馬玲燕

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，老年糖尿病病人所占的比例不斷增加。老年糖尿病病人是指年齡>60歲的糖尿病病人，且患病率逐年增加，2000年為10%，2006年增加到13%，2008年、2013年的調(diào)查中60歲以上的老年糖尿病患病率均在20%以上[1]。老年糖尿病病人跌倒問題時(shí)有發(fā)生，并且發(fā)生率極高，糖尿病病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)將高出非糖尿病病人的2.5倍[2]。老年糖尿病病人跌倒后，會(huì)降低病人的生活質(zhì)量，預(yù)后較差。為了降低老年糖尿病病人跌倒問題，我院頒布了三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，具體為我國三級甲等醫(yī)院評分標(biāo)準(zhǔn)，并增加防范以減少病人跌倒、墜床等不良事件的發(fā)生。因此，本文綜述了國內(nèi)外針對老年糖尿病病人跌倒因素所采取的干預(yù)措施，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，為提高糖尿病病人生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 跌倒定義及老年糖尿病病人跌倒調(diào)查情況

1.1 跌倒定義 臨床中跌倒是指個(gè)體非故意地跌坐于地面或其他低于初始位置的事件[3]。另外，還有學(xué)者認(rèn)為：跌倒是指人身體的任何部位失去平衡，最終導(dǎo)致與低于平面物體或地面接觸。

1.2 老年糖尿病病人跌倒調(diào)查情況 隨著年齡的增長，老年人身體各部位感覺運(yùn)動(dòng)能力逐漸下降，常發(fā)生意外跌倒。每年30%的老年病人跌倒1次或多次，且跌倒的概率隨著年齡的增長而遞增，糖尿病則是跌倒主要因素之一，5%～10%跌倒會(huì)造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折等[4]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲、有糖尿病病史、合并步態(tài)不穩(wěn)與夜間發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)，使用易致跌倒藥物與跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)[5]。而糖尿病病人由于體內(nèi)代謝紊亂，合并血管神經(jīng)病變，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，從而導(dǎo)致外傷的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的15倍[6]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等疾病者，跌倒發(fā)生率高達(dá)70.27%[7]。

2 跌倒相關(guān)因素

2.1 環(huán)境因素 不適合老年糖尿病病人的環(huán)境因素，均易發(fā)生跌倒。王彥艷等[8]研究結(jié)果顯示夜班發(fā)生跌倒率最高，其中48例糖尿病病人發(fā)生在衛(wèi)生間。目前多數(shù)病人對環(huán)境因素中的地面潮濕、光滑、障礙物的意識性較強(qiáng)，而對于環(huán)境因素中的不同時(shí)段、早中晚相關(guān)因素的認(rèn)知度較低[9]。崔妙玲等[10]研究表明18：00～24：00和04：00～08：00是跌倒的高發(fā)時(shí)段，主要發(fā)生跌倒的地點(diǎn)為衛(wèi)生間和床邊，與病人在此階段內(nèi)完成如廁、洗漱、進(jìn)食等活動(dòng)有關(guān)。病人對周圍環(huán)境不熟悉，安全輔助措施不到位等都可導(dǎo)致跌倒。因此，環(huán)境是引起老年人跌倒的重要因素。

2.2 疾病因素

2.2.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變 跌倒主要與下肢肌力減弱，平衡能力下降及神經(jīng)病變有關(guān)。糖尿病周圍神經(jīng)病變是老年糖尿病最常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起本體感覺敏感性降低、反射時(shí)間延長、姿勢不穩(wěn)定性增加，同時(shí)使足著地姿勢改變，雙足重新分配壓力的能力下降導(dǎo)致足底壓力分布不均，增加跌倒和足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。而足潰瘍病人足部疼痛加劇，下地時(shí)造成接觸性疼痛劇烈，使機(jī)體平衡失控導(dǎo)致跌倒。隨著年齡的增長老年人身體各部位感覺運(yùn)動(dòng)能力逐漸下降，常發(fā)生意外跌倒。

2.2.2 直立性低血壓 為糖尿病自主神經(jīng)病變的慢性并發(fā)癥之一，眾多研究認(rèn)為年齡與發(fā)生直立性低血壓是正相關(guān)的危險(xiǎn)因素，年齡的增長，帶來一系列身體器官機(jī)能的退化，使維持穩(wěn)態(tài)的功能減弱，住院老年2型糖尿病病人發(fā)生直立性低血壓的比例是49.62%[12]。流行病學(xué)研究顯示，直立性低血壓是跌倒的重要原因[13]。

