袁麗芳，黃偉育，覃愛平，楊一華

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530000)

近年來，各種原因所致的卵巢早衰(Premature ovarian failure，POF)發(fā)病率不斷上升且趨于年輕化，越來越多育齡期POF患者面臨生育難題。如何保護卵巢功能、延緩卵巢功能的減退，是解決POF患者生育問題的關鍵。目前，POF的治療主要有激素替代療法、干細胞移植、基因療法、卵巢組織凍存移植和卵母細胞體外激活等[1-4]，但這些治療均存在局限性。例如，雌孕激素治療有刺激惡性腫瘤復發(fā)風險，卵巢組織凍存和移植存在局部缺血再灌注損傷導致原始卵泡丟失及移植后存活時間短等缺點，而干細胞移植受體內(nèi)存活及歸巢能力低等條件的制約。探索其他保護卵巢功能的方式將有助于解決這個難題。

免疫抑制劑(Immunosuppressant)是一類具有免疫抑制作用的藥物，在臨床中使用十分廣泛，主要應用于器官移植及自身免疫性疾病[5-7]，其安全性已經(jīng)得到廣泛驗證[8]。1998年，Hillier等[9]發(fā)現(xiàn)，11β-羥基類固醇脫氫酶(11β-hydroxysteroid dehydrogenase，11βHSD)能增加卵泡后期卵巢局部糖皮質(zhì)激素水平，進而參與抗炎過程，起到保護卵巢功能的作用。該研究首次將免疫抑制劑嘗試用于保護卵巢功能，從那以后，越來越多的免疫抑制劑被發(fā)現(xiàn)并且應用于卵巢功能的保護。隨著免疫抑制劑在POF女性中的使用率不斷提高，其是否具有卵巢保護作用引起了廣泛的關注和爭議。以下就部分常用于卵巢保護的免疫抑制劑及其研究進展進行綜述。

一、糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids)

糖皮質(zhì)激素是一種由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞分泌的甾體激素，包括氫化可的松、強的松、強的松龍、地塞米松(Dexamethasone，DEX)等多種藥物[10]。糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛使用[11]，主要用于治療自身免疫疾病及異體器官移植手術后抑制免疫性排斥反應，其免疫抑制和抗炎作用的機制復雜并且呈劑量依賴性?；贓spey[12]將排卵過程比作炎癥反應的假說，Hillier等[9]通過研究認為，糖皮質(zhì)激素參與抗炎過程，有助于降低炎癥反應，并促進下一個周期卵巢表面的快速愈合，進而發(fā)揮對卵巢功能的保護作用。而Sasson等[13]用DEX培養(yǎng)人顆粒細胞，發(fā)現(xiàn)DEX可以抑制顆粒細胞的凋亡，并且可阻斷 LH/forskolin引起的顆粒凋亡。該結果表明，適量的糖皮質(zhì)激素有利于顆粒細胞的生長。在自身免疫性POF小鼠模型中，國內(nèi)外研究者均在實驗中驗證了糖皮質(zhì)激素對卵巢的保護作用[14-15]，且100 mg/kg劑量組比25 mg/kg劑量組對卵巢的保護作用更明顯[15]。他們發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可以提高正常性周期比例，減少閉鎖卵泡的數(shù)量，同時提高正常卵泡數(shù)量，改善卵泡形態(tài)和小鼠生育力。其可能機制是通過抑制炎癥反應，降低CD45陽性細胞浸潤比例，從而減輕炎癥對卵巢的損害。但也有研究顯示，在非病理狀態(tài)下使用糖皮質(zhì)激素可損害卵子，具有卵巢毒性作用[16-18]。美國一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素的使用并不影響IVF及ICSI的臨床妊娠率[19]，可在一定程度上說明糖皮質(zhì)激素在IVF及ICSI治療中沒有對卵子產(chǎn)生毒副作用。

根據(jù)研究結果，可以認為糖皮質(zhì)激素在POF中發(fā)揮卵巢功能保護作用，其機制是糖皮質(zhì)激素可以通過抗凋亡作用抑制顆粒細胞凋亡及卵泡閉鎖，延緩了卵巢功能衰竭。但在非病狀態(tài)下單劑量使用或在大劑量長時間暴露于糖皮質(zhì)激素可對卵巢產(chǎn)生毒副作用，故在使用過程中應注意權衡利弊。糖皮質(zhì)激素影響卵巢功能的機制復雜，其確切作用機制、對卵巢功能保護的最佳使用劑量以及治療時間等仍需要進一步探究。

