馮秋元,焦杰君，朱麗姣

（宜興市人民醫(yī)院整形外科，江蘇 宜興，214200）

隨著年齡的增長，人的臉部開始出現(xiàn)衰老的痕跡，尤其是40歲及以上中老年群體出現(xiàn)眼袋的概率大大增加。眼袋是由于眼部彈性變差、眼輪匝肌松弛等因素導(dǎo)致下瞼皮膚逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重下垂、臃腫等，一般表現(xiàn)出明顯對稱性[1]。而年輕人眶內(nèi)脂肪過多易引起假性疝出，也可形成眼袋。隨著人們對于面部審美的提高，眼袋整形術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用，根據(jù)眼袋的臨床分型進(jìn)行切口入路選擇、處理眶脂等多種處理手術(shù)逐漸趨于成熟。其中結(jié)膜入路、下瞼皮膚整形術(shù)通過不同的入路方式，選擇性切除眶脂，達(dá)到較好的治療效果，無皮膚切口疤痕，同時可以有效降低下瞼外翻等并發(fā)癥風(fēng)險。本研究將對下眼袋患者治療中應(yīng)用結(jié)膜入路及下瞼皮膚入路整形術(shù)，觀察和比較兩種手術(shù)的臨床療效及不良反應(yīng)。實(shí)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年5月-2020年5月就診的72名行整形手術(shù)的下眼袋患者為研究對象，根據(jù)不同的術(shù)式進(jìn)行分組，對照組（36例）實(shí)施下瞼皮膚入路手術(shù)，觀察組（36例）采用結(jié)膜入路整形術(shù)。觀察組男8例，女28例，年齡為35-45歲，平均年齡為（38.46±3.53）歲；對照組男7例，女29例，年齡為34-46歲，平均年齡為（38.57±3.43）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《美容整形外科學(xué)》[2]中的下眼袋診斷方法：患者出現(xiàn)眼袋前壁的病理表現(xiàn)，如下瞼皮膚松弛、臃腫、眼輪匝肌肥厚、眶脂隆起移位等特征；部分年輕人眶內(nèi)脂肪過多易引起假性疝出，而中老年患者多表現(xiàn)為眶內(nèi)支持結(jié)構(gòu)松弛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）均為初次眼袋整形手術(shù)（3）具有眼部整形手術(shù)適應(yīng)癥（4）患者均知曉并同意手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在手術(shù)禁忌癥；（2）既往有下瞼手術(shù)史；（3）出現(xiàn)視力衰退嚴(yán)重或合并眼部疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

對照組應(yīng)用下瞼皮膚入路手術(shù)治療，操作方法如下：引導(dǎo)患者平臥體位，進(jìn)行常規(guī)面部消毒鋪巾，以2%的利卡多因（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H53020509，20ml）進(jìn)行局部浸潤麻醉。麻醉起效后，于下瞼睫毛下緣處1-2mm行弧形手術(shù)切口，于外眥角垂直水平處延伸到內(nèi)眥角向外行3-8mm的切口，按照切口線橫向鈍性分離眼部皮膚與眼輪匝肌，充分暴露眶隔筋膜及脂肪，切除該部位內(nèi)、中、外脂肪球，切除完畢進(jìn)行結(jié)扎止血，叮囑患者向上看，進(jìn)行眶隔筋膜復(fù)位，將松弛的輪匝肌上提固定再外眥骨膜上，吸收線收緊眶隔筋膜，對位縫合皮膚切口，包扎切口，完成手術(shù)。術(shù)后采用典必殊眼膏（生產(chǎn)廠家：S.A.Alcon Couvreur N.V.(比利時)，國藥準(zhǔn)字：H20160337，3.5g）涂抹切口，拆線前不能接觸水，術(shù)后1日換藥，術(shù)后5天拆線。