2.2.3 低血糖風(fēng)險(xiǎn)和無癥狀性低血糖 老年糖尿病病人的低血糖風(fēng)險(xiǎn)和無癥狀性低血糖發(fā)生率明顯增加。由于合并多種慢性疾病、認(rèn)知功能減退、胰島素依賴、低血糖感知能力下降等因素，可出現(xiàn)意識模糊、煩躁、嗜睡等不適，增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[14]。有研究指出，胰島素治療的糖尿病病人病程長，嚴(yán)重的并發(fā)癥和低血糖導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)可能增加病人骨折的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

2.2.4 糖尿病視網(wǎng)膜病變 是糖尿病病人微血管病變最主要、嚴(yán)重且常見的一種并發(fā)癥，常累及到雙眼，導(dǎo)致視力下降。隨著病程進(jìn)展，由于新生毛細(xì)血管質(zhì)脆易出血，反復(fù)出血、機(jī)化或纖維化，引起牽拉性視網(wǎng)膜脫落，如果不及時(shí)治療，導(dǎo)致失明[16]，從而嚴(yán)重影響病人日常生活能力，增加了安全風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.5 周圍血管病變 老年糖尿病病人的跌倒與并發(fā)周圍血管病變有關(guān)，下肢血管病變是糖尿病病人發(fā)生跌倒后的常見并發(fā)癥，并且糖尿病病人發(fā)生下肢血管病變的概率極高，可明顯降低病人的生活質(zhì)量[17]。因糖尿病大血管、微血管病變發(fā)生率高，血管內(nèi)皮功能障礙，動(dòng)脈血管內(nèi)有斑塊形成，易形成供血不足，導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變視物不清，嚴(yán)重者失明；下肢血供減少，導(dǎo)致足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，下肢發(fā)涼，末梢發(fā)紺等，導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生，嚴(yán)重者截肢，而易發(fā)生跌倒[18]。

2.3 藥物因素 糖尿病病人并發(fā)癥多，用藥種類多，包括口服降糖藥容易發(fā)生低血糖，利尿劑導(dǎo)致病人如廁次數(shù)增加，老年人步態(tài)不平衡，視力下降，從而增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)老年糖尿病病人只是通過運(yùn)動(dòng)、合理著裝、步態(tài)穩(wěn)預(yù)防跌倒，而忽略了通過正確服藥、積極預(yù)防慢性病預(yù)防跌倒。報(bào)道顯示：老年糖尿病病人可認(rèn)識到服用降糖藥物能夠避免跌倒，但針對服用血管藥物、降壓藥物、利尿藥物等認(rèn)知率相對較差，導(dǎo)致該種現(xiàn)象發(fā)生的原因與糖尿病病人藥物的使用頻率以及是否獲得相關(guān)指導(dǎo)等因素存在密切聯(lián)系，由于老年人記憶力減退，容易遺忘，服藥種類多，容易出現(xiàn)錯(cuò)服、漏服、誤服，導(dǎo)致血糖不穩(wěn)定，增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[2，19]。

2.4 心理因素 由于老年糖尿病病人伴有血管、外周神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更大，也更容易產(chǎn)生害怕跌倒的心理。Moreira等[20]指出老年2型糖尿病病人因?yàn)楹ε碌苟幸庾R地限制自身活動(dòng)，但長期限制活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致自身活動(dòng)能力下降，下肢肌肉萎縮，姿勢控制力下降，導(dǎo)致步態(tài)性能惡化。而害怕跌倒的存在準(zhǔn)確反映了個(gè)體對平衡或步態(tài)存在自我感知困難，并因此產(chǎn)生心理障礙，活動(dòng)受限以避免自認(rèn)為有危險(xiǎn)的活動(dòng)，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、生活質(zhì)量下降[21-22]。有研究結(jié)果顯示1年內(nèi)有跌倒史者發(fā)生害怕跌倒的可能性是無跌倒史者的4.4倍，表明有跌倒史者更易出現(xiàn)害怕跌倒心理，是害怕跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。因此，害怕跌倒可能是比跌倒更嚴(yán)重的心理健康問題。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 健康教育 糖尿病病程長，并非單獨(dú)依靠藥物治療就能達(dá)到有效的治療效果，還需要良好的健康教育進(jìn)行干預(yù)，目前臨床運(yùn)用多種健康教育方式，幫助病人掌握預(yù)防糖尿病相關(guān)知識，學(xué)會(huì)自我管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對于促進(jìn)病人恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，具有重要意義。

