李伶， 岳婷婷， 周艷霞， 杜少輝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518033；3.深圳市中醫(yī)院老年病科，廣東深圳 518000）

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）做為腦小血管疾病中的組成部分，近年來越來越受到專家學(xué)者的關(guān)注。Werring D J 等[1]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CMBs 的存在，不僅是卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的高危因素，而且與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。本研究旨在分析CMBs患者的腦血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及其與中醫(yī)陰陽證型之間的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后，采用病例-對(duì)照研究的回顧性研究方法，在深圳市中醫(yī)院收集2016 年6 月至2020 年3 月所有進(jìn)行了頭顱核磁敏感成像（SWI）檢查，明確診斷為CMBs且病史資料完善的患者，共127例。根據(jù)四診資料將患者分為陽偏虛組90例和陰偏虛組37例。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)SWI 檢查確診為腦微出血，即排除其他類似情況后，SWI 上直徑2～10 mm，被腦實(shí)質(zhì)圍繞，小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號(hào)缺失灶，而相應(yīng)部位T1、T2 序列上未顯示出高信號(hào)[2]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①于2016年6月至2020年3月期間在深圳市中醫(yī)院接受治療；②符合腦微出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病史資料完整，有明確的中醫(yī)辨證分型資料，且均接受經(jīng)顱多普勒腦血流檢測(cè)的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①缺血性腦卒中患者；②嚴(yán)重的腦出血，以及因腦出血而死亡的患者；③雖符合腦微出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，但病史資料不完整，或無明確的中醫(yī)辨證分型資料的患者。

1.3研究方法收集患者的姓名、性別、年齡、中醫(yī)四診資料、腦血流速度（cerebral blood flow，CBF）、高血壓病史、高血脂病史、糖尿病病史、腦出血病史、腦梗塞病史、嚴(yán)重心率失常病史、腦動(dòng)脈瘤病史、腫瘤病史等。中醫(yī)陰陽辨證分型參考廣東省中醫(yī)院盧明等“十一五攻關(guān)課題”中的簡(jiǎn)明中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)[3]。腦血流結(jié)果由本院影像科采用德力凱超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀EMS-9 測(cè)得，正常顱內(nèi)動(dòng)脈血流正常值參考范圍為：大腦中動(dòng)脈（MCA）：75 cm/s＜收縮期流速（Vs）＜160 cm/s；大腦前動(dòng)脈（ACA）：65 cm/s＜Vs＜120 cm/s；大腦后動(dòng)脈（PCA）：45 cm/s＜Vs＜100 cm/s，高于參考值則認(rèn)定血流速度增快，低于參考值則認(rèn)為血流速度減慢[4-5]。腦微出血結(jié)果由本院影像科采用西門子3.0T超導(dǎo)型磁共振儀測(cè)得。

1.4統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性分析后，2組患者的年齡符合正態(tài)分布，故使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；而2組患者的CBF不符合正態(tài)分布，故使用平均秩和四分位數(shù)[R（P25，P50，P75）]表示，并使用Mann-Whitney 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料使用率或構(gòu)成比表示，對(duì)2組患者性別、吸煙史、飲酒史、腦出血史、高血壓史、腦梗塞史、糖尿病史、高脂血癥史等采用Pearson χ2進(jìn)行分析；對(duì)2 組患者高同型半胱氨酸血癥（HHcy）史、嚴(yán)重心律失常史、腦動(dòng)脈瘤史、腫瘤病史等采用Fisher χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。中醫(yī)陰陽證型與CBF 之間的相關(guān)性使用Kendall 雙變量相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的一般資料比較127 例CMBs 患者中，陽偏虛組90例（占70.9%），陰偏虛組37例（占29.1%）。陽偏虛組90例患者中，男性58例，女性32 例；年齡為21～84 歲，平均年齡為（60.38 ±13.182）歲。陰偏虛組37例患者中，男性21例，女性16 例；年齡為20～83 歲，平均年齡為（57.41 ±14.435）歲。2 組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 2 2組患者的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素比較表1 結(jié)果顯示：經(jīng)Pearson χ2檢驗(yàn)，2 組患者的吸煙、飲酒、腦出血、高血壓、腦梗塞、糖尿病和高脂血癥構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)Fisher χ2檢驗(yàn)，2 組患者的HHcy、嚴(yán)重心律失常、腦動(dòng)脈瘤和腫瘤構(gòu)成比較，差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組腦微出血（CMBs）患者的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素比較Table 1 Comparison of risk factors in cerebral microbleeds patients of the two groups [例（%）]

2.3 2組患者的腦血流特點(diǎn)比較

2.3.1 2組患者總體CBF分布情況比較 表2結(jié)果顯示：經(jīng)Fisher χ2檢驗(yàn)，2 組患者在CBF 分布上存在顯著性差異（P＜0.01），其中陽偏虛組患者以CBF減慢為主，占85.6%（77/90），而陰偏虛組患者以CBF正常為主，占73.0%（27/37）。

2.3.2 2 組患者PCA、MCA 和ACA 的平均CBF 值比較 表3～表5 結(jié)果顯示：經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，2 組患者的CBF 不符合正態(tài)分布，故使用平均秩和四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。經(jīng)Mann-Whitney 檢驗(yàn)，陽偏虛組患者左大腦后動(dòng)脈（LPCA）、右大腦后動(dòng)脈（RPCA）、左大腦中動(dòng)脈（LMCA）、右大腦中動(dòng)脈（RMCA）、左大腦前動(dòng)脈（LACA）和右大腦前動(dòng)脈（RACA）的平均CBF值均較陰偏虛組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明陽偏虛組患者大腦血管血流速度減慢者均較陰偏虛組多。

