蘇培培，劉飛，孫萍

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科，河南 開封 475000)

口腔轉(zhuǎn)移癌極其少見，約占所有口腔惡性腫瘤的1%[1]，因與口腔其他病變類似，如化膿性肉芽腫、牙齦息肉、血管瘤、周圍纖維瘤等，臨床診斷具有挑戰(zhàn)性。轉(zhuǎn)移到口腔的原發(fā)腫瘤最常來(lái)源于肺、乳腺和腎等器官，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)口腔轉(zhuǎn)移，提示原發(fā)腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散，預(yù)后不佳，生存期較短。現(xiàn)報(bào)道由胃食管結(jié)合部腺癌轉(zhuǎn)移至牙齦的1例患者的病歷資料，為臨床工作提供參考。

1 病歷資料

1.1 病史患者，男，75歲，2019年10月8日因“上頜前牙區(qū)牙齦腫物1月余”就診于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院。患者無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右上頜前牙區(qū)牙齦腫物，大小約2.5 cm×1.0 cm，表面黏膜呈暗紅色，刷牙時(shí)有少量出血，不伴疼痛、麻木，不伴進(jìn)食后腫脹，不伴全身發(fā)熱等不適癥狀。2019年10月10日于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科行“上頜前牙區(qū)牙齦瘤切除術(shù)+牙齦翻瓣術(shù)+刮治術(shù)”。術(shù)后病理及免疫組化示：CDX-2(+)、CK7(+)、CK20(-)、CK8/18(+)、CK5/6(-)、P63(-)、TTF-1(-)、Ki-67(60%+)。右上頜牙齦常規(guī)病理結(jié)合免疫組化(圖1)提示：符合腺癌，中分化，建議排除消化道腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后2周再次發(fā)現(xiàn)上頜前牙區(qū)牙齦處見一約1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm大小的腫物，顏色暗紅，為求進(jìn)一步治療入河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院。既往體健。父親生前患前列腺癌，母親生前患乳腺癌。否認(rèn)家族傳染病病史。

1.2 查體神志清，精神好，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頜面部對(duì)稱，張口度正常，開口型向下，上頜前牙區(qū)牙齦處見一約1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm大小的腫物，表面黏膜層暗紅色?？诖筋伾?，口腔黏膜濕潤(rùn)，口腔衛(wèi)生狀況較差，16、17、27殘根，37、38、47缺失，唾液腺體大小正常，唾液分泌量正常，未觸及明顯導(dǎo)管結(jié)石。顳下頜關(guān)節(jié)：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)基本正常，未出現(xiàn)明顯疼痛、彈響等不適。淋巴結(jié)：雙側(cè)頜下及頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸活動(dòng)度雙側(cè)對(duì)稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢對(duì)稱無(wú)水腫。神經(jīng)查體陰性。

1.3 輔助檢查腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原為7.51 μg·L-1(參考值0～5.0 μg·L-1)，糖類抗原199>1 200.00 U·mL-1(參考值0～37 U·mL-1)，血清細(xì)胞角蛋白19片段21-1為3.83 μg·L-1(參考值0～2.08 μg·L-1)。上腹部CT檢查(圖2A、2B)提示：(1)食管中下段及賁門改變，考慮惡性腫瘤，請(qǐng)結(jié)合胃鏡；(2)雙肺間質(zhì)改變伴慢性炎癥，右肺小結(jié)節(jié)；(3)肝胃間及腹膜后小淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。鋇餐檢查(圖2C)提示：食管賁門處對(duì)比劑通過緩慢，管腔狹窄，管壁僵硬，符合食管賁門癌表現(xiàn)。胃鏡檢查(圖3A)提示：距門齒36～41 cm處可見食管黏膜一菜花樣隆起，環(huán)1/2周生長(zhǎng)，表面污穢、充血糜爛，質(zhì)脆，觸之易出血，食管管腔狹窄，考慮食管癌。胃鏡下取病理，免疫組化(圖3B)顯示：MHL1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、Her-2(1+)、PD-L1(3%+)食管腺癌。

1.4 治療及預(yù)后患者于2019年10月10日在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔外科行“上頜前牙區(qū)牙齦瘤切除術(shù)+牙齦翻瓣術(shù)+刮治術(shù)”，術(shù)后病理考慮為腺癌，傾向消化道來(lái)源，之后完善胃鏡檢查、食管病理檢查及胸腹部CT影像學(xué)檢查，考慮胃食管結(jié)合部腺癌，同時(shí)術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)上頜前牙區(qū)牙齦處見一約1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm大小的腫物，考慮牙齦腫物復(fù)發(fā)，2019年10月30日開始于腫瘤科接受奧沙利鉑+替吉奧(SOX)方案化療4個(gè)周期，化療2個(gè)周期后牙齦腫物明顯縮小，鋇餐及CT提示原發(fā)腫瘤退縮。于2020年2月20日再次入院，牙齦腫物較前明顯增大，腫瘤標(biāo)志物較前升高，考慮一線化療治療耐藥，給予二線“多西他賽+替吉奧”化療1個(gè)周期，同時(shí)為控制牙齦病灶局部快速進(jìn)展，于2020年2月25日開始給予右上牙齦調(diào)強(qiáng)放射治療，同時(shí)給予多西他賽化療增敏，局部放療后牙齦處病灶明顯較前縮小。2020年6月患者牙齦部腫物增多，范圍擴(kuò)大，完善上頜CT后考慮疾病進(jìn)展，2020年6月8日于全麻下行“上頜前牙惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+上頜骨部分切除術(shù)+局部組織瓣修術(shù)+16、17、27殘根拔除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)繼續(xù)口服替吉奧膠囊化療，后續(xù)治療仍待進(jìn)一步觀察。

