戶曉霞

(博愛縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 焦作 454450)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur，IFF)為老年常見骨折類型，近年來，隨著老齡化加劇，其發(fā)病率逐年升高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為治療老年IFF常用術(shù)式，但老年患者肺、心血管功能較差，具有較高麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯定位精準(zhǔn)，并可減少局麻藥用量，在老年患者手術(shù)麻醉中具有一定優(yōu)勢(shì)[2]。本研究選取博愛縣人民醫(yī)院老年IFF手術(shù)患者74例，探究超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩通氣全身麻醉應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)博愛縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，選取博愛縣人民醫(yī)院2017年5月至2019年 2月老年IFF手術(shù)患者74例，根據(jù)麻醉方案分組，各37例。對(duì)照組男20例，女17例，年齡60～83歲，平均(71.65±5.07)歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)15例。聯(lián)合組男19例，女18例，年齡60～84歲，平均(71.89±5.13)歲，ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)14例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)ASA分級(jí)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)局麻藥過敏史；(2)嚴(yán)重心、肺功能異常；(3)凝血功能異常。

1.3 麻醉方法兩組患者入手術(shù)室后均接受面罩吸氧，開放外周靜脈，并對(duì)氧飽和度、脈搏、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)、心率(heart rate，HR)等進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.1聯(lián)合組 接受超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩通氣全身麻醉。給予患者咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041)0.02 mg·kg-1，靜滴，超聲(Sono Site美國(guó))引導(dǎo)下行腰骶叢神經(jīng)阻滯，穿刺點(diǎn)取L3～L4間隙旁4 cm。穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉[10 g·L-1利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147)]，將3～6 MHz低頻探頭置于與脊柱垂直平面，短軸平面內(nèi)技術(shù)，清晰顯示出腰叢斷面影像(腰大肌筋膜內(nèi)高回聲橢圓影像)。探頭外側(cè)進(jìn)針，于上述橢圓影像周圍注射20 mL 5 g·L-1羅哌卡因(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052621)。將探頭置于髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)1/3處，清晰顯示出骶叢神經(jīng)(髂骨、骶骨間高回聲橢圓影像)。探頭外側(cè)進(jìn)針，于上述橢圓影像周圍注射15 mL 5 g·L-1羅哌卡因。阻滯區(qū)域鎮(zhèn)痛后行喉罩全麻，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.5 μg·kg-1、丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138)2 mg·kg-1，靜滴，BIS達(dá)65時(shí)，將喉罩置入，維持麻醉：丙泊酚靶控泵注、七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)吸入，必要時(shí)靜脈注射舒芬太尼，使BIS維持在55。

1.3.2對(duì)照組 行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。維庫溴銨(山西博達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083095)1.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1，靜滴，2 min后將氣管插管置入，維持麻醉：丙泊酚靶控泵注、七氟烷吸入、舒芬太尼間斷靜脈注射，使BIS維持在55。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組麻醉前(T1)、切皮即刻(T2)、假體置入時(shí)(T3)、關(guān)閉切口時(shí)(T4)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR。(2)術(shù)中肌肉松弛、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。(3)蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。(4)T1、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h血清疼痛遞質(zhì)[神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y，NPY)、P物質(zhì)(substance P，SP)]、炎癥遞質(zhì)[腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)]水平。留取外周血標(biāo)本，離心10 min(3 000 r·min-1)，取上清液，NPY、SP以放射免疫試劑盒測(cè)定，TNF-α、IL-1β以酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 MAP、HRT2、T3、T4聯(lián)合組MAP、HR較對(duì)照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR對(duì)比

2.2 術(shù)中肌肉松弛、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量聯(lián)合組術(shù)中肌肉松弛、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中肌肉松弛、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量對(duì)比

2.3 蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間聯(lián)合組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間對(duì)比

2.4 血清疼痛遞質(zhì)、炎癥遞質(zhì)水平術(shù)后12 h、術(shù)后24 h兩組血清NPY、SP、TNF-α、IL-1β水平均高于術(shù)前，但聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清疼痛遞質(zhì)和炎癥遞質(zhì)水平對(duì)比

續(xù)表4

3 討論

氣管插管全麻為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用麻醉方式，但存在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、鎮(zhèn)痛不足，術(shù)后拔管困難、蘇醒延遲等情況，不利于手術(shù)安全[3]。

腰叢神經(jīng)主要包括閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)等分支，負(fù)責(zé)股內(nèi)外側(cè)、前方感覺；骶叢神經(jīng)主要包括股后側(cè)皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、臀上神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，負(fù)責(zé)臀部、股后方感覺[4]。故腰骶叢神經(jīng)阻滯可滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要求。超聲引導(dǎo)可清晰顯示神經(jīng)位置、周圍組織，并可明確穿刺針位置、局麻藥擴(kuò)散情況，有效提高阻滯效果，避免盲目穿刺而引起的神經(jīng)損傷，減少局麻藥用量[5]。現(xiàn)階段，喉罩通氣由于其應(yīng)用簡(jiǎn)便、對(duì)呼吸干擾小的優(yōu)勢(shì)，在全麻氣道管理中的應(yīng)用日益廣泛。本研究結(jié)果顯示，T2、T3、T4聯(lián)合組MAP、HR較對(duì)照組低，聯(lián)合組術(shù)中肌肉松弛、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量較對(duì)照組低。表明超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩通氣全身麻醉應(yīng)用于老年IFF手術(shù)患者，麻醉效果更為完善，利于術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定，并可減少術(shù)中肌肉松弛、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，避免大劑量藥物引起循環(huán)功能抑制。本研究中，聯(lián)合組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組短，表明超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩通氣全身麻醉應(yīng)用于老年IFF手術(shù)患者，可提高蘇醒質(zhì)量。分析其原因可能與全麻藥物使用劑量減少有關(guān)。

骨折端及全身疼痛感受是骨科手術(shù)患者術(shù)后6 h后不適感受，多種疼痛遞質(zhì)參與其中[6]。NPY可在外周誘導(dǎo)血管收縮，并增強(qiáng)痛感；SP由中樞及外周神經(jīng)末端釋放，參與痛覺傳遞[7]。炎癥參與老年IFF手術(shù)患者痛覺形成及加強(qiáng)，而術(shù)后疼痛又促進(jìn)機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[8]。TNF-α、IL-1β均是典型的促炎因子。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后12、24 h兩組血清NPY、SP、TNF-α、IL-1β水平均高于術(shù)前，但聯(lián)合組低于對(duì)照組，表明超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩通氣全身麻醉具有顯著鎮(zhèn)痛、抗炎效果。

綜上可知，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩通氣全身麻醉應(yīng)用于老年IFF手術(shù)患者，利于術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定，具有顯著鎮(zhèn)痛、抗炎效果，并可減少術(shù)中肌肉松弛、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，縮短蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。