觀察組應(yīng)用結(jié)膜入路整形術(shù)進(jìn)行治療，操作方法如下：觀察組患者麻醉手術(shù)同上，引導(dǎo)患者平臥體位，進(jìn)行常規(guī)面部消毒鋪巾，于下瞼穹窿結(jié)膜進(jìn)行2%的1ml利卡多因（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H53020509，20ml）進(jìn)行局部浸潤麻醉，麻醉起效后，翻開下眼瞼，充分暴露下瞼板，于臉板緣結(jié)膜、眼瞼裂中央位置處行1mm的橫向切口，應(yīng)用瞼裂拉鉤牽引線將開創(chuàng)邊緣牽開，用眼科剪慢慢剪開結(jié)膜下層，橫向鈍性分離結(jié)膜下的眼輪匝肌，充分暴露眶隔，剪開眶隔膜，輕壓眼球，分離自行膨出的眶脂團(tuán)及包膜，用電刀切除多余內(nèi)、外側(cè)脂肪組織，輕提下瞼，將剩余脂肪復(fù)原回縮到框內(nèi)，檢查切口情況后進(jìn)行嚴(yán)密止血、縫合結(jié)膜切口。涂抹藥膏方法同上，兩組均包扎24小時換藥，術(shù)后5天拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：觀察并記錄患者的手術(shù)用時、皮膚外觀恢復(fù)用時。

不良反應(yīng)指標(biāo)：包括手術(shù)后的切口感染、眼部紅腫、下瞼外翻等事件。

療效指標(biāo)：根據(jù)下瞼眼袋比例、不良反應(yīng)及臨床癥狀（下瞼皮膚松弛、臃腫）改善情況進(jìn)行評估。下瞼眼袋比例=下瞼袋槽高/瞼裂寬度[3]。變化比=（術(shù)前下瞼眼袋比例-術(shù)后下瞼眼袋比例）/術(shù)后下瞼眼袋比例；①顯效：患者的下瞼皮膚下垂、臃腫征等相關(guān)癥狀消失，下瞼眼袋比例變化≥90%，且無不良反應(yīng)；②有效：上述相關(guān)眼袋癥狀基本消失；下瞼眼袋比例變化比為30%-90%；眼部活動時仍存在輕微不適；③無效：眼袋癥狀未出現(xiàn)改善，下瞼眼袋比例變化比≤30%，眼部活動時存在明顯不適。有效率=痊愈率+有效率

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS23.0統(tǒng)計進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料（手術(shù)指標(biāo)）表示為(±s)，計數(shù)資料（并發(fā)癥指標(biāo)、療效指標(biāo)）表示為（n，%），P＜0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組的手術(shù)用時（2.02±1.17）h、皮膚外觀恢復(fù)用時（28.13±3.41）d，對照組的手術(shù)用時（2.83±1.58）h、皮膚外觀恢復(fù)用時（35.26±2.69）d，觀察組的手術(shù)指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.282、9.850，p＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥

手術(shù)后，觀察組出現(xiàn)切口感染（1例）、眼部紅腫（1例）、下瞼外翻（0例），對照組出現(xiàn)切口感染（1例）、眼部紅腫（3例）、下瞼外翻（4例），觀察組的不良反應(yīng)情況2例（5.56%）明顯低于對照組8例（22.22%），t=11.603，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組患者的療效指標(biāo)、

觀察組的顯效（16例）、有效（18例）、無效（2例），對照組的顯效（11例）、有效（16例）、無效（9例），觀察組的療效率34例（94.44%）明顯高于對照組27例（75.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.597，p＜0.05）。

典型案例1，女性，術(shù)前進(jìn)行切口設(shè)計及剝離：于下瞼緣距離2mm處做平行切口延伸至外眥角魚尾紋中軸5mm，按照切口線橫向鈍性分離眼部皮膚與眼輪匝肌，充分暴露眶隔筋膜及脂肪，切除該部位內(nèi)、中、外脂肪球，切除完畢進(jìn)行結(jié)扎止血。叮囑患者向上看，進(jìn)行眶隔筋膜復(fù)位，將松弛的輪匝肌上提固定再外眥骨膜上，吸收線收緊眶隔筋膜，對位縫合皮膚切口，包扎切口，完成手術(shù)。術(shù)后1天進(jìn)行換藥，術(shù)后5天進(jìn)行拆線處理，淤青未完全消退。見圖1。

