姜浩，趙彥，喬進(jìn)，陳霞

在臨床中，醫(yī)囑的有效與合理性直接關(guān)系到患者藥物治療后的生命安全。有研究報(bào)道，我國(guó)每年死于藥物不良反應(yīng)的患者近20 萬(wàn)，其中由于臨床不合理用藥導(dǎo)致患者死亡所占的比例為5%～17%［1］。因此，開展臨床醫(yī)師的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，可提高住院患者的醫(yī)囑質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理、規(guī)范用藥，保障醫(yī)療安全。自衛(wèi)健委頒布《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》以來(lái)，本院按照《規(guī)范》中的要求，對(duì)門急診處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，其間，不斷修訂和完善本院的點(diǎn)評(píng)制度，并參照處方點(diǎn)評(píng)，建立了適合本院的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作體系，對(duì)醫(yī)院住院患者的用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，后在全院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)大會(huì)上與臨床醫(yī)師溝通點(diǎn)評(píng)結(jié)果，以此來(lái)促進(jìn)與提高本院臨床合理用藥水平，保障就醫(yī)患者的利益。本研究旨在報(bào)道南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院2019年住院患者醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中不合理醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與分析情況，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》中的要求，本院藥學(xué)部每月對(duì)前1 個(gè)月全院醫(yī)囑進(jìn)行抽取點(diǎn)評(píng)，本次點(diǎn)評(píng)內(nèi)容主要為2019 年第3 季度的全院抽取到的醫(yī)囑604 份，涉及抗菌藥物、活血化瘀類藥物與營(yíng)養(yǎng)類藥物。

1.2 具體要求 合理用藥需符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，具體為：（1）因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)證；（2）藥物選擇適當(dāng)；（3）藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)；（4）符合處方管理辦法規(guī)定；（5）符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及分級(jí)使用管理原則及相應(yīng)管理辦法。

1.3 觀察指標(biāo) 分析南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院2019 年第3季度不合理用藥醫(yī)囑情況、不合理用藥醫(yī)囑類型。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥醫(yī)囑情況 第3 季度醫(yī)囑604 份，其中不合理用藥醫(yī)囑31 份，占全部醫(yī)囑的5.13%，醫(yī)囑合理率為94.87%。

2.2 不合理用藥醫(yī)囑類型 本次醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中的不合理用藥的類型，排名前3位的分別為適應(yīng)證不適宜、無(wú)指征用藥及超出藥物使用適應(yīng)證范圍。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑類型

3 典型病例分析

3.1 抗菌藥物

3.1.1 遴選藥品不適宜 胸外科患者，男，51 歲。入院診斷：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折+L2椎體左側(cè)橫突骨折+心房顫動(dòng)。入院當(dāng)天急診血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為9.41×109/L，中性細(xì)胞比率為66.4%，提示患者血常規(guī)未見(jiàn)異常。入院當(dāng)日給予患者莫西沙星0.4 g/次，靜脈滴注，1 次/d 術(shù)前預(yù)防。莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥物，喹諾酮類抗菌藥物適應(yīng)證主要包括：泌尿生殖系統(tǒng)感染；呼吸道感染；傷寒沙門菌感染；志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬等所致成年人腸道感染、腹腔、膽管感染及盆腔感染；甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染［2］。莫西沙星對(duì)于該肋骨骨折患者術(shù)前預(yù)防選用不適宜。莫西沙星發(fā)生率最高的不良反應(yīng)之一為可延長(zhǎng)患者QT 間期（其中低鉀患者可能性更大），導(dǎo)致患者心悸、心動(dòng)過(guò)速、QT 間期延長(zhǎng)、血管擴(kuò)張等。該患者診斷之一為心房顫動(dòng)，臨床給予莫西沙星后，很有可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中心律失常進(jìn)一步加重。

3.1.2 用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng) 骨科患者，76 歲，入院診斷左股骨頸骨折，行左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。臨床選用第三代頭孢菌素頭孢他啶2 g/次，靜脈滴注，2 次/d，同上例患者，骨科Ⅰ類切口手術(shù)中髖關(guān)節(jié)置換成形術(shù)抗菌藥物的選擇為第一、二代頭孢菌素，選用頭孢他啶不適宜。而且臨床藥師仔細(xì)閱讀病歷，發(fā)現(xiàn)該患者行左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，開始時(shí)間為12：50，結(jié)束時(shí)間為14：30，而頭孢他啶給藥時(shí)間為當(dāng)天15：06，為術(shù)后時(shí)間。在2015 年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中，清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防給藥?kù)o脈注射時(shí)間應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h 內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，只有這樣，才能確保手術(shù)開始時(shí)，手術(shù)部位暴露的局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度［3］。該患者術(shù)后給予抗菌藥物，已經(jīng)失去了清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的意義，屬于用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)。

