程璽 宋云林

[摘要] 先天性心臟病術(shù)后的液體管理極為重要，針對接受心臟外科手術(shù)的患兒，術(shù)后發(fā)生液體超負荷的風(fēng)險極大，而術(shù)后早期液體超負荷與患兒較差的預(yù)后獨立相關(guān)。先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)的液體過載有延長術(shù)后傷口愈合、增加傷口感染率、導(dǎo)致急性肺水腫、增加急性腎損傷及多臟器功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險。早期液體負平衡管理療法應(yīng)用在先天性心臟病患兒術(shù)后的治療中取得令人滿意的效果，可改善患兒心肺功能、縮短患兒術(shù)后恢復(fù)時間，減少住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源，值得在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 液體超負荷;液體負平衡;嬰幼兒;先心病

[中圖分類號] R726.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0188-05

[Abstract] Fluid management after congenital heart surgery is extremely important. For children undergoing cardiac surgery， there is a great risk of fluid overload after surgery. Early postoperative fluid overload is independently associated with a poor prognosis in children. Fluid overload after congenital heart surgery may prolong postoperative wound healing， increase the risk of wound infection， cause acute pulmonary edema， and increase the risk of acute kidney injury and multiple organ failure. The application of early negative fluid balance management therapy in the postoperative treatment of children with congenital heart disease has achieved satisfactory results. It can improve the cardiopulmonary function of the children， shorten the postoperative recovery time of the children， reduce the length of hospitalization， and save medical resources. It is worthy of being widely popularized in clinical practice.

[Key words] Fluid overload; Negative fluid balance; Infants and young children; Congenital heart disease

先天性心臟病（Congenital heart disease，CHD），以下簡稱先心病，是指由于心臟和主要血管結(jié)構(gòu)發(fā)育的非胚胎性畸形而導(dǎo)致的出生時的缺陷。先心病發(fā)生在大約1%的或早產(chǎn)兒中，大約有35種公認的心臟缺陷單獨或合并發(fā)生，其嚴重程度從血流動力學(xué)上微不足道到及其復(fù)雜和危急生命等[1]。雖然可能有遺傳或環(huán)境因素影響心臟缺陷的發(fā)生，但大多數(shù)情況下多為多因素的，無特定的誘發(fā)因素。有相關(guān)研究指出，母體懷孕期間過量飲酒和使用藥物，懷孕前3個月病毒感染等都是先心病的相關(guān)誘因，占所有嬰兒死亡的3%，占先天性畸形死亡的46%[2]。先心病的診斷、治療和外科手術(shù)的顯著進步使先心病的死亡率明顯下降，手術(shù)死亡率目前在5%范圍內(nèi)[3]。先心病的患兒出生后如果得不到及時、正確的診治將很快死亡。故先心病現(xiàn)已成為影響兒童身心健康及整個家庭生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題，故而針對先心病的研究也日益受到廣泛關(guān)注。

1 先心病的治療手段

長期以來，外科手術(shù)一直是先心病患兒治療的基石，隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮介入治療已經(jīng)取代了部分外科手術(shù)。自從King在1976年報道了第1例經(jīng)導(dǎo)管封堵房間隔缺損以來，介入技術(shù)得到了迅速的發(fā)展。PDA的介入治療始于1967年，現(xiàn)已經(jīng)成為大多數(shù)PDA患者的首選治療方法。介入方式雖然普遍，但治療手段仍是以外科手術(shù)為主[4]。開胸手術(shù)治療需要建立體外循環(huán)，創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復(fù)時間久，術(shù)后并發(fā)癥較多及術(shù)后瘢痕無法消除等缺點。隨著深低體溫被體外循環(huán)所取代，使更多復(fù)雜性的先心病得到根治治療，獲得良好預(yù)后。對于晚期先心病出現(xiàn)心臟衰竭的患兒，心臟移植手術(shù)也取得了滿意的效果。

2 患兒術(shù)后康復(fù)過程面臨的主要問題

患兒術(shù)后術(shù)區(qū)切口的局部感染、肺部感染、心律失常、心力衰竭、心包積液等并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患兒術(shù)后恢復(fù)的難度。對于先心病患兒本身術(shù)前就存在長期的喂養(yǎng)困難，營養(yǎng)吸收欠佳，耗氧量增加，能量攝入不足，生長發(fā)育常受到不同程度的影響，而先心病術(shù)后，患兒早期的應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)后的高代謝狀態(tài)，炎癥的級聯(lián)反應(yīng)可能增加代謝反應(yīng)并誘導(dǎo)蛋白質(zhì)分解代謝[5]。心臟的短暫抑制期，都會導(dǎo)致患兒術(shù)后早期營養(yǎng)狀況欠佳。因先心病接受矯正或姑息手術(shù)患兒需要長期的住院治療，使患兒總的精細運動發(fā)育遲緩的比例增加，也會加劇家庭的壓力和緊張的親子關(guān)系，也可能導(dǎo)致出院后更嚴重的行為問題[6]。

