黃羅順 周顯飛 張陽 聶寒秋

[摘要] 目的 研究腹腔鏡保脾胰體尾整塊切除手術(shù)治療早期胰體尾癌患者腫瘤學(xué)預(yù)后及并發(fā)癥研究。 方法 回顧性分析2010年1月至2019年1月臺州市立醫(yī)院接診的100例胰體尾癌者的臨床資料。按照手術(shù)方法分為研究組與對照組，每組各50例。對照組行腹腔鏡胰體尾整塊切除手術(shù)（LDPS），研究組行腹腔鏡保脾胰體尾整塊切除手術(shù)（LSPDP）。比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)與實驗室指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后長期預(yù)后情況。 結(jié)果 研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中輸血率、住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者術(shù)后1 d與術(shù)后7 d的白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞比例，術(shù)后1、3 d腹水淀粉酶水平與對照組水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后2周、術(shù)后3個月的血小板水平與對照組相比明顯升高（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在5年期內(nèi)的觀察結(jié)果顯示，研究組患者的平均的生存時間、1、3、5年的生存率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、平均的復(fù)發(fā)時間、1、3、5年的無復(fù)發(fā)生存率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡保脾胰體尾切除手術(shù)在治療Ⅰ期、Ⅱ期胰體尾癌患者方面是一項有效且安全的手術(shù)技術(shù)，能夠有效控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣運用。

[關(guān)鍵詞] 胰體尾癌;腹腔鏡;保脾胰體尾整塊切除術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.8? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0059-04

[Abstract] Objective To study the tumor prognosis and complications of laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy in the treatment of patients with early pancreatic tail cancer. Methods The clinical data of 100 patients with pancreatic body and tail cancer admitted to Taizhou Municipal Hospital from January 2010 to January 2019 were analyzed retrospectively.The patients were divided into study group and control group according to surgical methods， with 50 cases in each group. The control group underwent laparoscopic distal pancreatectomy surgery （LDPS）， and the study group underwent laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy （LSPDP）. Perioperative parameters，laboratory parameters， the incidence of postoperative complications，and long-term postoperative prognosis were compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss， operation time， intraoperative blood transfusion rate， and hospital stay between the study group and control group（P>0.05）. The white blood cell level and the neutrophil ratio at 1 d and 7 d after operation， and ascites amylase level at one day and three days after operation in the study group were not significantly different from those in the control group（P>0.05）. The platelet level at two weeks and three months after operation in the study group was significantly increased compared with that in the control group（P<0.05）.There was a significant difference in the incidence rate of total postoperative complications between the study group and the control group（P<0.05）. The observation results within five years showed that there were no significant differences in the average survival time，1，3，and 5-year survival rates， postoperative recurrence rate， average recurrence time and 1，3，5-year recurrence-free survival between the study group and the control group（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy is an effective and safe surgical technique in treating patients with stage I and II pancreatic tail cancer， which can effectively control the incidence of postoperative complications and is worthy of being widely popularized.

[Key words] Pancreatic body and tail cancer; Laparoscopy; Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy; Complications

腹腔鏡胰體尾手術(shù)在近20年歷經(jīng)了較大的發(fā)展與變化，從最初的個別案例報道，逐漸發(fā)展到標(biāo)本活檢、腹腔鏡探查、胰體尾切除與胰十二指腸切除等。國外有學(xué)者在2003年第一次提出了順行胰體尾脾整塊切除的手術(shù)治療理念（The concept of antegrade pancreaticosplenectomy，RAMPS）。后來又有學(xué)者對后方平面離斷進行了研究[1]，又按照操作的不同將其分為對Gerota筋膜進行完全剝離的后RAMPS平面法與Gerota筋膜進行部分?jǐn)嚯x的前RAMPS平面法[2-3]。雖然國外學(xué)者已經(jīng)對后RAMPS平面切除法的切除平面進行了確定，但是尚未明確胰體尾癌患者神經(jīng)與淋巴結(jié)的清掃范圍[4-5]。因此，結(jié)合RAMPS平面法與日本胰腺癌治療指南，本研究對腹腔鏡胰腺癌整塊切除手術(shù)進行設(shè)計，并對腹腔鏡保脾胰體尾整塊切除手術(shù)治療Ⅰ期、Ⅱ期胰體尾癌患者遠(yuǎn)近期腫瘤學(xué)預(yù)后及并發(fā)癥進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2019年1月在我院進行手術(shù)治療的100例胰體尾癌者的臨床資料。按照手術(shù)方法的不同分為研究組與對照組，每組各50例。研究組男33例，女17例;年齡42～68歲，平均（52.83±13.97）歲;體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）指數(shù)20.94～28.76 kg/m2，平均（24.96±5.73）kg/m2;腫塊最大直徑4.31～15.76 mm，平均（10.62±2.76）mm。對照組男35例，女15例;年齡43～66歲，平均（53.17±14.05）歲;BMI指數(shù)21.25～28.93 kg/m2，平均（25.16±5.81）kg/m2;腫塊最大直徑4.35～15.63 mm，平均（11.04±2.83）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予LDPS：胰腺完全顯露后行手術(shù)治療。具體操作：切開腹膜處理后，將左側(cè)脾動靜脈完全暴露，結(jié)扎血管后進行切斷處理。將胰腺組織選擇無損鉗夾起，將胰腺后方的組織通過超聲刀進行分離處理，對胰腺進行橫斷處理，對胰腺遠(yuǎn)端后方與胰腺與脾臟之間的韌帶、組織進行分離處理，充分游離胰體尾部。