A為右上頜牙齦術(shù)后常規(guī)病理圖像；B為右上頜牙齦術(shù)后免疫組化圖像。

圖2 上腹部CT檢查圖像(A、B)和鋇餐檢查圖像(C)

圖3 胃鏡檢查圖像(A)及病理圖像(B，蘇木精-伊紅染色，×400)

2 討論

胃食管結(jié)合部腺癌口腔轉(zhuǎn)移，既往國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)未見相關(guān)報(bào)道?？谇恢車浗M織轉(zhuǎn)移僅占所有頭頸部轉(zhuǎn)移腫瘤的15%[2]，磨牙和前磨牙區(qū)的牙齦組織是最常見的受累部位[3]，約占55%。臨床上70%的口腔癌轉(zhuǎn)移發(fā)生在原發(fā)腫瘤診斷明確基礎(chǔ)上，其余的30%為惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的首發(fā)臨床癥狀，口腔轉(zhuǎn)移癌任何年齡段都可發(fā)病，發(fā)病年齡大多在50～60歲，平均生存期為6個(gè)月[3]。

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑一般包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移，根據(jù)胃食管結(jié)合部腺癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，考慮該病例轉(zhuǎn)移為血行轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移過程包括：癌細(xì)胞突破基膜、細(xì)胞黏附、病灶及轉(zhuǎn)移灶的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)等[4]。胃食管結(jié)合部腫瘤血行轉(zhuǎn)移最常見的部位為肝、肺部、腹膜、骨、腦等部位，而牙齦轉(zhuǎn)移國(guó)內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。結(jié)合既往研究其他腫瘤牙齦轉(zhuǎn)移途徑，考慮該轉(zhuǎn)移途徑可能為：腫瘤細(xì)胞通過門脈系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)上行，因面頸部局部血流、血管豐富，癌細(xì)胞到達(dá)牙齦后定居增殖形成轉(zhuǎn)移灶[5]，同時(shí)若牙齦合并慢性炎癥，牙齦局部具有新生的毛細(xì)血管、豐富的血液供應(yīng)，腫瘤細(xì)胞更容易穿透新生毛細(xì)血管基膜形成轉(zhuǎn)移灶[2]。結(jié)合該病例特點(diǎn)，在無(wú)肺轉(zhuǎn)移的情況下先出現(xiàn)于口腔軟組織，另外1個(gè)可能轉(zhuǎn)移的途徑為脊椎靜脈系統(tǒng)，脊椎靜脈系統(tǒng)叢是繼肺靜脈系統(tǒng)、腔靜脈系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)之后的第4個(gè)靜脈網(wǎng)絡(luò)[6]，癌細(xì)胞一旦進(jìn)入門腔系統(tǒng)，就可能由于腹內(nèi)壓力的增加，如咳嗽、用力等，而被擠壓到椎體系統(tǒng)，腫瘤細(xì)胞繞過肺的濾過性而逆行擴(kuò)散[7]，包括口腔區(qū)域擴(kuò)散[8]。

近年來(lái)，胃食管結(jié)合部腺癌發(fā)病率不斷上升，預(yù)后較差，既往報(bào)道牙齦轉(zhuǎn)移癌常見原發(fā)部位以肺來(lái)源最多[9]，而胃食管結(jié)合部腺癌牙齦轉(zhuǎn)移少見?？谇辉l(fā)腫瘤常為鱗癌組織，同時(shí)牙齦無(wú)黏膜下層，不存在腺體組織，故牙齦部腺癌首先應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移瘤的可能。大多數(shù)牙齦轉(zhuǎn)移癌患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)牙齦腫脹、疼痛、感覺異常、麻木等[10]，往往首診于口腔科，而口腔科醫(yī)生因?qū)？频木窒蕹：雎钥谇晦D(zhuǎn)移瘤的可能，一旦出現(xiàn)誤診，將會(huì)延誤最佳治療時(shí)間，所以臨床診斷需要仔細(xì)詢問病史。該病例以發(fā)現(xiàn)上頜前牙區(qū)牙齦腫物首診于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，牙齦部腫物病理提示為中分化腺癌，免疫組化CDX-2(+)、CK7(+)、CK20(-)提示腫瘤為消化道來(lái)源，同時(shí)結(jié)合CA199水平、胃鏡、鋇餐、肺部及腹部CT檢查，最終診斷為胃食管結(jié)合部腺癌牙齦轉(zhuǎn)移。給予一線“奧沙利鉑+替吉奧”化療為主的全身抗腫瘤治療，雖然疾病短時(shí)間內(nèi)緩解，但牙齦部腫物病情反復(fù)，牙齦轉(zhuǎn)移癌發(fā)展迅速，侵襲性極強(qiáng)，后給予局部腫物姑息性放療及第2次口腔手術(shù)治療，效果較差。該病例提示對(duì)于存在易出血牙齦腫塊的老年患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的口腔檢查及全身系統(tǒng)性評(píng)估，排除惡性腫瘤牙齦轉(zhuǎn)移的可能。

口腔轉(zhuǎn)移癌通常提示腫瘤發(fā)展至晚期，大多預(yù)后較差，在1 a 內(nèi)死亡[10]。大多數(shù)情況下，在靜脈化療為主的抗腫瘤治療基礎(chǔ)上，對(duì)口腔轉(zhuǎn)移病灶采取姑息性手術(shù)治療或局部放射治療，可減輕局部腫物發(fā)生疼痛、出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于牙齦部腫物，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕惡性腫瘤牙齦轉(zhuǎn)移的可能性，完善全身檢查，早期確診，早期治療，并取得最佳療效，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。