3 先心病術(shù)后液體超負荷（Fluid overload，F(xiàn)O）的原因及危害

3.1 先心病術(shù)后FO（Fluid overload）

FO是兒科先心病術(shù)后常見嚴重的并發(fā)癥，顯著增加患兒的病死率。FO的病因可能是多因素的，包括液體復(fù)蘇的需求、炎癥、反射性抗利尿激素釋放和毛細血管滲漏[7]。另外，供體缺血時間也是FO的預(yù)測因子[8]。FO的定義，有兩種方法：①FO=[當日總?cè)胍毫浚↙）-當日總出液量（L）]/術(shù)前體重（kg）×100%;②FO=[現(xiàn)在體重（kg）-術(shù)前體重（kg）]/術(shù)前體重（kg）×100%[9]。液體超負荷可以改變毛細血管通透性，促進血管滲漏和白細胞粘附。心臟外科術(shù)后易出現(xiàn)的低心排綜合征（Low cardiac output syndrome，LCOS）、全身炎癥反應(yīng)、抗利尿激素的釋放和急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）也都會導(dǎo)致積液反過來促進FO的形成[10]。先心病術(shù)后心功能恢復(fù)期95.71%需要使用血管活性藥物以增加術(shù)后心排血量，改善組織灌注。但血管活性藥物的使用會進一步增加血管阻力減少器官組織灌注[11]。FO>15%的患兒住院時間和機械通氣時間更長，死亡率更高[12]。兒科危重患兒的液體管理是一項具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，因為在ICU中，液體過載被認為是多器官功能衰竭綜合證的誘因，特別是年齡越小的急性腎衰竭的患兒，發(fā)生嚴重間質(zhì)水腫，毛細血管滲漏綜合征和FO的風(fēng)險最高[13]。由于術(shù)后早期液體的正積累，第三間隙液體的蓄積，可導(dǎo)致氧氣擴散受損，腦血流也可能受損，有相關(guān)研究，正液體平衡與腦血管內(nèi)的血管痙攣相關(guān)[14]。幾項相關(guān)研究表明，在需要腎臟替代治療的嚴重腎功能不全的兒童中，F(xiàn)O的百分比存在統(tǒng)計學(xué)差異，出于這個原因，心外科術(shù)后的兒童早期優(yōu)先考慮糾正水超載[15]。

3.2 先心病手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)液體超載的原因

術(shù)后早期發(fā)生的FO是急性液體復(fù)蘇與體外循環(huán)啟動激發(fā)的液體積累的結(jié)果，也與患兒較差的術(shù)前心功能、心臟手術(shù)的類型有關(guān)，而年齡較小的患兒，術(shù)后更易早期出現(xiàn)液體累積[16]。接受先心病手術(shù)的患兒需要體外循環(huán)、主動脈阻斷及兩者的持續(xù)時間延長，增加液體超負荷的風(fēng)險，另外術(shù)后液體的超載也導(dǎo)致進展為AKI的風(fēng)險。①體外循環(huán)觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，其特征是體液和血管通透性增加，并且體外循環(huán)預(yù)充液的使用使每體表面積容積負荷較高，這種級聯(lián)反應(yīng)也增加了患兒毛細血管滲漏綜合征發(fā)生的風(fēng)險[17]。②主動脈阻斷是指一段預(yù)定的心肌缺血時間，在此期間，組織可能受損，從而增加低心排綜合征的風(fēng)險，兩者都在一定程度上促進了液體滲入細胞外液室，術(shù)后即可的液體復(fù)蘇和血制品使用更進一步促進了第三間隔的形成[18]。這些因素都會導(dǎo)致氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)輸送受損、組織結(jié)構(gòu)扭曲、毛細血管結(jié)構(gòu)和淋回流流受阻、細胞間相互作用紊亂，從而可能導(dǎo)致進行性器官功能障礙。③在血流灌注不足的狀態(tài)下，終末器官受損，功能喪失，特別是幼兒期，腎小管發(fā)育不成熟，隨著細胞體壁水腫的增加，腹內(nèi)壓力增加，腎灌注壓降低，當合并術(shù)后心肌功能障礙時，還有通過腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)保留液體的刺激，增加了急性腎損傷（AKI）的風(fēng)險[19]。肺也是液體過載不良反應(yīng)最明顯的器官之一，可導(dǎo)致急性肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征，一些研究提出了正的液體平衡與較差的呼吸結(jié)果相關(guān)的證據(jù)[20-21]。心臟術(shù)后，心功能短期內(nèi)受抑制，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或術(shù)中大量失血術(shù)后需要輸注大量晶體、膠體液或血制品以補充循環(huán)血容量，腎臟主要負責(zé)水分排泄，先心病術(shù)后患兒急性腎損傷（AKI）的高發(fā)生率也導(dǎo)致術(shù)后液體超負荷的發(fā)生。有研究顯示，先心病患兒術(shù)后約有10.45%發(fā)生AKI，并且是預(yù)后更差的獨立危險因素[22]。對于液體超負荷的患兒，液體超負荷越多，心指數(shù)越低，預(yù)后越差。

