韋芳，黃容，王巧榮，楊彬艷

碳青霉烯類抗菌藥物是一種新型β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿科細(xì)菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，其是治療危重癥感染或初始抗菌藥物治療失敗的復(fù)雜感染的常用抗菌藥物之一［1］。近年隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細(xì)菌數(shù)量呈逐漸上升趨勢(shì)［2-4］，并引起我國(guó)公共衛(wèi)生部門的重視。自2011 年開(kāi)展三年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)后，2016年，醫(yī)政醫(yī)管局出臺(tái)了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016—2020 年）》［5］。為了遏制細(xì)菌耐藥，貴州省黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院自2016 年9 月開(kāi)始實(shí)行特殊使用級(jí)抗菌藥物專家會(huì)診制度。本研究旨在評(píng)價(jià)臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會(huì)診的效果，以期達(dá)到促進(jìn)臨床合理用藥的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 貴州省黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院自2016 年9 月開(kāi)始實(shí)行特殊使用級(jí)抗菌藥物專家會(huì)診制度。經(jīng)該院信息管理系統(tǒng)選取2015 年9 月—2020 年8 月使用碳青霉烯類抗菌藥物治療者500 例，將2015 年9 月—2016 年9 月收治的250 例患者作為對(duì)照組，2016 年10 月—2020 年8 月收治的250 例患者作為觀察組。對(duì)照組中男性149 例，女性101例；年齡3 d～94 歲，平均（51±24）歲。觀察組中男性136 例，女性114 例；年齡 3 d～93 歲，平均（51±25）歲。2 組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 比較2 組碳青霉烯類抗菌藥物治療效果（分為治愈、好轉(zhuǎn)及無(wú)效/其他）、病原菌檢出情況、碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性情況及主要病原菌對(duì)亞胺培南西司他丁、美羅培南的耐藥情況。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)參考2015 年版《中國(guó)藥典? 臨床用藥須知》、藥品說(shuō)明書、2015 年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》等相關(guān)資料。

2 結(jié)果

2.1 2 組碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用情況 對(duì)照組中使用亞胺培南西司他丁治療者231 例，用藥總量為3 605.34 g，用藥頻度（DDDs）為901.335，藥物利用指數(shù)（DUI）為0.66；使用美羅培南治療者19 例，用藥總量為121.94 g，DDDs 為60.97，DUI 為0.48。觀察組中使用亞胺培南西司他丁治療者167 例，用藥總量為3 531.46 g，DDDs 為882.87，DUI 為0.83；使用美羅培南治療者83 例，用藥總量為1 686.14 g，DDDs 為843.07，DUI 為0.95。

2.2 2 組碳青霉烯類抗菌藥物治療效果比較 觀察組患者碳青霉烯類抗菌藥物治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=40.380，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組碳青霉烯類抗菌藥物治療效果比較 ［例（%）］

2.3 2 組病原菌檢出情況 2 組微生物送檢率、病原菌檢出率、按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。2 組病原菌譜均以大腸埃希菌為主，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。見(jiàn)表3。

表2 2 組病原菌檢出情況比較 ［例（%）］

表3 2 組檢出的病原菌情況 ［例（%）］

2.4 2 組碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性情況比較 觀察組碳青霉烯類抗菌藥物使用合理者243 例（占97.20%），對(duì)照組碳青霉烯類抗菌藥物使用合理者117 例（占46.80%）；觀察組碳青霉烯類抗菌藥物使用合理者占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=157.500，P<0.05）。2 組碳青霉烯類抗菌藥物使用不合理情況見(jiàn)表4。

表4 2 組碳青霉烯類抗菌藥物使用不合理情況 ［例（%）］

2.5 2 組主要病原菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥情況 2 組大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南西司他丁、美羅培南的耐藥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2 組銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南的耐藥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南西司他丁的耐藥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5～6。

