許陽凱 莊研 林焱斌△

隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟及交通的發(fā)展，車禍等高能量損傷導致的髖臼骨折發(fā)生率較以往明顯升高。據(jù)統(tǒng)計，合并有髖臼頂區(qū)的骨折約占髖臼骨折的1.30%～3.76%[1-2]。髖臼頂區(qū)約占髖臼的2/5，是維持髖臼穩(wěn)定、髖臼主要負重的區(qū)域，在骨盆上的投影區(qū)可涉及髖臼前柱、前壁及四邊體等[3]。高能量損傷所致的髖臼頂區(qū)骨折常由直接暴力撞擊股骨大粗隆，導致股骨頭直接撞擊髖臼頂部，造成髖臼頂區(qū)爆裂性骨折。髖臼頂區(qū)骨折在手術顯露及復位、固定上均較為困難，通過單一入路往往無法達到理想的復位及固定，從而常導致創(chuàng)傷后關節(jié)炎。本科采用Kocher-Langenbeck(K-L)聯(lián)合Stoppa、髂翼三切口入路同時顯露髖臼前后柱骨折端，并用重建鋼板對粉碎的髖臼頂區(qū)進行十字固定，術后療效滿意，現(xiàn)作回顧性分析總結(jié)，以期為臨床提供一種新的治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

對患有髖臼頂區(qū)骨折并在我科行髖臼骨折切開復位內(nèi)固定術的患者進行回顧性臨床研究。選取2014年10月至2019年8月本院收治的復雜髖臼頂區(qū)粉碎性骨折22例患者資料，其中男14例，女8例；年齡23～71歲，平均46.8歲。采用Letournel-Judet髖臼骨折分型：雙柱骨折12例，前柱+后方半橫型骨折10例。受傷至手術時間為7～21 d，平均12 d。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準，所有治療方案已告知患者及家屬，患者及家屬簽署相關知情同意書。

1.2 納入標準

1)髖臼骨折涉及髖臼頂區(qū)；2)患者及家屬同意行骨折切開復位內(nèi)固定術并積極配合隨訪；3)臨床手術及隨訪資料完整。

1.3 排除標準

1)合并其他部位骨折需立即手術者；2)合并復雜實質(zhì)臟器功能障礙、凝血功能異常、慢性感染等不能手術的患者；3)術前、術后影像學資料不全，無法確定骨折是否經(jīng)過髖臼頂區(qū)者；4)術前存在髖關節(jié)腫瘤、股骨頭壞死等髖關節(jié)疾病者。

2 方法

2.1 術前準備

所有患者評估生命體征及患肢皮膚；認真研究患肢髖臼骨折影像學資料；術前拍標準骨盆正位X線片，CT平掃及三維重建檢查；根據(jù)術前三維CT重建及參照Matta[4]頂弧角測量法標準明確本組患者骨折均涉及髖臼頂區(qū)。

2.2 手術方法

患者全身麻醉后，取漂浮體位，患側(cè)下肢常規(guī)消毒包裹，患者肢體可在術中被動自由活動，以利屈曲髖關節(jié)，放松髂腰肌及股血管神經(jīng)。皮膚手術切口：前路采用縱行Stoppa切口、髂翼切口，后路采用K-L切口(圖1a)。

手術步驟：手術操作順序采用前-后-前的方式進行。先仰臥位做縱行Stoppa切口，切開皮下組織后沿腹白線縱向分離，向兩側(cè)拉開腹直肌，沿恥骨聯(lián)合后方，用紗布鈍性分離恥骨后間隙，用壓腸板將腹膜膀胱向后牽開，沿恥骨聯(lián)合兩側(cè)適當剝離腹直肌止點，保持其完整不被切斷；向外牽開腹直肌，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨上支、髖臼前壁前柱、四邊體，切開局部骨膜，適當分離，顯露骨折端，部分患者可見冠狀交通支，需結(jié)扎后切斷；再作患側(cè)髂翼切口，沿髂翼內(nèi)板剝離髂腰肌，髖臼前柱做骨膜下剝離，與Stoppa切口相通，聯(lián)合顯露骨折端，術中可見髖臼頂區(qū)的骨折塊，在患側(cè)股骨大粗隆擰入一枚Schanz螺釘，向外側(cè)牽引髖關節(jié)，對髖臼前柱、前壁及髖臼頂區(qū)的骨折塊進行復位，骨塊復位后用克氏針或重建鋼板臨時固定；再將患者體位調(diào)整至半俯臥位，做髖關節(jié)后側(cè)K-L切口，顯露髖臼后柱，對后柱后壁的骨折塊進行復位，采用雙鋼板固定；最后患者體位改為平臥位，通過Stoppa切口對四邊體及髖臼頂區(qū)骨折塊進行最終固定，固定方法采用重建鋼板十字交叉固定(圖1e-f)。本組患者手術均采用AO重建鋼板。