二、他克莫司(Tacrolimus)

他克莫司，原名FK506，是一種具有免疫抑制特性的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。它主要通過抑制靶細胞的基因表達來發(fā)揮作用。他克莫司與FK506結合蛋白(Fk506 Binding Protein，F(xiàn)KBP)結合形成復合物，抑制IL-2基因轉錄，產(chǎn)生強大的免疫抑制作用[20]。FK506目前臨床上主要用于抗移植排斥反應，且對自身免疫性疾病有一定療效。Thomson等[21]研究發(fā)現(xiàn)，他克莫司可與p59或FKBP59結合，形成與熱休克蛋白(heat shock protein，hsp)70和90結合的復合物，保護糖皮質(zhì)激素受體(Glucocorticoid Receptors，GR)免受去磷酸化作用，使GR向核的轉運增加，增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，同時也可防止孕激素受體(progesterone receptors，PR)降解，穩(wěn)定孕酮水平。Ustundag等[22]通過建立缺血灌注的小鼠卵巢損傷模型，予他克莫司干預后檢測卵巢組織中的組織因子(Tissue Factor，TF)的表達，發(fā)現(xiàn)相對于對照組，缺血前和再灌注前使用他克莫司的兩組小鼠卵巢間質(zhì)和濾泡細胞中的TF表達較弱。已知TF的抑制能減輕缺血再灌注損傷的程度[23-25]，實驗證明他克莫司能減少缺血再灌注卵巢中TF的產(chǎn)生，抑制卵巢中炎癥反應的損傷，具有保護卵巢的能力。最新研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖誘導的2型糖尿病(T2DM)和多囊卵巢綜合征(PCOS)模型小鼠中，他克莫司長期低劑量(第11～14周，0.1 mg/kg sc q2d)使用可以降低PCOS小鼠卵巢中卵泡閉鎖及卵巢囊腫的發(fā)生率[26]，其機制是通過恢復M2巨噬細胞在卵巢中的表達和組織學分布，同時抑制卵巢中異常表達的M1巨噬細胞。M1巨噬細胞可加重組織損傷[27]，而M2巨噬細胞則可促進組織修復和重塑、細胞增殖以及血管生成[28]。

雖然目前的基礎研究表明他克莫司對卵巢損傷以及PCOS的卵巢具有保護作用，但尚未見相關臨床報道，在臨床方面推行尚缺乏數(shù)據(jù)支持，因此仍需進一步的研究。

三、雷帕霉素(Rapamycin，RPM)

RPM是一種內(nèi)酯類化合物，主要用于防治腎、肝等移植物的排異反應以及自身免疫性疾病。一項發(fā)表在歐洲藥理學雜志的研究發(fā)現(xiàn)RPM能通過抑制顆粒細胞凋亡、下調(diào)p53、增加細胞活力來維持體外培養(yǎng)的人類顆粒細胞的生長[29]。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)是存在于真核生物中進化保守的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，PI3K/Akt/mTOR信號傳導通路是抑制細胞凋亡、促進細胞新生的主要途徑之一[30-31]。最新動物研究發(fā)現(xiàn)，RPM可以抑制mTOR途徑而減輕順鉑異常激活原始卵泡的損失[32]。此外，還有研究認為，RPM對卵巢的保護作用的機制是維持大多數(shù)原始卵泡處于休眠狀態(tài)，這種保護作用是可逆的，不影響原始卵母細胞的發(fā)育[33]。國內(nèi)外多個研究顯示，在化療藥建立卵巢損傷的模型小鼠中，RPM具有保留卵巢儲備功能作用[34-36]。

目前認為RPM對卵巢功能保護作用機制有：調(diào)節(jié)細胞增殖、凋亡以及p53表達水平，維持原始卵泡的休眠狀態(tài)，抑制PI3K/Akt/mTOR信號傳導通路，促進血管生成、抑制卵泡異常激活等。目前RPM對卵巢的保護作用在臨床化療患者中無相關應用的報道，RPM對化療患者的卵巢保護作用尚未得到廣泛認識，還需要通過實驗反復驗證。值得注意的是，mTOR信號通路廣泛存在于真核生物體內(nèi)，參與細胞凋亡以及細胞生長生存的過程，因此可能存在毒副反應。

四、嗎替麥考酚酯(Mycophenolate Mofetil，MMF)