表5 2 組主要病原菌對(duì)亞胺培南西司他丁的耐藥率比較

表6 2 組主要病原菌對(duì)美羅培南的耐藥率比較

3 討論

本研究結(jié)果表明，臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會(huì)診后，美羅培南的DDDs 明顯升高，表明美羅培南的使用率更高。美羅培南作為新一代碳青霉烯類抗菌藥物，在C-1β位引入甲基可增加其對(duì)腎脫氫肽酶-1 的穩(wěn)定性，減低腎毒性和神經(jīng)毒性，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率；在C-2 位引入二甲基氨酰吡咯硫鍵可增加其對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性［6-7］。研究表明，美羅培南治療部分重癥感染患者的效果優(yōu)于亞胺培南西司他丁，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低于亞胺培南西司他?。?-9］。在用藥選擇方面，臨床藥師未參與碳青霉烯類抗菌藥物會(huì)診時(shí)，存在顱內(nèi)感染和部分重癥感染患者首選亞胺培南西司他丁治療、使用碳青霉稀類藥物預(yù)防手術(shù)切口感染等不適宜現(xiàn)象。鑒于美羅培南對(duì)革蘭陰性菌活性增強(qiáng)、不良反應(yīng)較亞胺培南西司他丁少、能透過(guò)血-腦脊液屏障［10］等特點(diǎn)，臨床藥師會(huì)推薦顱內(nèi)感染、部分重癥感染患者使用美羅培南；此外，妊娠期感染患者使用美羅培南安全性較高。

在臨床藥師未參與碳青霉烯類抗菌藥物會(huì)診前，較突出的問(wèn)題主要如下：（1）溶劑選擇不合理，主要體現(xiàn)在亞胺培南西司他丁溶劑用量偏小，使亞胺培南平均濃度為10 mg/ml，超過(guò)藥品說(shuō)明書要求的5 mg/ml［11］，這可能會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）部分科室使用亞胺培南西司他丁時(shí)，對(duì)藥品說(shuō)明書［6，11］中的推薦劑量理解有誤，如應(yīng)給予亞胺培南西司他丁1.0 g/d，實(shí)際僅給予0.5 g/d，造成給藥劑量不足。（3）本組13例患者使用碳青霉烯類抗菌藥物前采用原液進(jìn)行皮試，該類藥物無(wú)皮試要求［12］，造成藥物資源的浪費(fèi)。（4）藥物選擇不適宜，本組9 例藥物選擇不合理患者中，4 例為顱內(nèi)感染者，選用了亞胺培南西司他丁抗感染治療，而該藥難以透過(guò)血-腦脊液屏障［10］，不適合治療顱內(nèi)感染；另有2 例患者使用亞胺培南西司他丁預(yù)防手術(shù)切口感染，與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》推薦不符；3 例妊娠期婦女采用亞胺培南西司他丁抗感染治療，而該藥可透過(guò)胎盤屏障［10］，故不適宜妊娠期婦女抗感染治療。（5）用藥療程不合理。本組2 例由大腸埃希菌引起的腹腔膿腫患者，抗感染治療時(shí)間<3 d，療程過(guò)短，與相關(guān)指南推薦不符；2 例急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克患者抗感染治療療程為3 d，療程過(guò)短［13］。2例急性腎盂腎炎伴感染性休克患者，僅使用5 d 亞胺培南西司他丁抗感染治療，亦與相關(guān)指南推薦不符［13-14］。而臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會(huì)診后，碳青霉烯類抗菌藥物合理使用率由46.80%上升至97.20%。

本研究結(jié)果顯示，2 組病原菌譜均以大腸埃希菌為主，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，其中大腸埃希菌對(duì)亞胺培南西司他丁、美羅培南高度敏感；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南西司他丁、美羅培南的耐藥率均>60%，與2017 年我國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［2］一致；肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南西司他丁、美羅培南亦高度敏感，耐藥率低于2017 年我國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［2］；觀察組銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南西司他丁的耐藥率低于對(duì)照組，表明臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會(huì)診可在一定程度上降低銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南西司他丁的耐藥率，但銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率仍高于2017 年我國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［2］。因此，臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會(huì)診將是一項(xiàng)長(zhǎng)期、持續(xù)的工作。

綜上所述，臨床藥師參與碳青霉烯類抗菌藥物會(huì)診對(duì)提高患者治療效果、藥物合理使用率及降低細(xì)菌耐藥率具有一定作用，應(yīng)持續(xù)開(kāi)展，以進(jìn)一步促進(jìn)碳青霉烯類藥物的合理使用。