3 討論

眼袋是由于眼輪匝肌松弛，眶隔膜支持力不夠，脂肪量與下瞼支持結(jié)構(gòu)處于失衡狀態(tài)，引發(fā)眶脂肪移位，導(dǎo)致下瞼組織外部表現(xiàn)出臃腫、膨隆等[4-5]，明顯對稱性分布。中老年群體出現(xiàn)眼袋的因素多與眼袋眶隔筋膜退行病變、人體衰老有關(guān)，而越來越多的年輕人出現(xiàn)眼袋，部分是由于遺傳因素，部分是由于睡眠不夠引起的假性眼袋可以經(jīng)過調(diào)理克服。眼袋的出現(xiàn)不僅會影響人們的臉部美觀，更容易出現(xiàn)瞼內(nèi)翻、角膜炎等眼科疾??；輕度眼袋患者多以年輕人為主，可以進(jìn)行作息、眼霜等外用調(diào)理，中度、重度患者則需要進(jìn)行手術(shù)整形方可切除眼眶隔膜脂肪，保持眼部的平滑[6-7]。臨床治療眼袋術(shù)式較多，根據(jù)眼袋特征及個體需求的眼袋處理整形術(shù)也逐漸趨于成熟。其中經(jīng)皮膚入路與結(jié)膜入路手術(shù)較為常見，且經(jīng)臨床證實(shí)治療效果理想，可以達(dá)到改善患者的面部美觀得目的。本研究顯示應(yīng)用結(jié)膜入路整形手術(shù)療效更佳理想，術(shù)后效果及不良反應(yīng)明顯優(yōu)于經(jīng)皮膚入路。

經(jīng)皮膚入路是由下瞼睫毛下緣行切口入路，完全切除膨出的眶隔脂肪及多余皮膚，可同時處理皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜、脂肪等部位，可以達(dá)到理想的眼袋治療效果[8-9]。由于下瞼軟組織張力下降，下瞼的皮膚及眼輪匝肌組織出現(xiàn)明顯松弛、下垂、位移等現(xiàn)象，同時眶隔組織出現(xiàn)松弛跡象，導(dǎo)致沒眶隔后脂肪有較強(qiáng)張力的纖維包膜，沒有纖維間隔阻擋，從而導(dǎo)致眶隔后脂肪過多堆積，打開后自動溢出[10-11]。經(jīng)皮膚入路可以直接切開，去除多余脂肪球，從而改善松弛、下垂跡象。對于伴隨眶脂肪脫垂的患者來說治療效果較為明顯，且該術(shù)式的適應(yīng)癥較廣，大多數(shù)患者均可實(shí)施，但是經(jīng)皮膚入路存在一定的局限性.（1）對手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)技能要求較為嚴(yán)格，選擇入路及切口的精準(zhǔn)性有較高的要求，若手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，造成過大切口等事件的風(fēng)險較高[12-13]。（2）同時該術(shù)式術(shù)中出血量較多，術(shù)后容易遺留切口瘢痕，對于抱著美觀心態(tài)做整形手術(shù)的患者來說，手術(shù)滿意度不高，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事件概率較高[14-15]。（3）術(shù)后瘢痕恢復(fù)時間長，出現(xiàn)切口感染風(fēng)險較大，恢復(fù)時間較長將會影響到患者的生活質(zhì)量及心理狀況，未提供優(yōu)質(zhì)的瘢痕康復(fù)環(huán)境也會對手術(shù)質(zhì)量造成一定影響。