MMF在體內(nèi)經(jīng)水解后可產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物霉酚酸(Mycophenolic Acid，MA)，進而發(fā)揮其藥理作用。MMF具有多種藥理活性，目前多用器官移植及自身免疫性疾病。近年有研究者認為MMF對狼瘡性腎炎的緩解效果與環(huán)磷酰胺類似，且更安全，卵巢衰竭的風險更低[37-38]。隨后，Laskari等[39]對61名系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者進行分組實驗，分別給予環(huán)磷酰胺(CYC)1 g/m2脈沖治療，或給予CYC 脈沖治療5～7月后更換為MMF 2 g/d持續(xù)治療，結果發(fā)現(xiàn)CYC組比MMF組的閉經(jīng)風險高4倍，持續(xù)性閉經(jīng)風險高5倍，而二者療效相同，表明MMF在SLE患者治療中對卵巢功能傷害較小。相關研究發(fā)現(xiàn)，MA刺激了大量離體的卵母細胞恢復體內(nèi)成熟，并認為MA具有在體外促進卵母細胞生長成熟的能力[40]。MA作為MMF的活性產(chǎn)物，實驗間接證明了MMF對卵巢的保護作用。

以上研究表明，MMF有卵巢功能保護作用，但目前具體機制尚不明確，其可能機制是MMF在體內(nèi)轉化為MA，而MA可降低單核細胞膜上糖蛋白的粘附作用，減少其在炎癥部位或排異器官中的聚集。這一機制在抗排異治療中同樣具有重要意義。MMF卵巢保護作用的相關機制仍需更多研究探索。值得注意的是，MMF具有胚胎毒性，妊娠期婦女使用過程中會導致先兆流產(chǎn)及致畸的副作用，建議在妊娠前3月停用MMF。故在使用中對有迫切生育需求的患者應告知使用風險，并根據(jù)患者意愿制定合適治療方案。

五、FTY720

FTY720，又名芬戈莫德，是鞘氨醇-1-磷酸(S1P)的一種類似物，可抑制S1P信號通路，具有非選擇性S1P受體調(diào)節(jié)作用[41]。S1P是鞘氨醇新陳代謝過程中產(chǎn)生的重要信號分子，可與多種信號途徑交聯(lián)產(chǎn)生多種生物學效應。FTY720目前主要用于預防器官移植排斥反應和治療各種自身免疫性疾病。有研究者對雌性獼猴通過卵巢施加15 Gy輻射誘發(fā)快速卵巢衰竭，予S1P及FTY720干預，結果發(fā)現(xiàn)二者均使得獼猴卵巢功能和生育能力得以保留，且FTY720對卵巢功能保留的效果更明顯，即FTY720對放療誘導的卵巢損害具有卵巢保護作用[42]。此外，在小鼠的隨機對照實驗中發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，實驗組卵巢非凋亡性原始卵泡比率和卵巢局部AMH水平明顯增高，其可能機制是通過減少自發(fā)性卵泡凋亡而發(fā)揮卵巢保護作用[43]。

以上的研究均表明FTY720具有卵巢功能的保護作用，但目前關于FTY720對卵巢保護的研究仍較少。值得注意的是FTY720作為S1P的類似物，S1P在卵巢相關的研究或許可以在FTY720應用中借鑒。

六、其他

還有一些較少用的其他免疫抑制劑，如環(huán)孢素在動物實驗中被證實其可直接通過性腺軸水平改變卵巢功能，對垂體移植大鼠有卵巢功能保護作用[44]。隨后亦在實驗中證實環(huán)孢素對卵母細胞具有抗氧化作用[45]。

七、小結

對于育齡期女性，卵巢功能的保護十分重要，同時也是生殖醫(yī)學面臨的難題。由于目前常用的卵巢保護方法的局限性，免疫抑制療法作為新型治療方法，受到越來越多的關注。目前發(fā)現(xiàn)具有卵巢保護作用的免疫抑制劑有糖皮質(zhì)激素、他克莫司、雷帕霉素、嗎替麥考酚酯等。這些藥物對卵巢的保護作用已經(jīng)在一些動物或臨床實驗中驗證，但大部分藥物的保護機制尚未明確，相關臨床研究十分缺乏，且對于某些免疫抑制劑是否對卵巢有保護作用尚存在爭議，因此仍需更多的臨床和基礎研究進行探索。最后需要強調(diào)的是，作為免疫抑制劑，其對免疫系統(tǒng)的抑制作用可能會在使用過程中帶來其他毒副作用，故在將其使用于保護卵巢功能時，應慎重衡量利弊。