3.1.3 用法、用量不適宜 患者，女，90 歲，診斷左股骨粗隆間骨折、2 型糖尿病、原發(fā)性高血壓。入院日期為2017-01-29，手術(shù)日期為2017-02-06，手術(shù)名稱為左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。患者在2017-02-06 術(shù)前30 min 給予頭孢呋辛2 g/次，靜脈滴注，2 次/d，選用抗菌藥物符合2015 年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求?；颊咝g(shù)后一直使用頭孢呋辛2 g/次，靜脈滴注，2 次/d，醫(yī)囑停用頭孢呋辛日期為2017-02-25，術(shù)前術(shù)后共使用頭孢呋辛長(zhǎng)達(dá)20 d。清潔手術(shù)中，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程，且預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)不超過(guò)24 h，某些重大器官，如心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48 h。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 h，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h［4］。該患者手術(shù)為清潔手術(shù)，預(yù)防用藥長(zhǎng)達(dá)20 d，如此過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間若超過(guò)48 h，會(huì)增加耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 藥物配伍不當(dāng)或有不良相互作用 心內(nèi)科患者，男，75 歲，診斷為冠狀動(dòng)脈性心臟病、心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)）、支氣管擴(kuò)張。臨床針對(duì)患者診斷給予注射用丹參多酚酸鹽200 mg+輔酶Q10 氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1 次/d，注射用紅花黃色素150 mg+輔酶Q10 氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1 次/d，鹽酸左氧氟沙星0.5 g+輔酶Q10 氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1 次/d。其中臨床給予患者左氧氟沙星是針對(duì)其支氣管擴(kuò)張而用藥，但是左氧氟沙星的溶媒選擇了輔酶Q10 氯化鈉注射液。臨床藥師查閱左氧氟沙星注射液的給藥說(shuō)明發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星注射液不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注，也不宜與其他藥物使用同一根靜脈輸液管進(jìn)行靜脈滴注，應(yīng)加入用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液后靜脈滴注［5］。輔酶Q10 氯化鈉注射液為治療冠心病、高血壓及心力衰竭的藥物，臨床將其充當(dāng)抗菌藥物的使用溶媒，可能會(huì)存在藥物體外不良相互作用，該用藥方法屬于藥物配伍不當(dāng)。

3.1.5 抗菌藥物無(wú)用藥指征 肝病科患者，男，57 歲，診斷為乙型肝炎肝硬化、門靜脈高壓癥。血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.72×109/L，中性粒細(xì)胞比率為66.3%，淋巴細(xì)胞比率為25.2%，指標(biāo)數(shù)據(jù)未見(jiàn)異常?；颊哂新砸倚透窝撞∈?1 年，入院后臨床給予頭孢硫脒2 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，2 次/d。頭孢硫脒為第一代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性較強(qiáng)［6］。該患者入院后，血常規(guī)提示未見(jiàn)異常，無(wú)抗菌藥物用藥指征，臨床給予患者頭孢硫脒使用達(dá)6 d，為無(wú)指征用藥。

3.2 活血化瘀類藥物

3.2.1 適應(yīng)證不適宜 神經(jīng)外科患者，女，74 歲，因創(chuàng)傷入院，入院診斷為右側(cè)小腦半球高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、先天性腦積水。該患者入院后積極對(duì)癥治療，即予以泮托拉唑（40 mg/次，靜脈滴注，2 次/d）抑制胃酸、甘油果糖氯化鈉注射液（250 ml/次，靜脈滴注，1 次/12 h）減輕顱內(nèi)壓，尖吻蝮蛇血凝酶2 U 止血，人血白蛋白5 g/次，靜脈滴注，2 次/d 支持治療外，臨床醫(yī)師還給予患者銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液5 ml/次，靜脈滴注，1 次/d 治療。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺主要成分為銀杏內(nèi)酯A、銀杏內(nèi)酯B、銀杏內(nèi)酯K 等，在臨床上主要用于活血通絡(luò)，如半身不遂、口舌歪斜、肢體麻木等癥狀［7］。該藥的禁忌證為合并有出血性疾病或有出血傾向者、有下肢靜脈血栓形成者禁用。患者蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用該藥后，有可能會(huì)加重蛛網(wǎng)膜下腔出血，故不適宜使用該藥。而且銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液價(jià)格昂貴，臨床給予該患者此藥，屬于無(wú)正當(dāng)理由地選擇高價(jià)藥品，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.2 聯(lián)合用藥不適宜 肝病科患者，女，55 歲，入院診斷：乙型肝炎肝硬化、腹腔感染、食管靜脈曲張。住院期間，臨床給予患者香丹注射液20 ml+苦黃注射液40 ml 共同配伍在250 ml 的5%葡萄糖注射液中使用。香丹注射液與苦黃注射液同為中藥注射劑，經(jīng)藥品說(shuō)明書的查詢后發(fā)現(xiàn)香丹注射液使用的注意事項(xiàng)為不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。兩種中藥注射劑未分開使用，體外混合配伍后首先會(huì)發(fā)生體外相互作用，混合后使用也會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師點(diǎn)評(píng)，使用兩種中藥注射劑，應(yīng)盡可能分開單獨(dú)給藥，且中間要有間隔液，避免體內(nèi)外不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 營(yíng)養(yǎng)類藥物

