張陸濤 內(nèi)蒙古科技大學(xué)

近幾年，我國人身保險市場的集中度逐年上升，市場寡頭壟斷性很嚴重。人身保險無論在流程規(guī)范還是法律建設(shè)方面都有一定進步，但仍存在一定問題，具體的理賠問題，主要體現(xiàn)在保險事故通知不及時，查勘難度大；調(diào)查取證難，保險公司理賠調(diào)查人員不同于公檢法，調(diào)查取證過程中沒有強制的執(zhí)行力，往往在獲得一些有效證據(jù)上困難重重；理賠管控難，沒有專門的理賠咨詢、鑒定、仲裁制度和系統(tǒng)，同時行業(yè)間黑名單機制沒有實施，違法者沒有得到懲處，從業(yè)人員職業(yè)道德水平監(jiān)管不足，如個別理賠人員內(nèi)外勾結(jié)獲利的情況也有出現(xiàn)，企業(yè)內(nèi)部管控制度的滴漏讓管理人員難以防范；規(guī)范運作難，整體逐漸趨于規(guī)范，但仍有很多情況讓人無法滿意。一些企業(yè)因為種種原因出現(xiàn)“惜賠”“濫賠”情況發(fā)生；理賠人員數(shù)量少，人員流失量大。理賠人員的數(shù)量無法與日益增長的案件量相匹配。商業(yè)人身保險公司試圖為客戶提供優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)的同時，根據(jù)理賠過程反映出的問題，尋求新的風(fēng)險控制方法，形成專業(yè)化、系統(tǒng)化的風(fēng)險管理體系。

一、人身保險及理賠風(fēng)險相關(guān)理論

人身保險主要分為三大類，即人身意外傷害險，健康保險以及人壽保險。

首先，人身意外傷害險是在保險期限內(nèi)，被保險人因偶然的、外來的、非本意的意外事故而不幸遭受傷殘或者死亡時，保險人按照合同約定，對投保人或被保險人履行給付保險金的責(zé)任。與人壽保險、健康保險明顯不同的是，意外傷害險存在很大的偶然性，且由于其保險性質(zhì)，意外險的保險期限很有可能僅僅包含幾個小時或幾天。依據(jù)承保風(fēng)險，意外險可分為普通人身意外傷害險和特種人身意外傷害險。其中，普通意外傷害險承保的是由投保人的一般風(fēng)險導(dǎo)致的人身傷害造成的損失，而特種人身意外傷害險承保的是在特定場合、特定時間或由特定原因?qū)е碌娘L(fēng)險，如乘坐飛機、登山、滑雪等等活動的過程中因意外事故造成的人身傷害，想比較而言，特種人身意外險的出險風(fēng)險更大一些，保險公司在理賠時的超額賠付現(xiàn)象更多。

其次，健康保險是投保人或被保險人或受益人因非意外傷害而是由自身的原因?qū)е碌膫麣?、死亡時，對于其直接經(jīng)濟損失，如醫(yī)療費用，和間接經(jīng)濟損失，如誤工工資，根據(jù)保險合同規(guī)定，保險人如期履行給付保險金責(zé)任或者對于投保人的醫(yī)療服務(wù)費用花銷進行補償，而被保險人可以得到一定金額的醫(yī)療費全額補償或者是部分補償?shù)谋ｋU。除了重大疾病這類保險以外，大多數(shù)健康保險的保險期限都是一年期的短期保險。健康保險按照理賠時的給付方式劃分也可分為三種類型：1.報銷型，即保險公司根據(jù)被保險人的實際醫(yī)療費用按合同約定的比例報銷金額；2.津貼型，保險公司依據(jù)被保險人的住院天數(shù)與手術(shù)項目確定保險金的給付，即保險金的數(shù)額是由住院情況與手術(shù)項目的不同決定的，并隨著這些因素的不同而變化，如住院醫(yī)療補貼保險就屬于津貼型健康保險；3.給付型，即當被保險人發(fā)生合同約定的疾病或者處于保險責(zé)任范圍內(nèi)的其他情形時，保險公司按照保險合同事先約定的數(shù)額向被保險人一次性給付保險金，保險金的數(shù)額是確定的。由于健康保險的賠付涉及健康隱患的各種因素以及醫(yī)療機構(gòu)的影響，因此其影響因素要遠比人壽保險復(fù)雜，道德風(fēng)險與逆選擇現(xiàn)象也更普遍，風(fēng)險概率與程度都大大上升。

二、理賠風(fēng)險管理理論

（一）保險理賠及理賠風(fēng)險

理賠，保險學(xué)定義是保險公司執(zhí)行保險合同、履行保險義務(wù)、承擔(dān)保險責(zé)任的具體體現(xiàn)。李志輝等（2020）認為理賠的實施使得投保人得到相應(yīng)賠償與給付，保障社會生產(chǎn)工作順利進行，維護社會穩(wěn)定；它一方面對提高保險公司的信譽、塑造良好口碑、推動保險產(chǎn)品銷售、形成良性螺旋上升型發(fā)展起到了十分重要的作用；另一方面保險公司通過理賠發(fā)現(xiàn)工作過程中暴露的各種風(fēng)險，檢驗承保質(zhì)量，了解承保風(fēng)險、進行風(fēng)險控制，進而降低保險成本，提高經(jīng)營管理水平。

