彭玫玲?袁偉?曹夢菲?仲建軍?李衛(wèi)東

【摘要】心房顫動是臨床常見疾病之一，且患者容易并發(fā)臟器栓塞，尤其是腦梗死，這也是最主要的死亡原因。但約有40%為隱匿性心房顫動，無明顯臨床癥狀，其并發(fā)癥難以預防。心房顫動導致急性腎梗死（ARI）臨床少見，但時有發(fā)生，而以ARI為首發(fā)表現(xiàn)的心房顫動病例罕見，其早期診斷存在難點。該文報道一例以ARI為首發(fā)表現(xiàn)的心房顫動患者的診療過程，以期對該病的診斷及治療提供參考。

【關鍵詞】急性腎梗死;心房顫動;動脈造影;血栓抽吸術

Atrial fibrillation presenting with acute renal infarction as the initial manifestation： a case report Peng Meiling， Yuan Wei， Cao Mengfei， Zhong Jianjun， Li Weidong. Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang 212001， China

Corresponding author， Yuan Wei， E-mail： yuanwei1@ medmail. com. cn

【Abstract】Atrial fibrillation （AF） is one of the common diseases in clinical practice. Patients with AF are prone to be complicated with organ embolism， especially cerebral embolism， which is the most common cause of death. However， approximately 40% of AF is occult without evident clinical symptoms. It is difficult to prevent the complications of AF. Clinically， the incidence of acute renal infarction （ARI） induced by AF is rarely seen but occurs occasionally. Nevertheless， AF presenting with ARI as the first manifestation is rare and its early diagnosis remains a challenge. In this article， the diagnosis and treatment of one case of AF complicated with ARI as the first manifestation were reported， aiming to provide reference for the diagnosis and treatment of this disease.

【Key words】Acute renal infarction;Atrial fibrillation;Arteriography;Thrombus aspiration

心房顫動是由于心房電活動紊亂而損及機械功能，造成心房有效收縮消失，左心房內尤其是左心耳內血液形成渦流，加之其血流速度相對較慢，容易形成附壁血栓，栓子掉落后隨血液移動，到達全身臟器，造成臟器缺血壞死，以栓塞腦動脈造成腦梗死最常見，栓塞冠狀動脈造成心肌梗死，同樣，栓塞腎動脈可引起腎梗死等[2]。2019年，Shen等[3]首次報導一例以急性腎梗死（ARI）和脾梗死為首發(fā)表現(xiàn)的心房顫動。結合既往病例及相關研究，我們發(fā)現(xiàn)心房顫動引起腎動脈栓塞在臨床上時有發(fā)生，但以ARI為首發(fā)表現(xiàn)的臨床病例罕見，現(xiàn)報道如下。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者男，72歲。因發(fā)作性胸悶、心悸5年，加重4 d，腹痛4 h于2018年2月24日至我院急診科就診?；颊?年前無明顯誘因開始出現(xiàn)胸悶、心悸，活動后明顯，休息2 ～ 3 min后自行緩解，未進一步診治。2018年2月20日患者自覺胸悶、心悸癥狀加重，持續(xù)時間延長至10余分鐘，伴氣喘，無咳嗽、咳痰，無明顯胸痛、頭暈、黑矇、發(fā)熱等不適，至當?shù)蒯t(yī)院就診。查血常規(guī)、尿常規(guī)無異常，CRP 22.25 mg/L，血尿素氮7.22 mmol/L，血尿酸471 μmol/L，胸部X線片示慢性支氣管炎伴雙下肺感染，心影增大。心電圖提示竇性心動過速，頻發(fā)室性期前收縮，部分成對。心臟彩色多普勒超聲（彩超）示LVEF 27%，左心房、左心室增大（左心房內徑44 mm，左心室舒張末期內徑58 mm），中度肺動脈高壓（38 mm Hg，1 mm Hg = 0.133 kPa），輕度二尖瓣、主動脈瓣反流。給予螺內酯、呋塞米利尿，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，硝酸異山梨酯、美托洛爾等藥物治療3 d后患者胸悶、氣喘減輕。2月24日15：30左右患者無明顯誘因突發(fā)左側腰部脹痛，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿急及血尿，無胸悶、胸痛，無頭暈、頭痛，腹部增強CT示左側腎動脈栓塞，于當日19：45至我院急診，急查心電圖提示心房顫動伴室性期前收縮，為進一步行腎動脈造影及治療心房顫動，轉入我院心內科。