研究組給予LSPDP：充分暴露胰腺與周圍的血管，通過超聲刀對血管進行凝斷處理，斷開血供后進行組織間的分離處理，可通過Warshaw方法對脾進行保留處理。再選擇Endo-GIA將胰腺進行切除，最后將其取出裝入標(biāo)本袋。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進行比較：主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后住院時間。

比較兩組患者實驗室檢測指標(biāo)：墨汁吞噬試驗檢測白細(xì)胞水平[（4～10）×109/L]、細(xì)胞ELISA試劑盒檢測中性粒細(xì)胞比例（50%～70%）、腹水淀粉酶水平（125 IU/L）、血小板凝集功能試驗檢測血小板水平[正常值：100～300）×109個/L]。

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：主要對比兩組患者切口感染、胰瘺、腹腔積膿、假性囊腫的發(fā)生率。胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)3 d后引流液≥10 mL/d，引流液中淀粉酶水平>375 U/L;腹部的影像學(xué)檢查結(jié)果顯示存在積液，穿刺對腹內(nèi)積液進行檢測其中淀粉酶水平≥375 U/L，且此情況持續(xù)>3 d。切口感染標(biāo)準(zhǔn)：切口出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛的情況，體溫≥38℃，血常規(guī)結(jié)果見白細(xì)胞水平明顯升高。假性囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)出現(xiàn)上腹部的疼痛與飽脹，可觸及囊性包塊，可以通過影像學(xué)檢查，如B超或CT進行確診。比較兩組患者的術(shù)后長期預(yù)后情況：兩組患者5年內(nèi)的術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS 18.00統(tǒng)計學(xué)進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中輸血率、住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后實驗室指標(biāo)比較

研究組患者術(shù)后1、7 d的白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞比例與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者術(shù)后1、3 d的腹水淀粉酶水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者術(shù)后2周、術(shù)后3個月的血小板水平與對照組相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者切口感染、胰瘺、腹腔積液、假性囊腫的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較

在5年期內(nèi)的觀察結(jié)果顯示，研究組患者的平均的生存時間、1、3、5年的生存率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、平均復(fù)發(fā)時間、1、3、5年的無復(fù)發(fā)生存率對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

在腹部的手術(shù)治療中，由于胰腺與周圍組織器官的解剖關(guān)系較為復(fù)雜，且胰腺位置較深，因此腹腔鏡下的手術(shù)在胰腺疾病的治療方面發(fā)展的較為緩慢[7-8]。由于臨床腹腔鏡下對胰體尾的切除屬于一個難度較小的操作，因此此法常被廣泛運用在非惡性病變的手術(shù)治療中。隨著近年來腹腔鏡的發(fā)展，選擇腹腔鏡手術(shù)的胰腺癌患者也明顯增多[9-10]。但術(shù)中是否保留脾的操作在臨床上爭議較大;有學(xué)者指出，與常規(guī)切除術(shù)相比，保留脾臟的手術(shù)患者術(shù)后情況均得到較大程度的改善[11-12];但也有學(xué)者指出，保脾手術(shù)的手術(shù)時間時間延長，提高手術(shù)的難度，并且可能會提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，再加上部分患者存在凝血功能異常、組織解剖結(jié)構(gòu)異?；蜥t(yī)生在手術(shù)過程中的操作失誤，均可能會導(dǎo)致手術(shù)過程中脾血管出血等難以控制的情況發(fā)生，導(dǎo)致必須轉(zhuǎn)變?yōu)殚_腹手術(shù)治療，因此建議術(shù)中應(yīng)聯(lián)合對脾臟進行切除[13]。

