羅 肖，王 震，羅永鑫

（四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院骨科，四川 內(nèi)江 641000）

本文選取復(fù)雜脛骨平臺骨折患者共100例，探討兩種外科手術(shù)方案對復(fù)雜脛骨平臺骨折患者HSS評分及術(shù)后并發(fā)癥的影響，為更佳手術(shù)方案制定積累更多循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年5月～2016年5月收治復(fù)雜脛骨平臺骨折患者共100例，隨機分為對照組和觀察組，每組各50例；兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、骨折位置、Schatzker分型及骨折原因比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)受傷史、臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查確診脛骨平臺骨折；②符合Schatzker分型V-VI型[1]；②閉合單側(cè)骨折；④方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病理性骨折；②陳舊性骨折；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④多發(fā)骨折或嚴(yán)重臟器損傷；⑤凝血功能障礙；⑥受傷前合并影響關(guān)節(jié)功能疾?。虎吲R床資料不全。

1.2 治療方法

觀察組采用臨時外固定支架+延期鋼板內(nèi)固定方案治療，即行硬膜外或全身靜脈麻醉，首先于股骨髁上及骨折遠(yuǎn)端脛骨干位置鉆入Schanz釘2枚，采用針桿固定夾與連接桿在影像學(xué)輔助下使主要骨折塊良好復(fù)位，糾正骨折端短縮和旋轉(zhuǎn)移位，并保證生物力線恢復(fù)；待復(fù)位后擰緊外固定支架螺栓；待脛骨近端骨折處皮膚及軟組織腫脹消退及皮膚皺紋出現(xiàn)后行內(nèi)固定手術(shù)；平臥位下重新安裝外固定支架，行骨折端機械牽引復(fù)位；于前外側(cè)切開暴露脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)并打開，直視下于塌陷關(guān)節(jié)下1 cm以外區(qū)域進(jìn)行撬起復(fù)位或建立皮質(zhì)骨窗，再以骨膜剝離器完成撬撥復(fù)位；沿脛骨內(nèi)側(cè)緣切開并經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭/脛骨內(nèi)后側(cè)緣間隙進(jìn)入，牽拉半腱肌和半膜肌完成內(nèi)側(cè)脛骨平臺暴露。

對照組采用跟骨牽引+鋼板內(nèi)固定方案治療，即首先行跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，內(nèi)固定手術(shù)與觀察組相同；對于合并半月板損傷者則最大限度修復(fù)半月板；合并交叉韌帶止點撕脫者采用鋼絲固定；術(shù)后內(nèi)外側(cè)切口均放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

入選患者隨訪1 2～3 0個月，平均隨訪時間為（18.62±3.70）個月；①圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括入院至完成固定所需時間、手術(shù)操作用時、術(shù)中出血量、總住院時間及骨折愈合時間：②記錄患者術(shù)后切口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定物松動及斷裂發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

①優(yōu)，H S S評 分8 5～1 0 0分；②良，H S S評 分70～84分；③可，HSS評分60-69分；④差，HSS評分＜60分。優(yōu)良率=[（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)]×100.00%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟禁進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗和x2檢驗；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

觀察組入院至完成固定所需時間、手術(shù)操作用時、術(shù)中出血量及總住院時間顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間比較差異無顯著性（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較（±s）

※與骨牽引+鋼板內(nèi)固定方案組相比，P＜0.05

?

兩組術(shù)后隨訪H S S評分比較差異無顯著性（P＞0.05）；見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；見表3。

表2 兩組術(shù)后隨訪HSS評分優(yōu)良率比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

本次研究結(jié)果中，觀察組入院至完成固定所需時間、手術(shù)操作用時、術(shù)中出血量及總住院時間顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），證實臨時外固定支架+延期鋼板內(nèi)固定方案治療復(fù)雜脛骨平臺骨折具有可早期進(jìn)行內(nèi)固定、操作簡便、醫(yī)源性創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢；已有研究顯示[3]，跟骨牽引后因固定穩(wěn)定性欠佳，易出現(xiàn)骨折端移位及加重軟組織損傷，導(dǎo)致復(fù)雜脛骨平臺骨折患者對于主動鍛煉存在恐懼心理，導(dǎo)致早期功能鍛煉不足，骨折端軟組織腫脹無法有效消除；同時骨折斷端移位后加重周圍軟組織刺激，恢復(fù)進(jìn)程明顯減慢，筆者認(rèn)為這可能是該方案受傷至內(nèi)固定所需時間增加主要原因；而手術(shù)操作用時和術(shù)中出血量改善則與該方案能夠降低撬撥骨折塊導(dǎo)致骨膜剝離程度密切相關(guān)[4]。

本次研究結(jié)果中，兩組骨折愈合時間比較差異無顯著性（P＞0.05）；兩組術(shù)后隨訪HSS評分優(yōu)良率比較差異無顯著性（P＞0.05），表明兩種外科手術(shù)方案治療復(fù)雜脛骨平臺骨折患者在促進(jìn)骨折愈合和改善膝關(guān)節(jié)功能方面效果接近；而觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），則提示復(fù)雜脛骨平臺骨折患者行臨時外固定支架+延期鋼板內(nèi)固定方案治療有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性值得認(rèn)可。國外相關(guān)臨床報道證實[5]，外固定支架固定應(yīng)用可糾正復(fù)雜脛骨平臺骨折患者肢體短縮現(xiàn)象，促進(jìn)生物力線恢復(fù)，并有助于避免術(shù)中過度牽拉復(fù)位導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷。

綜上所述，兩種外科手術(shù)方案治療復(fù)雜脛骨平臺骨折總體療效相當(dāng)；但臨時外固定支架+延期鋼板內(nèi)固定方案應(yīng)用有助于降低操作難度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短治療用時及避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。