汪傳一，朱應(yīng)麗

(河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院/洛陽東方醫(yī)院 a.普外科;b.消化內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

肝外膽管結(jié)石是外科常見疾病，與細菌感染有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劍突下或右上腹陣發(fā)性絞痛、惡心、嘔吐等，嚴重影響患者健康[1]。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是常用治療措施，可有效清除結(jié)石，緩解感染病灶，促使膽管引流通暢，進而改善患者癥狀，但術(shù)后需留置引流管，影響患者術(shù)后活動。隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展及臨床應(yīng)用，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)利用膽道鏡對結(jié)石的引導(dǎo)、定位作用取出結(jié)石，無需切開膽總管，逐漸用于膽囊結(jié)石的臨床治療[2]。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)對肝外膽管結(jié)石的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年5月洛陽東方醫(yī)院收治的64例肝外膽管結(jié)石患者，依照手術(shù)方式將患者分為雙鏡聯(lián)合組和單鏡組，每組32例。雙鏡聯(lián)合組男19例，女13例；年齡24～57歲，平均(40.73±7.79)歲；結(jié)石直徑4～13 mm，平均(8.64±1.86)mm；病程5個月～6 a，平均(2.89±1.15)a。單鏡組男17例，女15例；年齡25～58歲，平均(41.35±7.48)歲；結(jié)石直徑5～12 mm，平均(8.87±1.27)mm；病程6個月～5 a，平均(2.64±0.98)a。兩組患者上述資料(病程、結(jié)石直徑、性別、年齡)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)洛陽東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經(jīng)CT、B超檢查確診為肝外膽管結(jié)石；②無肝功能異常、凝血功能異常，近6個月無手術(shù)史；③簽署本研究知情同意書。(2)排除標準：①合并嚴重器官疾病、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎；②合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、上腹部手術(shù)史；③合并自身免疫性病、全身感染性病、惡性腫瘤；④合并膽總管狹窄、泥沙樣結(jié)石；⑤妊娠期、哺乳期女性。

1.3 手術(shù)方法(1)單鏡組接受腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)：全身麻醉，建立氣腹，置入腹腔鏡，分離膽囊三角區(qū)，于膽總管上端做0.5～1.6 cm縱向切口，置入導(dǎo)尿管，高壓注水沖洗膽道，若結(jié)石無法完全沖出，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，取石完成，留置T型引流管，縫合膽總管前壁，沖洗腹腔，放置引流管，常規(guī)抗感染治療。(2)雙鏡聯(lián)合組接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)：全身麻醉，建立氣腹，腹腔鏡下推起(右后上方)膽囊，分離膽囊三角區(qū)，暴露膽囊管，夾閉、離斷膽囊管遠端，以分離鉗或探條行膽囊管擴張，由膽囊管置入纖維膽道鏡，膽道鏡引導(dǎo)下取出結(jié)石。體積較大等難取結(jié)石以碎石儀擊碎取出，放置引流管，閉合切口，常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(1)手術(shù)相關(guān)指標：比較兩組術(shù)中出血量、排氣時間、手術(shù)時間、住院時間。(2)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)炎癥因子：采集患者空腹靜脈血2 mL，靜置30 min，2 500 r·min-1離心10 min，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清白細胞介素(interleukin，IL)-8、IL-1β和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標雙鏡聯(lián)合組患者手術(shù)時間、住院時間、排氣時間均短于單鏡組，術(shù)中出血量少于單鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率雙鏡聯(lián)合組患者膽道出血1例、急性腹膜炎1例；單鏡組膽道出血4例、膽汁漏3例、急性腹膜炎2例。雙鏡聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(2/32)，低于單鏡組[28.13%(9/32)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.379，P=0.020)。

2.3 血清炎癥因子水平術(shù)后1 d及術(shù)后4 d雙鏡聯(lián)合組患者血清IL-8、IL-1β和TNF-α水平均低于單鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平比較

3 討論

調(diào)查研究顯示，我國膽管結(jié)石患者中約31.1%屬于肝外膽管結(jié)石，若未得到及時有效治療可發(fā)展為化膿性膽管炎，嚴重影響患者健康及生存質(zhì)量[3]。

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是目前臨床上治療肝外膽管結(jié)石的常用方法，可有效清除結(jié)石，改善患者癥狀，但術(shù)中需切開膽總管，易使膽汁流失，電解質(zhì)平衡發(fā)生紊亂，進而影響患者胃腸消化功能，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā)，患者住院時間和恢復(fù)時間延長[4]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)利用膽道鏡定位、引導(dǎo)作用，可有效提高患者結(jié)石清除率，改善患者病情，同時其術(shù)中經(jīng)膽囊管行結(jié)石清除，保存膽總管完整性，從而避免消化液流失引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，減輕切開膽總管及置管所造成的炎癥反應(yīng)，降低結(jié)石復(fù)發(fā)、膽總管狹窄風(fēng)險，故可促進患者恢復(fù)，縮短住院時間。此外，術(shù)中多次進行鈍性分離，能減輕膽管熱損傷，進而可降低膽汁漏、膽管小穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[5]。韓明明等[6]研究指出，腹腔鏡輔助經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)，充分利用了機體膽囊解剖特點，保留了部分括約肌功能，創(chuàng)傷小，安全性高，能大大縮短患者住院時間，減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，與單鏡組比較，雙鏡聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間、手術(shù)時間、排氣時間縮短，術(shù)中出血量減少，可見腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)能縮短肝外膽管結(jié)石患者手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進胃腸功能恢復(fù)，有助于患者康復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷是評定外科治療的重要標準之一，其中炎癥因子為公認手術(shù)創(chuàng)傷間接反映指標，其水平與患者術(shù)后康復(fù)有密切關(guān)系[7]。IL-8、IL-1β和TNF-α為常見炎癥因子。IL-8可趨化炎癥細胞，調(diào)控炎癥反應(yīng)；IL-1β能促進IL-8的釋放、分泌[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d、術(shù)后4 d雙鏡聯(lián)合組血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平均低于單鏡組，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)可調(diào)控機體炎癥因子水平，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)應(yīng)注意：手術(shù)過程中膽道鏡無法逆行觀察肝總管，因此術(shù)前需經(jīng)磁共振胰膽管成像或內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)檢查定位；通過膽道鏡清除結(jié)石后再行膽管造影，可確認膽管內(nèi)是否有結(jié)石殘留、膽總管下段通暢與否；膽囊管開口需繞過膽總管后方，位于膽總管后壁者、膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石、巨大結(jié)石者、肝內(nèi)結(jié)石及膽管狹窄者不宜接受該手術(shù)。

綜上所述，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，可有效縮短手術(shù)時間，且創(chuàng)傷小，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，有利于患者康復(fù)。