本研究對50例LDPS患者與50例LSPDP患者進行研究，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、發(fā)生術(shù)中輸血情況、住院時間的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是給予LSPDP治療的患者手術(shù)時間會出現(xiàn)不同程度的延長，這可能與脾血管位置較深有關(guān)，需要進行細(xì)致完全的組織分離處理，很大程度上提高了手術(shù)的難度，因此耗時會較長[14]。術(shù)后的實驗室相關(guān)檢查指標(biāo)顯示，術(shù)后1 d與術(shù)后7 d兩組患者的中性粒細(xì)胞與白細(xì)胞水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3 d的腹水淀粉酶水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但LSPDP治療的患者術(shù)后2周與術(shù)后3個月的血小板水平明顯高于LDPS組患者。有學(xué)者研究指出，與其他手術(shù)治療方法相比，較腹腔鏡手術(shù)并不會提高術(shù)后胰瘺的發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)切口感染、胰瘺、腹腔積膿、假性囊腫等并發(fā)癥，但是發(fā)生率比較并無明顯差異，且經(jīng)過對癥治療后所有患者的并發(fā)癥均得到恢復(fù)。由此可見，納入本次研究的行LSPDP和LDPS的所有患者療效不存在明顯差異。本次研究的遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果顯示，5年期內(nèi)LSPDP患者的平均的生存時間、1、3、5年的生存率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、平均的復(fù)發(fā)時間及1、3、5年的無復(fù)發(fā)生存率與LDPS患者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，腹腔鏡保脾胰體尾切除手術(shù)治療Ⅰ期、Ⅱ期胰體尾癌患者療效顯著，安全可靠，可以作為臨床治療胰體尾腫瘤的有效方案。

[參考文獻]

[1] 徐冬，蔣奎榮，陸子鵬，等.根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)治療胰體尾癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2016，15（6）：567-573.

[2] 王曦滔，顧萬清，王宏光.胰體尾癌根治性切除手術(shù)：現(xiàn)狀及展望[J].中華肝膽外科雜志，2016，22（3）：213-216.

[3] 崔巍，王小明，王旭，等.腹腔鏡保留脾臟及脾血管胰體尾切除術(shù)的臨床研究[J].中華腫瘤防治雜志，2020，27（12）：986-991.

[4] 溫天富，崔云甫.根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在胰體尾癌外科治療中的應(yīng)用進展[J].中華消化外科雜志，2016，15（6）：641-644.

[5] 杜巖，王小東，辛澤昌，等.聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾癌根治術(shù)的治療體會[J].臨床肝膽病雜志，2020，36（5）：1112-1114.

[6] 白明輝，劉海潮，蘇寶威，等.腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)治療胰體尾癌的可行性探討[J].中國普通外科雜志，2019，28（3）：356-360.

[7] 蔣奎榮，尹杰，苗毅.胰體尾癌根治術(shù)手術(shù)范圍：標(biāo)準(zhǔn)切除還是模塊化切除[J].中國實用外科雜志，2018，38（7）：828-830.

[8] 黃婉霞，楊忠，王尚，等.聯(lián)合腹腔干切除胰體尾癌根治術(shù)治療局部進展期胰體尾癌療效與安全性的Meta分析[J].中國普通外科雜志，2020，29（3）：291-300.

[9] 徐曉武，張人超，牟一平，等.腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)治療胰腺體尾部腺癌12例分析[J].中華外科雜志，2018，56（3）：212-216.

[10] 孫志鵬，朱昱冰，阿民布和，等.腹腔鏡保脾胰體尾整塊切除手術(shù)治療胰腺癌的技術(shù)細(xì)節(jié)及預(yù)后[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，38（5）：733-739.

[11] 梁廷波，白雪莉.改良Appleby手術(shù)治療局部進展期胰腺癌有效性探討[J].中國實用外科雜志，2017，37（7）：734-737.

[12] 徐冬，陸子鵬，郭峰，等.胰腺癌根治術(shù)后病人生存相關(guān)因素分析[J].中國實用外科雜志，2017，37（7）：778-783.

[13] 侍力剛，冀蒙，陳軍，等.聯(lián)合腹腔干切除胰體尾癌根治術(shù)療效及安全性分析[J].中國實用外科雜志，2017，37（7）：784-787.

[14] 賈明勝，楊慧，楊翠翠，等.胰腺癌原發(fā)部位與肝轉(zhuǎn)移瘤分布特征的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2017，57（9）：53-55.

[15] 張傲然，楊尹默.聯(lián)合腹腔動脈干切除的胰體尾癌根治術(shù)若干問題探討[J].中國實用外科雜志，2017，37（3）：262-265.

（收稿日期：2021-02-07）