3.3.1 無(wú)指征用藥 普外科某患者因反復(fù)右上腹疼痛4 年，再發(fā)半個(gè)月入院，B 超提示膽囊多發(fā)性結(jié)石。診斷為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎急性發(fā)作。擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第3 天患者已經(jīng)能進(jìn)食半流質(zhì)食物，除了常規(guī)的抗感染治療方案（頭孢唑肟3 g/次，靜脈滴注，2 次/d+奧硝唑氯化鈉注射液100 ml/次，靜脈滴注，2 次/d），臨床另給予患者注射用脂溶性維生素（Ⅱ）注射用水溶性維生素組合1 盒，1 次/d。該藥為維生素類藥物，適用于長(zhǎng)期不能經(jīng)消化道正常進(jìn)食的患者，及維生素A、D、E、K 的腸外補(bǔ)充［8］。該患者術(shù)后能進(jìn)食半流質(zhì)食物，沒(méi)有必要使用此類維生素類藥物。

3.3.2 超出藥物使用適應(yīng)證范圍 普外科老年女性患者，67歲，因“上腹部不適伴尿黃1 周”入院。入院后，患者電解質(zhì)、甲狀腺功能、腎功能、凝血象未見(jiàn)明顯異常。磁共振成像檢查顯示患者膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎、膽總管上段結(jié)石伴膽管炎。入院診斷確診為膽總管上段結(jié)石伴膽管炎、膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎。除了常規(guī)治療外，臨床給予患者復(fù)方氨基酸（9AA）250 ml/次，靜脈滴注，1 次/d 作為長(zhǎng)期醫(yī)囑。復(fù)方氨基酸（9AA）一般用于急慢性腎功能不全患者的腸外營(yíng)養(yǎng)支持、大手術(shù)與創(chuàng)傷或膿毒血癥引起的嚴(yán)重腎衰竭、急性腎衰竭和慢性腎衰竭［9］。該患者腎功能未見(jiàn)異常，臨床給予復(fù)方氨基酸（9AA）超出了藥物使用適應(yīng)證的范圍。

4 討論

4.1 點(diǎn)評(píng)方式 自《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》頒布以來(lái)，本院常規(guī)開展處方與醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果以PPT 形式在全院公開。對(duì)抽取病歷的患者住院期間的用藥情況做出分析與評(píng)價(jià)。該方法能很好地評(píng)價(jià)本院住院患者用藥的基本情況，對(duì)今后臨床藥師進(jìn)一步干預(yù)合理用藥有一定的指導(dǎo)意義。

4.2 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)以促進(jìn)合理用藥質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn) 住院醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)對(duì)提高臨床合理用藥水平與習(xí)慣有著不可替代的作用，通過(guò)每個(gè)月的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，可以較好地約束臨床醫(yī)師的不合理用藥習(xí)慣。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)也可從不同方面加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)合理用藥的理解，也在一定層面上避免了有可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，緩解了醫(yī)患矛盾。通過(guò)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作的持續(xù)開展，使臨床藥師能更加深入地了解臨床合理用藥情況，根據(jù)不同的患者不一樣的病情、各項(xiàng)指標(biāo)，來(lái)綜合判斷臨床藥物治療的合理性，提升了臨床藥師的綜合知識(shí)能力。在點(diǎn)評(píng)中，培養(yǎng)了臨床藥師的溝通能力，藥師與醫(yī)師之間的交流與探討也有利于雙方達(dá)成對(duì)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，醫(yī)藥學(xué)資源的共享，雙方共同學(xué)習(xí)，對(duì)提高醫(yī)院合理用藥水平有積極作用。