4 先心病患兒術(shù)后早期液體負平衡管理的益處及利尿劑的使用

4.1 早期液體負平衡的益處

在恢復(fù)期間，術(shù)后早期的容量管理尤為重要，容量不足會引起臟器功能損傷、乳酸代謝紊亂甚至循環(huán)哀竭。然而過多過快的補液治療會造成心功能衰竭、急性肺水腫等，導(dǎo)機械通氣時間延長及一系列并發(fā)癥，嚴重的甚至?xí)?dǎo)致患兒死亡[23]。因此，術(shù)后良好的液體管理至關(guān)重要。液體復(fù)蘇因具有快速恢復(fù)機體有效循環(huán)血容量、改善機體重要臟器血液灌注和機體微循環(huán)以及減輕全身炎癥反應(yīng)等作用而被廣泛應(yīng)用于臨床急危重癥的治療[24]。相關(guān)研究指出，液體過度補給易造成液體正平衡，導(dǎo)致肺間質(zhì)及肺泡水腫，影響患兒心肺功能轉(zhuǎn)歸，影響對機體感染的控制。如何在滿足機體容量補給基礎(chǔ)上，減輕心肺負擔是液體管理重點。液體負平衡管理在先心病術(shù)后應(yīng)用比較普遍，而FO也已成為預(yù)測患兒預(yù)后的重要指標，更小的液體負荷可能改善患兒臨床結(jié)局。早期識別和緩解液體超負荷在先心病術(shù)后的患兒管理是至關(guān)重要的[25]。液體負平衡管理模式作為一種新型復(fù)蘇模式應(yīng)運而生，筆者通過早期液體負平衡管理的模式減少先心病術(shù)后液體超負荷程度，盡可能降低嬰幼兒先心病外科術(shù)后病死率，為盡早干預(yù)實現(xiàn)早期康復(fù)提供理論依據(jù)。嚴格監(jiān)測患兒攝入量與輸出量及體重的變化，并在可能的情況下盡可能的減少液體的輸注及對于高危的患兒及早使用預(yù)防性的腹膜透析可減少術(shù)后液體超負荷的發(fā)生[26]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，由于嬰幼兒先心病特有的生理特征及兒童特別的生理期，胃腸道特別的生理特點，極易發(fā)生疾患并導(dǎo)致胃腸道功能障礙。全身麻醉和體外循環(huán)等因素易導(dǎo)致胃腸道功能障礙，造成水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，延長住院時間，提高醫(yī)院感染的發(fā)生率，增加住院費用。先心病患兒術(shù)后營養(yǎng)支持治療對患兒術(shù)后病情恢復(fù)極為重要，應(yīng)精細監(jiān)測患兒出入量，在保證供給營養(yǎng)前提下盡可能液體負平衡。因此，積極早期糾正患兒的液體組織灌輸量對降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患兒早日康復(fù)具有重要意義。

4.2 實現(xiàn)早期液體負平衡管理

對于先心病術(shù)后的患兒，于早期評估患兒容量狀態(tài)，在術(shù)后6 h內(nèi)以呋塞米靜脈推注或呋塞米持續(xù)泵入以減輕容量負荷，即實現(xiàn)早期液體負平衡管理。利尿劑清除的液體85%來自包括外周水腫和肺水腫在內(nèi)的血管外部位[27]。利尿劑的使用及劑量：髓袢利尿劑是危重患兒最常用的利尿劑，呋塞米注射液是目前最常用的。呋塞米通過抑制腎小管髓袢厚壁段對Nacl的主動重吸收，使管腔內(nèi)Na+和Cl-的濃度濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+和Cl-的濃度降低，腎小管濃縮功能下降，滲透壓梯度差降低，從而使水、Na+和Cl-的排泄增多。呋塞米的劑量和給藥方式從1 mg/kg q12或q8，直至10/20 mg/（kg·d），與大劑量給藥相比，呋塞米持續(xù)注入具有更大的優(yōu)勢，因為它可以產(chǎn)生幾乎相當?shù)睦蜃饔?，且劑量相對更低，每小時的波動小，Na+和Cl-尿中的消耗少。呋塞米注射液持續(xù)輸注劑量為0.1～0.2 mg/（kg·h）[22，28]。最常見的方法是增加初始劑量，直到達到所需的尿量。然而利尿劑也有副作用，其中最主要的是電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥和低蛋白血癥）、代謝性堿中毒伴低氯血癥和利尿劑抵抗，而利尿劑抵抗是影響利尿劑使用標準劑量出現(xiàn)相對無效的重要因素。利尿劑抵抗是指盡管使用了最高劑量的利尿劑，但不能充分增加液體和鈉離子的輸出，達不到減輕容量過載、水腫和充血的目的[29]。這可能是由于患兒術(shù)后心功能尚未恢復(fù)而造成利尿劑無法達到理想的腔內(nèi)藥物水平，導(dǎo)致利尿劑血管內(nèi)結(jié)合減少和向近端腎小管細胞輸送較少的低蛋白血癥、低鈉血癥（醛固酮增多癥、加壓素產(chǎn)生和游離水排出減少）以及所謂的“破裂效應(yīng)”[28，30]?？朔騽┑挚沟牟呗园ǔ掷m(xù)輸注、使用聯(lián)合療法阻斷多個作用部位的鈉吸收、糾正電解質(zhì)失衡、代謝紊亂和血管內(nèi)過度耗竭[31]。