3.1.1 運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行健康教育，能夠提高病人的知信行水平，有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的健康教育方式只是說教式傳授知識，形式單一，教育者主要灌輸理論知識，對于文化水平低的病人難以掌握[24]。毛曉潤等[25]通過采用評估→問題→計(jì)劃→實(shí)施→再評估→新問題→新計(jì)劃→落實(shí)新措施，周而復(fù)始，規(guī)范了健康教育流程，真正解決了病人存在的問題，提高了病人的生活質(zhì)量，同時(shí)有助于護(hù)士全面掌握病人的健康狀態(tài),通過護(hù)理程序理論指導(dǎo)糖尿病健康教育，取得良好的效果。張荷等[26]研究指出，通過護(hù)理程序進(jìn)行健康教育，提高了糖尿病病人的知曉率，減少了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1.2 基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)教育模式 PBL健康教育重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)病人學(xué)習(xí)的主動(dòng)性[27]。糖尿病病人采用PBL教育模式結(jié)合系統(tǒng)的糖尿病自我管理知識，改善了病人的心理狀態(tài)，增強(qiáng)其信心，能適宜、有針對性地加強(qiáng)老年糖尿病病人的跌倒效能，有效預(yù)防跌倒的發(fā)生[28]。此教育模式被廣大臨床工作者認(rèn)可，但是該模式是從西方國家引進(jìn)的較新的教學(xué)模式，目前我國處于實(shí)踐探索階段[29]。

3.1.3 個(gè)性化健康教育方式 根據(jù)病人的病情、年齡、家庭生活背景、日常生活作息習(xí)慣、對糖尿病的理解程度以及個(gè)性等制定符合病人自身的健康教育內(nèi)容的個(gè)性化健康教育方式。有研究結(jié)果顯示，經(jīng)過個(gè)性化教育后的病人在生活中能夠注意對糖尿病的飲食控制，自我保護(hù)、自我監(jiān)測、提高自我生活管理能力、并能夠合理用藥，最大限度地提升生活質(zhì)量，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生[30]。因老年糖尿病病人對自身存在的并發(fā)癥和用藥因素引起跌倒的認(rèn)知差，存在盲點(diǎn)，制定個(gè)性化健康教育是減少糖尿病病人跌倒發(fā)生的關(guān)鍵和重點(diǎn)。

3.2 多學(xué)科協(xié)作模式(MDT) 高齡糖尿病病人自理能力喪失的發(fā)生率顯著升高，單一的護(hù)理模式不能保證老年糖尿病病人的生存需要，生活質(zhì)量不能得到真正提高，多學(xué)科協(xié)作模式運(yùn)用到老年糖尿病護(hù)理中能夠使病人受到更具有針對性的多專科護(hù)理人員的指導(dǎo)，使跌倒等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[31]。多學(xué)科協(xié)作模式在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，同時(shí)也充分適應(yīng)了臨床現(xiàn)代學(xué)的發(fā)展模式[32]。

3.3 實(shí)施跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù) 研究結(jié)果顯示，糖尿病病人對跌倒危險(xiǎn)因素有不同程度的盲點(diǎn)，尤其是對藥物、并發(fā)癥因素引起跌倒的危險(xiǎn)性知識缺乏突出[32]。因此，對病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，篩查出跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人，制定相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，懸掛“預(yù)防跌倒警示牌”、要求24 h陪護(hù)、告知家屬預(yù)防跌倒的重要性等。綜合護(hù)理干預(yù)是對老年人的身體功能、用藥情況、視聽功能、生活習(xí)慣和家居環(huán)境進(jìn)行危險(xiǎn)程度評估。研究顯示，通過綜合護(hù)理干預(yù)后的糖尿病病人在預(yù)防疾病、正確用藥、改造家居環(huán)境等方面采取措施預(yù)防跌倒的比例明顯升高[33]。