體格檢查：體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓127/60 mm Hg。急性痛苦面容，神志清晰，頸靜脈無怒張，肝-頸靜脈反流征陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音;心率122次/分，節(jié)律不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音，柔和，不傳導。腹平坦，未及包塊，肝脾肋下未捫及，觸診軟，無壓痛、反跳痛，無叩擊痛，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無水腫。

二、實驗室及輔助檢查

患者入院后完善實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞14.5×109/L，中性粒細胞百分比80.3%，中性粒細胞絕對值11.7×109/L，血紅蛋白119 g/L，血小板178×109/L。尿常規(guī)示尿蛋白（++），尿隱血（-）。CRP 132.4 mg/L，乳酸脫氫酶1526 U/L，血鈉134.3 mmol/L，血氯 95.4 mmol/L，血尿素氮8.22 mmol/L，血清肌酐104.4 μmol/L。血漿纖維蛋白原 4.400 g/L、D-二聚體 3.78 mg/L。N末端B型腦鈉肽原2190 pg/ml，肌紅蛋白157 ng/ml，CK-MB、肌鈣蛋白均正常。急診行腎動脈造影提示左腎動脈遠端完全閉塞，TIMI血流分級0級，見圖1A。

三、診療經(jīng)過

診斷：心房顫動;ARI;急性腎動脈栓塞;心力衰竭，心功能Ⅲ級;肺動脈高壓。與家屬溝通后當即決定行左腎動脈血栓抽吸術。導絲順利到達閉塞遠端（圖1B），再送入抽吸導管至血栓處，反復多次抽吸血栓，復查造影示左腎動脈遠端血流恢復，局部仍見少量血栓影（圖1C、D），患者腰痛癥狀緩解，TIMI血流分級達3級（2級或3級表示血管再通，3級表示完全性再通，0 ～ 1級表示溶栓失敗即梗死相關血管完全閉塞）[1]。遂結束手術，轉入病房繼續(xù)予肝素抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，呋塞米、螺內酯利尿，西地蘭、曲美他嗪改善心功能，氟伐他汀調脂穩(wěn)斑，琥珀酸美托洛爾控制心室率，奧美拉唑護胃，頭孢他啶抗感染等治療，3 d后停用肝素，改口服華法林，并通過檢測國際標準化比值（INR）調整華法林劑量。

治療10 d后，患者胸悶及腰痛癥狀明顯改善，仍有輕度活動后氣喘。患者住院期間多次復查心電圖均提示心房顫動，完善24 h動態(tài)心電圖提示室性期前收縮伴短陣室性心動過速，伴成對室性、房性期前收縮。3月8日患者再發(fā)胸悶氣喘，復查N末端B型腦鈉肽原1880 pg/ml，予強心利尿等對癥治療效果欠佳，予埋藏式心律轉復除顫器（ICD）植入，復查心電圖提示竇性心律，24 h動態(tài)心電圖提示陣發(fā)性心房顫動，起搏器功能良好。復查腎功能示血尿素氮11.42 mmol/L，血清肌酐119.3 μmol/L。肝功能示ALT 119.0 U/L，總膽固醇 4.27 mmol/L，甘油三酯1.09 mmol/L。后多次復查腎功能，血清肌酐值在100 ～ 135 μmol/L之間波動，出院時降至77.2 μmol/L（圖2A），乳酸脫氫酶降至300 U/L。復查心臟彩超示LVEF 33%，左心房、左心室增大，中度肺動脈高壓。3月23日，患者病情好轉出院，出院時患者無胸悶、氣喘，無心悸，無腰痛等不適，告知患者適當運動，低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食，定期隨訪肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖、心臟彩超、腹部CT，必要時復查腎動脈造影等?；颊叱鲈汉蠖啻斡谖铱崎T診隨診，隨訪2年復查心電圖均提示心房顫動，腎功能提示血清肌酐在正常值上限上下波動（圖2B），未再發(fā)腎動脈栓塞及其他臟器栓塞。

