陳 治，崔 娜，楊季紅，梁 思，張 猛，趙繼森

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院1.肝膽外科；2.重癥醫(yī)學(xué)科；3.教育處，河北 保定 071000）

肝膽外科患者一般病史復(fù)雜，病情危重，預(yù)后差，在臨床診療過程中潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，并且多數(shù)患者同時(shí)合并有病毒性肝炎。在臨床教學(xué)過程中難度及風(fēng)險(xiǎn)極大。但是在傳統(tǒng)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生為單向接受，不能與教師、患者形成有效交互。SP+CBL教學(xué)方式提出臨床實(shí)際案例由SP展現(xiàn)，形成準(zhǔn)真實(shí)的臨床場(chǎng)景，將臨床實(shí)際問題準(zhǔn)確表現(xiàn)的教學(xué)方法。一方面規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)了進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生個(gè)人衛(wèi)生安全，同時(shí)也取得了滿意的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2020年9月份起至2020年11月份，輪轉(zhuǎn)至肝膽外科的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、本科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生，隨機(jī)分成觀察組（48名）和對(duì)照組（48名）。兩組性別及年齡對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。

1.2 方法

輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)同學(xué)入科后抽簽隨機(jī)進(jìn)入觀察組和對(duì)照組，兩組教師隨機(jī)進(jìn)入觀察組和對(duì)照組教學(xué)，完成相同的教學(xué)任務(wù)，按照肝膽外科教學(xué)內(nèi)容及大綱進(jìn)行安排。從肝膽外科病例庫(kù)中選取相同的病例進(jìn)行考核。選取臨床專業(yè)醫(yī)師或?qū)Ｅ鄬W(xué)員作為SP進(jìn)行培訓(xùn)，SP篩選標(biāo)準(zhǔn)；（1）對(duì)肝膽外科疾病有全面了解，（2）對(duì)SP相關(guān)內(nèi)容或工作積極主動(dòng)參與，（3）有優(yōu)秀的的語(yǔ)言或者表演天賦。以便最大限度地接近真實(shí)臨床診療環(huán)境[1]。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法講授：預(yù)先告知醫(yī)學(xué)生預(yù)習(xí)講授的內(nèi)容及重點(diǎn)，醫(yī)學(xué)生組長(zhǎng)協(xié)調(diào)分組檢索相關(guān)內(nèi)容并討論，包括疾病的病理解剖基礎(chǔ)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、治療方法，診療規(guī)范及當(dāng)前進(jìn)展。最后由帶教教師對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行梳理、糾正并總結(jié)歸納；觀察組采用SP+CBL教學(xué)法：（1）選擇信息完整的典型病例，涵蓋重要的知識(shí)點(diǎn)，治療過程符合診療規(guī)范。提出重要的知識(shí)點(diǎn)交給學(xué)生預(yù)習(xí)[2]。（2）準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬肝膽外科疾病的病史及臨床癥狀，由醫(yī)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行病史采集和體格檢查。（3）教學(xué)過程：每3名醫(yī)學(xué)生為一組對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行病史采集、體格檢查，綜合獲得的臨床資料，進(jìn)行討論，給出診斷、鑒別診斷、可選治療方案，可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸，指南推薦的處理方法等。小組內(nèi)同學(xué)之間互相補(bǔ)充，最后教師總結(jié)更正，對(duì)醫(yī)學(xué)生在詢問病史、查體中出現(xiàn)的問題糾正。對(duì)常見的問題進(jìn)行解答，清晰的呈現(xiàn)臨床診療過程。（4）考核過程：分為理論和技能考試。理論考核兩組均采用試卷考試；技能考試在我校技能中心采用仿真模擬系統(tǒng)、對(duì)醫(yī)學(xué)生的思維、臨床操作技能等綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)?？己送戤吅蟀l(fā)放雙向教學(xué)評(píng)估問卷調(diào)查評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)分析觀察組和對(duì)照組兩組同學(xué)的性別分布及年齡是否存在差異。（2）記錄兩組醫(yī)學(xué)生理論考試、技能考試評(píng)分，對(duì)比理論考試分?jǐn)?shù)、技能考試分?jǐn)?shù)，綜合分?jǐn)?shù)差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）分析兩組醫(yī)學(xué)生和教師教學(xué)雙向評(píng)分，對(duì)比兩組之間是否存在差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（），組間對(duì)比使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為0.01，P＜0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生一般情況

兩組醫(yī)學(xué)生性別分布及年齡等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），具有可比性。見表1。

表1 各組醫(yī)學(xué)生一般情況

2.2 醫(yī)學(xué)生考試成績(jī)

觀察組醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組，兩組相比差異具有顯著性（P＜0.01）

表2 兩組醫(yī)學(xué)生考核成績(jī)對(duì)比

2.3 雙向滿意度評(píng)價(jià)

觀察組醫(yī)學(xué)生及教師教學(xué)滿意評(píng)分均高于對(duì)照組，（P＜0.01）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分組 醫(yī)學(xué)生評(píng)分 教師評(píng)分觀察組 91±9.5 93±2.4對(duì)照組 83±6.9 90±3.8 t 4.721 4.625 P P＜0.01 P＜0.01

3 討 論

在此次教學(xué)實(shí)踐中觀察組實(shí)施SP+CBL教學(xué)方法，暨選擇典型的真實(shí)病例為中心，應(yīng)用SP參與到教學(xué)中的病史采集和體格檢查的過程。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較醫(yī)學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中主動(dòng)性明顯提高，由被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)榉e極主動(dòng)參與，訓(xùn)練與SP溝通可醫(yī)學(xué)生在臨床工作中醫(yī)患關(guān)系。改善醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中過于模式化和程序化的缺陷。醫(yī)學(xué)生在教學(xué)過程中可以通過病例及SP溝通，獲得大量的臨床技能應(yīng)用實(shí)踐機(jī)會(huì)，增加臨床實(shí)踐操作能力，鞏固理論知識(shí)。SP可在教學(xué)中替代真實(shí)病人，不僅提供典型病例病史，而且可進(jìn)行多次查體，詢問。避免在臨床教學(xué)過程對(duì)真實(shí)患者診療操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)。避免了醫(yī)學(xué)生由于操作不規(guī)范感染乙肝病毒等暴露風(fēng)險(xiǎn)。而且引入SP使教學(xué)過程更加生動(dòng)形象，顆堂氛圍活躍。充分調(diào)動(dòng)教師和醫(yī)學(xué)生的積極性，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方式“紙上談兵”的缺陷，明顯提高教學(xué)效率，值得在臨床教學(xué)中推廣和應(yīng)用。