3.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 干預(yù)運(yùn)動(dòng)是糖尿病治療“五駕馬車”之一，是一種經(jīng)濟(jì)安全的治療方法，能夠有效地促進(jìn)疾病康復(fù)。運(yùn)動(dòng)鍛煉可以增強(qiáng)病人的下肢肌力，改善平衡功能，預(yù)防并控制老年糖尿病周圍神經(jīng)病變病人跌倒[34]。常用的康復(fù)護(hù)理技術(shù)包括平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、太極拳運(yùn)動(dòng)等。研究結(jié)果顯示，平衡訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法能夠顯著改善老年糖尿病病人的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量[35]。太極拳運(yùn)動(dòng)是我國傳統(tǒng)的體育項(xiàng)目，其動(dòng)作柔和、速度較慢，能夠改善老年人的平衡能力，增強(qiáng)下肢肌力。趙媛等[36]對太極拳運(yùn)動(dòng)對老年人平衡功能和跌倒預(yù)防效果的Meta分析表明，太極拳運(yùn)動(dòng)能夠明顯減少老年人跌倒的發(fā)生。

3.5 延續(xù)性護(hù)理 傳統(tǒng)的護(hù)理模式在病人出院就結(jié)束護(hù)患關(guān)系，而延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理內(nèi)容延續(xù)到院外的一種護(hù)理方式，能夠滿足病人出院后對醫(yī)護(hù)人員需求的一種連續(xù)的、系統(tǒng)的護(hù)理方法[37]。病人入院后應(yīng)對病人的初始情況進(jìn)行評估，了解病人的需求，根據(jù)病人的情況為病人制訂相應(yīng)的出院后護(hù)理計(jì)劃，并且將其制成表格，病人出院后家屬可按照表格對病人進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。老年糖尿病由于病情復(fù)雜、病程長，病人及家屬對疾病的認(rèn)識不足，通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，強(qiáng)化病人及家屬對糖尿病知識的認(rèn)知和家庭支持，調(diào)動(dòng)了病人的遵醫(yī)主動(dòng)性，控制了疾病的發(fā)展，增強(qiáng)了自我管理能力，提高了病人的安全性。研究結(jié)果顯示，1年內(nèi)病人再跌倒發(fā)生率為19%，與未實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的病人相比，跌倒發(fā)生率顯著較低，說明延續(xù)性護(hù)理能夠降低病人再次跌倒事件的發(fā)生[38]。但目前我國實(shí)施延續(xù)性護(hù)理也處于探索階段，實(shí)施者多以病房護(hù)士和?？谱o(hù)士為主，人力資源不足，缺乏多學(xué)科合作，因此為獲得更好的應(yīng)用效果，還需健全護(hù)理管理體制和社會(huì)支持度[39]。

3.6 心理護(hù)理 老年2型糖尿病病人害怕跌倒的心理比例較高，尤其是有跌倒史的病人產(chǎn)生恐懼心理，對生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。護(hù)理人員應(yīng)注意交流方法與態(tài)度，結(jié)合實(shí)際案例，安撫病人的情緒，使病人的依從性得以提高；應(yīng)根據(jù)天氣變化提醒病人增減衣物，外出時(shí)要用輪椅等助行器，活動(dòng)時(shí)不要穿拖鞋，要有人陪護(hù)；遇到不舒服的時(shí)候要立即停止活動(dòng)，臥床休息；癥狀未緩解時(shí)要及時(shí)呼叫醫(yī)務(wù)人員。對于不服老，不愿意讓別人幫助的老人，要加強(qiáng)教育，告知跌倒的預(yù)防和嚴(yán)重性，同時(shí)也要告知家屬。所以，了解病人的心理特點(diǎn)非常重要。護(hù)士要根據(jù)病人不同的心理因素，采取科學(xué)的方法，強(qiáng)化預(yù)防跌倒知識，提高病人和家屬對預(yù)防跌倒的依從性。

4 展望

引起糖尿病病人跌倒有多種因素，包括藥物、并發(fā)癥、心理等。但是多數(shù)老年糖尿病病人缺乏引起跌倒嚴(yán)重性及如何干預(yù)跌倒的意識。近年來跌倒已成為重要的醫(yī)療隱患和糾紛之一，所以護(hù)理重點(diǎn)在于評估和預(yù)防，通過各種護(hù)理干預(yù)方式，根據(jù)不同文化層次的病人選擇不同的方式，將導(dǎo)致糖尿病病人跌倒的因素及如何預(yù)防跌倒的相關(guān)知識進(jìn)行傳授，讓病人學(xué)會(huì)自我管理，減少跌倒及并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。