（二）理賠風(fēng)險產(chǎn)生的原因

（1）內(nèi)在風(fēng)險因素

保險公司人員配備不齊。在“重展業(yè)、輕理賠”的思想指導(dǎo)下，大部分保險公司對專業(yè)理賠人員的培養(yǎng)、選拔方面比較忽視。特別是一些基層保險公司配備專職的理賠調(diào)查人員較少，多數(shù)還承擔(dān)其他理賠工作或非理賠工作，不能全力以赴投入到理賠調(diào)查工作中來。理賠人員素質(zhì)有待提高，專職的理賠人員準入“門檻”過低，大部分基層理賠人員缺乏必要的醫(yī)學(xué)、法律、金融專業(yè)背景，缺乏必要的崗前培訓(xùn)，基本素質(zhì)不能滿足調(diào)查崗工作要求，調(diào)查質(zhì)量難以提高；通常以被保險人和醫(yī)療機構(gòu)提供的證明材料為依據(jù)，不去落實實際情況，核查材料的真實性，給騙保人提供了可乘之機，導(dǎo)致賠付率上升。

保險公司沒有建立健全的保險理賠制度。從理賠標準、理賠工作開展到理賠人員監(jiān)督管理，每個保險總公司都有自己的一套流程，但具體到每個分支公司執(zhí)行便走了樣。因而在分支公司理賠風(fēng)險管理中應(yīng)具體化總公司的流程，鼓勵理賠人員在理賠工作中發(fā)現(xiàn)不足，提出不足，共同改進不足。

（2）外在風(fēng)險因素

逆向選擇風(fēng)險。保險中的逆向選擇是指在保險標的發(fā)生風(fēng)險時再向保險公司投保，以期望獲取賠償，主要體現(xiàn)為帶病投保。以我國人壽保險中為主打的健康險為例，健康險的發(fā)展并不容樂觀，健康險的保費增長相對于壽險保費增長而言相當緩慢。且我國的健康險賠付率過高，加之保單管理、理賠管理、銷售管理等各種經(jīng)營管理費用增加，多數(shù)健康險開展困難重重。同時健康險保費收入占壽險保費收入比例較低，但賠付率占比卻相對較高。在保險業(yè)務(wù)實踐中，了解自身身體健康狀況不佳、或有既往家族病史的投保人，更青睞選擇健康保險來分擔(dān)風(fēng)險，事前信息不對稱形成的逆向選擇問題無疑增加了保險公司理賠風(fēng)險，嚴重制約了保險的發(fā)展。如何在產(chǎn)品設(shè)計中制定費率以降低逆向選擇、如何在核保過程中發(fā)現(xiàn)逆向選擇、如何在理賠環(huán)節(jié)中控制逆向選擇成為壽險公司發(fā)展健康保險乃至所有壽險業(yè)務(wù)亟待解決的問題。

從保險業(yè)發(fā)展之始，保險欺便應(yīng)運而生，究其原因，從投保人主觀意識方面來說，無非是將利益置于道德之上。馬克思曾說過，如果有300%的利潤，就會有人鋌而走險，敢上絞刑架的危險。獲取高額的保險金是每一個投保方進行保險欺詐的動力。從社會環(huán)境客觀角度而言：①相關(guān)法律法規(guī)不健全。我國保險法律制度年度并不漫長，司法界對于保險糾紛案例判定的積累也較少，這既是一些保險欺詐能夠成功的客觀原因之一，同時也是誘發(fā)了保險市場中道德風(fēng)險發(fā)生的原因之一。例如，作為最嚴厲的法律制裁手段的《刑法》，第198條中規(guī)定了保險詐騙罪，但在保險業(yè)中除了詐騙還有更多形式的欺詐手段存在，這就削弱了刑法在保險欺詐犯罪中的警示作用。在行業(yè)法規(guī)《保險法》第131條中規(guī)定了5類保險欺詐活動構(gòu)成犯罪的才追究刑事責(zé)任。因而，保險公司在經(jīng)營過程中，遇到保險欺詐行為，多為追回保險金，鮮有追究投保人法律責(zé)任，使得投保人犯罪成本又進一步降低。再如，在《保險法》中對于不可抗辯條款的規(guī)定從期限上限制了保險人對于投保人未履行或未完全履行告知義務(wù)而解除合同的權(quán)利。且不可抗辯條款制度本身就存在固有漏洞，別有用心的投保人可利用漏洞實施保險詐騙；②社會誠信缺失，信用體系未建立。經(jīng)濟快速發(fā)展帶來的負面效應(yīng)之一就是“金錢至上”，勢必造成誠信缺失，如投保欺詐行為人多數(shù)抱著僥幸心理，一方面認為投保就要有回報，一方面認為欺詐保險公司即為占便宜且不會承擔(dān)過多的法律責(zé)任。針對誠信的缺失，且尚未建立健全信用體系，保險欺詐行為也無法得到全面制裁，對保險公司危害不言而喻。針對保險活動中的不誠信行為，建立投保人信用體系對于減少信息不對稱引發(fā)的道德風(fēng)險勢在必行。

