周后3.69±0.38abc 4.15±0.46a 3.96±0.52a 10.724＜0.01治療前149.29±28.06 154.62±24.73 152.41±26.25 0.433 0.650治療兩周后117.42±12.67abc 134.86±16.24a 128.54±14.38a 15.574＜0.01

3 討論

目前ACI 治療原則是改善缺血腦組織血液和氧氣供給，控制腦水腫，減少梗死面積的擴大，防止神經(jīng)功能缺損，最大程度改善患者預后。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療兩周后總有效率、ADL評分、Vmean、Qmean較對照 A 組、對照 B 組高，NIHSS 評分、ZCV、DR 低于對照A組、對照B組，表明丹參川芎嗪聯(lián)合尤瑞克林治療老年ACI，能改善患者腦血流動力學，減少神經(jīng)功能缺損，療效顯著。尤瑞克林系組織型激肽釋放酶1，可促使激肽原向激肽的轉(zhuǎn)化，并與受體結(jié)合，刺激舒張血管物質(zhì)一氧化氮、前列腺素E2 等的合成和釋放，從而起到降低血管外周阻力、擴張血管、增加腦部血流量的作用[9]。且尤瑞克林可誘導產(chǎn)生九肽類物質(zhì)，靶向作用于ACI患者缺血部位，選擇性提高患側(cè)腦半球的腦血流調(diào)節(jié)功能，避免梗死灶的擴大[10]。丹參川芎嗪主要成分為丹參素及川芎嗪，能抑制血小板聚集、抗氧化應激、清除自由基、擴張小動脈、改善微循環(huán)、加快紅細胞流速等，可從多靶點、多途徑發(fā)揮抗ACI 的效果[11-12]。因此丹參川芎嗪聯(lián)合尤瑞克林療效良好。

ACI 發(fā)生后，腦部缺血缺氧可造成線粒體損傷，介導自由基、活性氧迅速、大量分泌，作用于細胞膜及亞細胞器膜上的多不飽和脂肪酸使其發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應，破壞細胞膜完整性、流動性等，引起細胞內(nèi)外或細胞器內(nèi)外物質(zhì)和信息交換障礙，加重神經(jīng)功能缺損[13-14]。MDA 是脂質(zhì)過氧化反應產(chǎn)物，具有細胞毒性，可反映氧化應激程度[15]。SOD可清除對機體有害的超氧陰離子自由基，保護神經(jīng)細胞免受氧化應激損傷[16]。在ACI動物模型中，靶向Nrf2信號通路，提高SOD，降低MDA，抑制氧化應激反應，能改善ACI誘導的神經(jīng)功能障礙[17]。本研究顯示，丹參川芎嗪聯(lián)合尤瑞克林能降低ACI 患者血清MDA 水平，提高血清SOD 水平，起到抗氧化應激的作用，有利于保護神經(jīng)細胞，減輕神經(jīng)缺損程度。Bcl-2、Livin具有抑制細胞凋亡的作用，前者可通過減少細胞色素C的釋放抑制細胞凋亡，后者能直接結(jié)合caspase，阻礙凋亡反應的進程[18]。sFas、sFasL是神經(jīng)元凋亡途徑中關鍵調(diào)控分子，兩者結(jié)合后，可通過級聯(lián)放大反應促進神經(jīng)細胞凋亡[19]。在缺血性腦血管疾病中，sFas、sFasL 合成增多，并以可溶性形式釋放入血[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪聯(lián)合尤瑞克林能提高Bcl-2、Livin，降低sFas、sFasL，提示兩種藥物能拮抗腦缺血后神經(jīng)細胞的凋亡，這可能是兩者一個分子水平的作用機制。

ACI后，白細胞在血管內(nèi)聚集，并向周圍腦組織浸潤，造成缺血腦組織明顯的炎癥反應，且腦缺血再灌注后，被激活的炎性細胞在短時間內(nèi)穿出血管壁，浸潤腦實質(zhì)，又可引起缺血腦組織的炎癥損傷[21-22]。TLR4可識別纖連蛋白、熱休克蛋白、透明質(zhì)酸等內(nèi)源性分子，這些分子作為配體結(jié)合TLR4 后，逐步活化NF-κB，從而參與機體炎癥反應、細胞凋亡等。抑制TLR4/NF-κB 信號通路傳導，可減輕腦梗塞后腦組織炎癥損傷，保護神經(jīng)功能[23-24]。本研究顯示，丹參川芎嗪聯(lián)合尤瑞克林能降低TLR4、NF-κB，改善腦缺血與腦缺血再灌注后炎癥損傷，有利于減輕患者神經(jīng)缺損，這可能是兩者聯(lián)合的另一作用機制。本研究發(fā)現(xiàn)，ACI后，采用丹參川芎嗪聯(lián)合尤瑞克林治療可獲得滿意效果，并推測抑制炎癥反應、調(diào)控凋亡分子可能是兩種藥物聯(lián)合的作用機制，但不足之處在于，受限于倫理學要求，未能提供丹參川芎嗪聯(lián)合尤瑞克林靶向凋亡分子、炎癥反應的直接證據(jù)，仍有待后續(xù)基礎研究的進一步印證。

綜上所述，丹參川芎嗪聯(lián)合尤瑞克林治療老年ACI能改善患者腦血流動力學，抑制氧化應激，減少神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力，療效顯著，而抑制TLR4/NF-κB 信號通路激活、調(diào)控凋亡分子可能是兩者發(fā)揮療效的一個作用機制。