討論

心房顫動可引起心悸、呼吸困難、疲勞、心絞痛、頭暈和暈厥等臨床表現(xiàn)，但有40%的心房顫動無明顯臨床表現(xiàn)，腎動脈栓塞中有大約28%是由心房顫動導致的[4-5]。隱匿性心房顫動難以被發(fā)現(xiàn)，加上ARI的臨床特點缺乏特異性，輕癥患者往往被漏診，重癥患者易被誤診為其他表現(xiàn)為腰痛或腹痛的疾病如尿路結石、腎盂腎炎、膽囊結石、腸梗阻、消化道穿孔、主動脈夾層、胰腺炎等，因此隱匿性心房顫動導致的腎動脈栓塞診治存在困難。本文結合既往文獻報導的病例及多中心研究，詳細地介紹了腎動脈栓塞的臨床早期識別征象及影像學表現(xiàn)。同時，根據(jù)不同患者的臨床特點制定個體化治療策略，也是腎動脈栓塞治療的關鍵之一。

腎動脈栓塞的病因有很多，包括心房顫動、細菌性心內膜炎、缺血性心肌病、腹主動脈瘤伴附壁血栓、瓣膜置換術伴凝血功能異常、結節(jié)性多關節(jié)炎等，其中心源性尤其是心房顫動是最重要的病因。來源于心臟或主動脈中的贅生物，或少數(shù)由瘤細胞團、脂肪、血小板團等形成的栓子，脫落后阻塞腎動脈主干或分支，可導致急性腎損傷、腎小球濾過率下降、終末期腎病和死亡[6]。栓塞后常表現(xiàn)為突發(fā)的腹痛或腰痛，可能伴發(fā)熱、肉眼血尿、少尿、惡心、嘔吐、腹瀉、胸痛、呼吸困難、神經(jīng)癥狀等，其臨床表現(xiàn)程度主要與梗死的面積有關[6]。實驗室檢查可能提示轉氨酶、白細胞、CRP、D-二聚體和乳酸脫氫酶水平升高，血尿、蛋白尿等，增強CT檢查可表現(xiàn)為腎臟楔形低密度影或全腎低密度影[7]。

腎動脈栓塞的造影特點有動脈管壁光滑或不規(guī)則、無明顯狹窄病變，直接征象為動脈充盈缺損，包括：①完全性阻塞，脫落的栓子至罪犯血管處，完全阻塞管腔致血管突然中斷形成“血管截斷征”“枯枝征”，或其遠端管腔縮小形成“蘿卜根征”;②部分阻塞，栓子周圍被造影劑環(huán)繞，形成“靶征”，或者血栓游離于動脈內，形成“軌道征”;間接征象為動脈造影后造影劑長時間滯留于血栓處。血栓抽吸術中即使導絲通過閉塞段，因血栓大都停留在原位，閉塞血管遠端仍然保持TIMI血流分級0級，有效的血栓抽吸后方能恢復閉塞遠端血流，且閉塞段未見明顯狹窄病變，血管內超聲或者光學相干斷層掃描檢查未見斑塊破裂征象。