（三）理賠風(fēng)險的危害

（1）對于投保人來說

由于存在信息不對稱，保險人有時無法真正了解投保人或者被保險人的真實情況，而后者則對自身的情況了如指掌，在這種條件下，一些風(fēng)險較高的投保人為了滿足自身的保險需求，不惜捏造事實，保險公司卻無從得知，從而導(dǎo)致逆向選擇的出現(xiàn)，誠實的優(yōu)良客戶被排擠出市場，市場當中只剩下一些高風(fēng)險的客戶。久而久之，潛在的誠信投保人會對保險的信心大幅下降。

（2）對于保險人來說

保險公司為了盡量避免超額賠付，會加大對投保人和被保險人的調(diào)查力度，雖然被保險人和保險人雙方都應(yīng)履行最大誠信原則，但前者出于自身考慮總會相對隱瞞自己的危險事實，以較少的保費獲得較多的賠付金額，而保險公司為了更大程度減少這種情況，會加大成本進行事實調(diào)查，從而導(dǎo)致準備金相應(yīng)減少，可用于投資的保險資金也會大幅縮減，公司利潤下降；再者，隨著人身保險中健康險與壽險的賠付額逐年遞增而且保險金額相當大，導(dǎo)致很多可保風(fēng)險逐漸淪落為不可保風(fēng)險，逆選擇的存在直接可造成良性保險市場的萎縮，進而阻礙保險公司的發(fā)展。

三、模糊評價方法概述

（一）模糊綜合評價法

模糊綜合評價方法主要是將模糊數(shù)學(xué)理論與評價管理方法融合，通過對評價指標的模糊性計算并求得評價指標的模糊均值，然后通過此模糊均值來得出整個項目的綜合評價結(jié)果。

模糊評價方法較好的運用了模糊理論，并且可以實現(xiàn)對目標的預(yù)測。例如將此模糊評價理論應(yīng)用到項目風(fēng)險管理中，可以通過模糊數(shù)學(xué)方法來構(gòu)建項目的判斷矩陣，然后計算每個元素的權(quán)重值。由于此評價過程屬于模糊性的評估，因此也可以大大降低整個評價過程的主觀性，提高評價結(jié)果的準確度。綜上所述，通過此模糊評價方法可以解決項目管理中的實際問題，并且可以提出較為科學(xué)、合理的評價結(jié)果。

該方法將指標的定性評價通過模糊數(shù)學(xué)中的隸屬度理論，將其轉(zhuǎn)化為定量評價，也就是將只能評價好壞與否的對象轉(zhuǎn)化為清晰明了的數(shù)字量化。在利用模糊綜合評價法進行實際應(yīng)用時：一，確定評價對象的因素集，即明確評價對象受哪些可量化的因素影響；二，確定評價對象可能得出的評語集；三，計算各因素權(quán)重向量；四，確定所有因素針對不同子集的隸屬度關(guān)系矩陣；最后進行模糊綜合評價，得出綜合評價值。

本文以人身保險理賠風(fēng)險為例，此風(fēng)險評價過程實際就是對項目的主、客觀的評價過程。在此可以綜合管理人員的個人經(jīng)驗，同時還需要借助科學(xué)的評價方法，這樣才可準確的預(yù)估出人身保險風(fēng)險管理方案的相關(guān)內(nèi)容，以及方案的有效性與準確性。

（二）模糊數(shù)學(xué)的隸屬度理論

模糊數(shù)學(xué)建立模型的關(guān)鍵就是建立相應(yīng)的隸屬度函數(shù)。通過隸屬度函數(shù)，可以綜合評判出研究對象屬于哪一等級，并且能展示研究對象的變化趨勢，使得模糊化的影響結(jié)果能清晰呈現(xiàn)；還可以結(jié)合專家經(jīng)驗，使評價結(jié)果更個性化，反映研究對象真實狀況。隨著世界科技、文化水平的發(fā)展，各領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究中都能利用模糊理論實現(xiàn)研究需求，包括制造業(yè)、房地產(chǎn)行業(yè)、醫(yī)藥行業(yè)等等。

（三）層次分析法

20 世紀 70 年代，美國學(xué)者托馬斯·薩蒂在進行學(xué)術(shù)研究時發(fā)現(xiàn)，同一因素群中的指標對結(jié)果的影響程度不同，因此提出了層次分析法（即AHP法），用它來計算指標權(quán)重。AHP法能將定性與定量結(jié)合，將目標層次化后進行分析。使用層次分析法時，要先建立層次結(jié)構(gòu)，明確層次分級；之后構(gòu)造判斷矩陣，每個層次依據(jù)自己的矩陣進行運算；得到權(quán)重向量后，為確保判斷矩陣的合理性，要進行一致性檢驗，通過檢驗后才可使用結(jié)果；最后測算組合權(quán)重向量，仍需進行一致性檢驗。