綜上所述，對于0～18歲的小兒先心病術(shù)后患兒，術(shù)后早期更易出現(xiàn)液體超負荷（FO）。而術(shù)后FO 10%～20%的發(fā)生是危重癥患兒不良結(jié)局的閾值，正的液體平衡與ICU相關(guān)并發(fā)癥增加相關(guān)[32]。接受心臟手術(shù)的兒童早期發(fā)生液體超負荷的原因有很多，包括血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需大量液體及術(shù)后復(fù)蘇需要[33]。先心病術(shù)后初期，常規(guī)積極的液體復(fù)蘇只有1/3的液體保留在細胞外腔室，而在這部分中，只有1/4液體保留在血管內(nèi)，大部分經(jīng)血流流向組織間隙，從而擾亂細胞體積，并中斷引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)的分子調(diào)節(jié)機制，增加組織水腫，增加急性呼吸窘迫綜合征和多臟器器官功能衰竭的風(fēng)險，導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的增加[34]。低齡先心病根治術(shù)后患兒由于疾病復(fù)雜手術(shù)操作時間長、LCOS、體外循環(huán)時間長和矯正不滿意等導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定、毛細血管滲漏和液體復(fù)蘇等因素引起液體過負荷，使患兒機械通氣和ICU停留時間延長，病死率和住院費用增加。兒童早期出現(xiàn)FO與術(shù)前明顯存在也與心肌功能較差有關(guān)，從臨床角度看，患兒術(shù)后數(shù)天內(nèi)心肌功能仍不能完全恢復(fù)，一旦液體過度積聚，患兒心臟功能可能發(fā)生迅速惡化，也可能發(fā)生短暫心臟泵功能障礙，繼發(fā)于過量液體的心肌水腫，與炎癥細胞因子、氧化應(yīng)激、NO失調(diào)以及正性肌力藥物誘導(dǎo)的心肌氧合消耗增加一起給心肌細胞創(chuàng)造了一個損害環(huán)境[35]。心肌水腫會導(dǎo)致永久性的后果，包括心肌收縮力的下降、心肌容積下降、充盈壓增加和代償性心動過速。因此早期對FO的干預(yù)有助于患兒先心病術(shù)后心功能的改善[36]。指導(dǎo)術(shù)后液體復(fù)蘇導(dǎo)向的參數(shù)包括血流動力學(xué)（心率、中心靜脈壓、平均動脈壓為主）、尿量、乳酸水平和經(jīng)胸超聲心動圖的心功能等。而早期液體負平衡管理的實質(zhì)是減少不必要的液體輸注，以及適當?shù)?、積極的利尿劑使用策略，以實現(xiàn)術(shù)后早期的液體負平衡。兒童先心病術(shù)后急性腎損傷的高發(fā)病率也與術(shù)后FO有關(guān)，術(shù)后FO的避免策略包括利尿劑的使用，維持較高的紅細胞壓積、類固醇以減少毛細血管滲漏[37]。液體的過載可引起腎靜脈充血，從而損害腎臟的灌注和腎小球的濾過;正向的液體平衡也會損害呼吸系統(tǒng)，增加了術(shù)后早期急性肺水腫的發(fā)生率，從而導(dǎo)致更長時間的機械通氣。對于49%的術(shù)后患兒，治療液體過載的主要方法是利尿劑的使用。聯(lián)合使用利尿劑并不常見，大約80%的患兒僅單接受速尿的使用。術(shù)后早期利尿劑的使用有助于推動實現(xiàn)早期液體負平衡的發(fā)生，減少因液體積聚而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，但對于早期利尿劑的使用時間及劑量均需要臨床醫(yī)師的綜合判斷。

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（收稿日期：2021-06-17）