急性腎動脈栓塞早期診斷的關鍵在于增強CT，腎動脈造影是診斷金標準[3]。經(jīng)腎動脈造影發(fā)現(xiàn)大量血栓和（或）TIMI血流分級在0 ～ 1級的患者，條件許可情況下，均應盡早行血栓抽吸治療，以恢復TIMI 血流3級為目的。在血栓抽吸時，應盡量取盡血栓，同時避免反復器械操作導致的慢血流及無復流現(xiàn)象。對于多次抽吸后仍然見大量血栓，但TIMI血流分級恢復至2 ～ 3級者，建議停止進一步介入相關操作以防止發(fā)生慢血流及無復流和并發(fā)血栓脫落至腹主動脈，術后予強化抗凝、抗血小板治療，擇期復查腎動脈造影。心房顫動產(chǎn)生的血栓屬于靜脈系統(tǒng)血栓，病理性特點以紅色血栓為主，溶栓效果差，球囊擴張的效果亦欠佳，以支架植入術擠壓血栓至血管壁來開通血管更是下下策。我們認為，對于心房顫動栓子脫落致腎動脈最遠端血管閉塞，或者行血栓抽吸后部分血栓移位到最遠端致使遠端血流未恢復者，血栓抽吸操作困難，應該以抗凝藥物治療為主。

對于心房顫動栓子脫落致器官梗死患者，無禁忌證情況下，應長期口服抗凝藥物治療，華法林是經(jīng)典抗凝藥，研究表明，在東方人群中用低劑量華法林（1.25 mg/d）維持INR在1.8 ～ 2.5為安全范圍，可以降低栓塞風險，同時出血風險也較小[8]。有介入手術適應證患者，建議擇期行心房顫動消融術或者左心耳封堵術等相關介入治療預防再發(fā)血栓并發(fā)癥。此外，高血壓、糖尿病、肥胖、周圍血管疾病、吸煙狀況等危險因素會影響腎梗死的預后[5]。因此，在治療患者血栓栓塞的同時，不僅需要積極治療原發(fā)病，也應嚴格控制相關危險因素，如控制血壓、血糖，低鹽低脂飲食，戒煙等。本例患者給予藥物抗凝，同時該患者伴有心功能不全（LVEF 27%，心功能Ⅱ級），故在血栓抽吸術后植入ICD，同時予利尿、改善心功能等治療。

綜上所述，腎動脈栓塞早期診斷和治療可降低腎功能不全的發(fā)生率。對于隱匿性心房顫動并發(fā)腎動脈栓塞患者，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診或誤診?；颊咄话l(fā)腰痛或腹痛，伴或不伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，實驗室檢查提示乳酸脫氫酶、肌酐、D-二聚體、CRP、白細胞升高，血尿，蛋白尿等，需考慮腎動脈栓塞可能，應盡早完善腹部增強CT等相關檢查，與其他表現(xiàn)為腰腹痛的疾病相鑒別并排除其他臟器栓塞，注意復查心電圖，有條件的盡早行動脈造影檢查，其通常表現(xiàn)為動脈腔內充盈缺損影，或對比劑通過延遲或受阻，遠端動脈不顯影。根據(jù)不同的血流重建程度，采取相應的血栓抽吸策略，進而制定個體化抗凝治療方案，聯(lián)合治療原發(fā)病及控制危險因素，使患者盡可能恢復正常的腎功能，提高生活質量。

參 考 文 獻

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[2] 中華醫(yī)學會;中華醫(yī)學會雜志社;中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會;中華醫(yī)學會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會;心血管系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組.心房顫動基層診療指南（2019年）. 中華全科醫(yī)師雜志，2020，19（6）：465-473.

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[7] Antopolsky M， Simanovsky N， Stalnikowicz R， Salameh S， Hiller N. Renal infarction in the ED： 10-year experience and review of the literature. Am J Emerg Med，2012，30（7）：1055-1060.

[8] 鐘耀彬， 陳安潮， 周佩曉，楊偉民. 低劑量華法林預防心房顫動患者腦栓塞的臨床研究. 新醫(yī)學， 2013，44（3）：173-175.

（收稿日期：2020-10-08）

（本文編輯：楊江瑜）