經(jīng)結(jié)膜入路是由下瞼結(jié)膜處行切口，選擇性的切除眶隔脂肪，對于患者造成的外部組織損傷較小，無顯露性瘢痕，術(shù)中出血量較少，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，同時出現(xiàn)瞼外翻、溢淚、閉合不全等不良反應(yīng)的風(fēng)險較低[16-17]。其解剖結(jié)構(gòu)是由于中年患者隨著年齡的增加，眶隔膜出現(xiàn)松弛，從而表現(xiàn)出下垂眼袋及皮膚，經(jīng)結(jié)膜入路可以快速達(dá)到眶隔內(nèi)部，選擇性切除眶隔脂肪。一般來說眼袋整形手術(shù)的療效是根據(jù)術(shù)后的眼袋改善情況、不良反應(yīng)、切口等情況進(jìn)行綜合評價[18-19]。經(jīng)結(jié)膜入路對與皮膚松弛不明顯的年輕患者效果更理想，其優(yōu)勢在于：（1）做切口時對周邊組織造成的損傷較小，經(jīng)結(jié)膜入路的切口較小，術(shù)后無顯露性瘢痕，有利于患者的恢復(fù)，降低外觀瘢痕的可能性。（2）下瞼無切口疤痕，降低瞼外翻等并發(fā)癥風(fēng)險，減少手術(shù)對患者的日常生活影響。（3）手術(shù)切除過程較順利，經(jīng)結(jié)膜入路更容易找到合適層次去除脂肪，小切口也有利于連續(xù)縫合，后續(xù)出現(xiàn)切口感染的風(fēng)險較小，拆線方便。手術(shù)操作注意事項：（1）需要充分剝離眶隔筋膜，暴露其他結(jié)構(gòu)，必要時可給予一定張力，降低剝離難度，應(yīng)用牽引線將開創(chuàng)邊緣牽引開時需要緩慢、精準(zhǔn)、細(xì)致，確保剝離過程的低損傷。（2）從結(jié)膜入路時術(shù)前設(shè)置好切口長度、位置，避免太靠內(nèi)傷及到內(nèi)眥動脈及周圍神經(jīng)，太靠外會增加創(chuàng)傷面積，需要把握好入路及剝離的度。張勝玉[20]的研究結(jié)果顯示經(jīng)結(jié)膜入路手術(shù)治療的患者整形后的手術(shù)治療效果理想，且切口恢復(fù)良好，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低與本文研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)指標(biāo)明顯低于對照組，（P＜0.05）。其原因在于下瞼皮膚入路操作較為方便，通過提緊眼輪匝肌進(jìn)行切除，適用于中、重度的中老年群體，不能徹底處理年輕患者眼輪匝肌松弛問題，導(dǎo)致治療效果不佳。相較于對照組，觀察組的療效指標(biāo)更高，不良反應(yīng)指標(biāo)明顯更低，（P＜0.05），術(shù)后不良反應(yīng)多表現(xiàn)為瞼外翻、下瞼下陷等，其原因在于經(jīng)皮膚入路切除過多的眶脂肪，且創(chuàng)面較大，出現(xiàn)切口感染風(fēng)險的概率遠(yuǎn)高于經(jīng)結(jié)膜入路。

臨床治療下眼袋主要采用手術(shù)治療，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方案也呈現(xiàn)多樣化發(fā)展，不同入路對治療結(jié)果及預(yù)后質(zhì)量均會造成一定的影響。整形手術(shù)原則是通過手術(shù)達(dá)到改善面部問題，增加患者的臉部美觀性，手術(shù)原則是以安全為前提，根據(jù)患者的需求選擇并發(fā)癥低、治療效果理想的手術(shù)。而結(jié)膜入路整形術(shù)作為近年來較流行手術(shù)備受患者青睞。綜上所述，應(yīng)用結(jié)膜入路整形術(shù)治療下眼袋臨床效果顯著，可以有效改善患者的下瞼皮膚松弛、臃腫、眼輪匝肌肥厚等相關(guān)癥狀，不良反應(yīng)指標(biāo)優(yōu)越，值得臨床推廣。