2.4中醫(yī)證型與CBF的相關(guān)性經(jīng)Kendall雙變量相關(guān)分析，中醫(yī)證型與CBF 之間的相關(guān)系數(shù)為r=0.538，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），表明兩者之間存在顯著相關(guān)性。

表2 2組腦微出血（CMBs）患者總體CBF分布情況比較Table 2 Comparison of CBF velocity distribution in cerebral microbleeds patients of the two groups [例（%）]

表3 2組腦微出血（CMBs）患者大腦后動(dòng)脈（PCA）的平均CBF值比較Table 3 Comparison of the mean CBF velocity of PCA in cerebral microbleeds patients of the two groups [R（P25，P50，P75）]

表4 2組腦微出血（CMBs）患者大腦中動(dòng)脈（MCA）的平均CBF值比較Table 4 Comparison of the mean CBF velocity of MCA in cerebral microbleeds patients of the two groups [R（P25，P50，P75）]

表5 2組腦微出血（CMBs）患者大腦前動(dòng)脈（ACA）的平均CBF值比較Table 5 Comparison of the mean CBF velocity of ACA in cerebral microbleeds patients of the two groups [（P25，P50，P75）]

表5 2組腦微出血（CMBs）患者大腦前動(dòng)脈（ACA）的平均CBF值比較Table 5 Comparison of the mean CBF velocity of ACA in cerebral microbleeds patients of the two groups [（P25，P50，P75）]

①P＜0.01，與陽偏虛組比較

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3 討論

通過回顧歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的論述，可以窺見到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病機(jī)的理解，經(jīng)歷了一個(gè)由外到內(nèi)，再到細(xì)分的過程。通常認(rèn)為唐宋以前以“外風(fēng)”論之，此后則多以“內(nèi)風(fēng)”論之。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“虛邪偏客于身半……發(fā)為偏枯”[6]；張仲景認(rèn)為是脈絡(luò)空虛、外風(fēng)侵襲所致；《諸病源候論》則認(rèn)為：“中風(fēng)者，風(fēng)氣中于人也”[7]。而金元四大家則分別從熱而生風(fēng)、心火暴盛、本氣自虛以及痰濕生熱的內(nèi)在方面闡述中風(fēng)的病機(jī)。到了明清時(shí)期，認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)為肝腎陰虛、肝陽化風(fēng)致氣血亢逆上腦的觀點(diǎn)占據(jù)主流；此外，亦有王清任“氣虛血瘀”的觀點(diǎn)。到近現(xiàn)代，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對(duì)中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)愈加深入，如認(rèn)為出血性中風(fēng)的病機(jī)通常是肝陽風(fēng)火上擾清竅，迫血妄行所致；而缺血性中風(fēng)的病機(jī)則多是氣血虧虛，脈絡(luò)阻塞不通而致血不能濡養(yǎng)于腦所致[8]。

雖然腦微出血（CMBs）亦可以歸屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”的范疇，但在西醫(yī)上，該病的發(fā)生除了與腦梗塞或腦出血等血管性疾病相關(guān)外，亦與腦淀粉樣變性這種炎癥性變性疾病相關(guān)。通過我們的觀察分析，在CMBs患者的陰陽辨證分型中以陽偏虛證型為主，約占總調(diào)查人數(shù)的70.9%（90/127），而陰偏虛證型僅占29.1%（37/127）。結(jié)合臨床實(shí)際，我們認(rèn)為CMBs的病機(jī)有別于傳統(tǒng)中風(fēng)，是以陽虛為主，兼有痰飲、血瘀和氣滯等。這一結(jié)論，與莫秀云等[9]提出的“陽類證（陰偏虛證）中大血管狹窄病變較多，而陰類證（陽偏虛證型）中多以小血管病變?yōu)橹鳌钡难芯拷Y(jié)論相似。CMBs的發(fā)生，可能與患者年過七七、八八之?dāng)?shù)，陽氣虛衰，陽氣對(duì)神竅的充養(yǎng)，以及固護(hù)、開闔作用失司所致[10]。

本研究中，CMBs 患者陰陽證型的一般資料及危險(xiǎn)因素未表現(xiàn)出顯著性差異，而在腦血流速度（CBF）方面2 組存在顯著性差異：在納入觀察的CMBs 患者中，血流速度減慢者占總?cè)藬?shù)的66.1%（84/127）左右，其中陽偏虛組CBF減慢者較多，占該組總?cè)藬?shù)的85.6%（77/90）；而陰偏虛組CBF 正常者較多，占該組總?cè)藬?shù)的73.0%（27/37），表明陽偏虛組患者的腦血流速度較陰偏虛組低。這可能與CMBs患者陽虛，氣化作用不足、推動(dòng)血液運(yùn)行乏力等有關(guān)；另一方面，也不能排除與本研究樣本量較少，存在一定的偏倚有關(guān)。

本研究分析了CMBs患者總體腦血流特點(diǎn)，為今后進(jìn)一步研究CMBs血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)提供了一些嘗試。另外，本研究還探討了CMBs患者中陰陽證型與腦血流之間的相關(guān)性，可為CMBs的辨證分型提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)，對(duì)CMBs患者的診療起到一定的參考和借鑒作用。