熊潔琦

(江西省婦幼保健院，南昌 330000)

月經(jīng)紊亂是婦科門診常見病。2007年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)提出有關(guān)“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識以規(guī)范臨床診療[1]。排卵相關(guān)型異常子宮出血(AUB-O)是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起的異常子宮出血(AUB)，在臨床最為常見，包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足等。AUB-O的發(fā)生可以是偶然的，也可以是間斷或者持續(xù)的，反復(fù)發(fā)生必然對患者的身心健康造成影響。本病例患者近6個月反復(fù)月經(jīng)間期不規(guī)則出血、伴同房出血，排除相關(guān)器質(zhì)性疾病及使用禁忌后給予復(fù)方口服避孕藥(COC)治療后癥狀消失，效果滿意。

一、病史摘要

患者，女，29歲，因“月經(jīng)間期陰道不規(guī)則出血，伴同房出血6個月”于2020年2月28日就診于我院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，月經(jīng)12歲初潮，5～7 d/30 d，量中等，無痛經(jīng)；末次月經(jīng)2020年2月2日。近6個月反復(fù)月經(jīng)間期陰道不規(guī)則出血，量少，伴同房出血，無腹痛等其他不適。3月前(2019年11月)曾于我院因“同房出血3月”就診，行陰道鏡下宮頸管息肉摘除+宮頸血腫切除，術(shù)后病理結(jié)果示“(宮頸管)息肉”。術(shù)后仍有月經(jīng)間期不規(guī)則出血及同房出血。息肉摘除術(shù)后經(jīng)間期異常出血及同房出血均發(fā)生在月經(jīng)周期第20～30天，出血發(fā)生頻率2～3次/月，每次持續(xù)時間2～3 d，量少?；颊咭鸦?，G1P1，順產(chǎn)，無產(chǎn)后大出血史，安全套避孕，近半年無生育需求。既往體健，否認既往血栓史及相關(guān)家族史。

查體：生命體征平穩(wěn)，體重48 kg，身高161 cm，毛發(fā)分布正常。?？撇轶w：外陰無血染；陰道內(nèi)少許褐色分泌物；宮頸光滑，接觸性出血(-)，未見贅生物；子宮常大，質(zhì)中，活動度好，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未及異常。

輔助檢查：液基薄層細胞檢測(TCT)未見上皮內(nèi)細胞病變(NILM)、HPV(-)；B超顯示子宮前位，大小53 mm×50 mm×45 mm，肌層回聲均勻，宮內(nèi)膜厚7 mm；彩色多普勒血流顯像(CDFI)未見異常血流，左右卵巢正常大小。

初步診斷：排卵相關(guān)型異常子宮出血(AUB-O)。給予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ(拜耳醫(yī)藥，德國)口服，1片 qd，第1周期出血癥狀仍未改善，告知藥物治療前3個月有少許不規(guī)則出血可能，繼續(xù)規(guī)律服藥，至第3周期癥狀完全改善，同房出血癥狀消失?；颊咭缽男蕴岣?，繼續(xù)服藥1周期觀察出血情況，月經(jīng)規(guī)則，且均無月經(jīng)間期不規(guī)則出血及同房出血；建議長期使用。

二、討論

AUB是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度及經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的非正常陰道出血，經(jīng)間期出血(IMB)也包含在內(nèi)[2]。經(jīng)間期出血是指在兩次規(guī)律月經(jīng)之間的出血，分為隨機性和周期性(可預(yù)測的)出血，后者又可分為周期早期、中期、晚期出血。

對于隨機的、無規(guī)律的IMB，應(yīng)首先排除器質(zhì)性病變后積極給予治療，必要時進行宮腔鏡檢查以免耽誤病情[3]。對于可預(yù)測的周期性IMB，則多考慮激素波動所致[4]。本例患者宮頸息肉摘除術(shù)后經(jīng)間期出血展現(xiàn)出其規(guī)律性，均集中發(fā)生于月經(jīng)周期的第20～30天，且月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)中期有明顯拉絲樣白帶，曾監(jiān)測基礎(chǔ)體溫呈雙相型，考慮與患者的黃體功能不足有關(guān)，黃體期雌/孕激素不能維持內(nèi)膜穩(wěn)定而提前出現(xiàn)少量出血。傳統(tǒng)治療方案可選擇在黃體期補充口服孕激素或卵泡期促排卵促進卵泡發(fā)育，亦或促進LH峰形成從而改善黃體功能。但這些方案均可達到助孕的目的，而該患者近期無生育需求，以上方案的選擇都可能導(dǎo)致患者意外妊娠。

對于周期性IMB，在排除器質(zhì)性病因后，如出血量不多、患者可以耐受、無治療需求，可以選擇觀察、隨診，不治療。但該患者近半年飽受AUB困擾，醫(yī)患雙方也均有是否存在漏診宮頸病變或息肉復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，嚴重影響患者的身心健康。因此給予患者COC(屈螺酮炔雌醇片Ⅱ)治療[5]，在很好地控制周期的同時，IMB及同房出血均逐漸得到改善，至服藥第3周期IMB完全消失，且無同房出血，提示前期AUB與宮腔內(nèi)膜不規(guī)則剝脫有關(guān)，而非宮頸病變。有效的治療手段既解決了患者AUB問題，也徹底解除了其對身體存在疾病的擔(dān)憂，且給患者提供了安全有效的避孕手段，一舉多得。

COC由雌激素與孕激素配伍合成，可全周期穩(wěn)定提供雌/孕激素，通過重塑HPO軸，避孕的同時建立規(guī)律經(jīng)期，避免AUB復(fù)發(fā)[6]。通常建議連續(xù)口服3個周期COC，病情反復(fù)者可酌情延長至6個周期[7]；效果不好者仍需考慮有器質(zhì)性病變存在。

AUB嚴重危害女性身心健康，明確診斷后應(yīng)結(jié)合患者的需求進行長期管理，對于近期無生育需求的育齡期AUB-O患者使用COC可得到有效治療。

專家點評(阮祥燕)：熊潔琦醫(yī)生的病例，在臨床中有代表性?；颊弋惓ｊ幍懒餮?，經(jīng)排查性治療(摘除宮頸息肉及切除宮頸血腫)后仍有出血，擬診為AUB-O；給予COC治療3個月后異常陰道流血停止，確診為AUB-O。但需完善婦科檢查有關(guān)宮頸息肉及血腫的描述(病例中：宮頸光滑)，要體現(xiàn)：B超卵泡數(shù)的描述，血常規(guī)及激素水平的結(jié)果，甲狀腺、腎上腺及肝腎功能，血脂血糖的結(jié)果。治療：長期反復(fù)出血，用低劑量口服避孕藥調(diào)整周期，用藥前要詢問患者有無靜脈血栓史。