2.3 術后處理

術后局部放置負壓引流管，術后48 h拔除引流管。術后給予抗感染、止痛、抗凝等治療，患肢予皮膚牽引1周，配合髖關節(jié)被動活動。術后6～8周借助雙拐支撐1/3體質(zhì)量下地行走，術后12～16周可完全負重下地行走。術后2周返院隨訪第1次，術后6周返院隨訪第2次，術后6個月返院隨訪第3次，以后每半年隨訪1次。

2.4 評價標準

術后根據(jù)Matta[4]標準評定骨折復位程度：骨折移位<1 mm為解剖復位，骨折移位2～3 mm為滿意復位，骨折移位>3 mm為不滿意復位。患者患髖功能依據(jù)改良的Merled Aubigne和Postel髖臼骨折臨床結(jié)果評分標準，從患者疼痛程度、步行和關節(jié)活動范圍等方面評價患髖功能[4]。

3 結(jié)果

本組病人22例，手術時間為150～289 min(平均191 min)，術中出血量為1 000～1 900 mL(平均1 400 mL)，未出現(xiàn)切口感染、血管神經(jīng)損傷等相關并發(fā)癥。術后根據(jù)Matta影像學評分骨折解剖復位14例，滿意復位6例，不滿意復位2例，復位滿意率90.1%。術后隨訪6～17個月(平均8.1個月)，患者功能根據(jù)改良的Merled Aubigne和Postel髖臼骨折臨床結(jié)果評分標準，本組優(yōu)10例，良5例，一般3例，差4例，優(yōu)良率68.2%。無死亡、感染及不愈合，5例患者合并明顯異位骨化，1例患者股骨頭壞死。術后X線片示骨折全部愈合，愈合時間為9～16周。典型病例影像資料見圖1。

圖1典型病例影像資料

4 討論

4.1 涉及髖臼頂區(qū)骨折的分型及測量

常用的髖臼骨折分型包括Letournel-Judet分型和Tile的AO分型。Judet等認為髖臼由髂骨、恥骨、坐骨組成，外觀像被倒置的Y形雙臂所抱，髖臼可分為前后柱，并提出Letournel-Judet分型，Letournel-Judet分型中的各型骨折都有可能涉及髖臼頂區(qū)；Tile的AO分型在臨床早期診斷、入路和復位方式上進行了改良，增加了臨床實用性，但均沒有對是否涉及髖臼頂區(qū)骨折進行分類[2-3，5]。張春才等[6]根據(jù)人體髖臼發(fā)育及解剖特點，提出髖臼三柱理論，其中髖臼中柱為起始于髂骨結(jié)節(jié)部，略向前下至臼頂方向并與髂前下棘相融合的柱狀力線區(qū)；認為髖臼高位后壁唇緣短而厚，為主要負重區(qū)，強調(diào)髖臼后上壁的重要性。

為測量髖臼骨折是否涉及頂部負重區(qū)，Matta等[7]提出了基于影像學X線片的頂弧角測量法，即在骨盆正位片、髂骨斜位片及閉孔斜位片上，通過股骨頭中心的垂直線和股骨頭中心到髖臼頂區(qū)骨折點之間的直線形成的角度來測量髖臼頂角，分別稱為中、前、后弧頂角，認為當中、前、后弧頂角分別小于30°，40°，50°時，對髖臼頂區(qū)區(qū)域構成了侵犯，中、后弧頂角<30°或前弧頂角<20°時預后較差；CT片則為臼頂最高點至垂直向下10 mm平面之間的區(qū)域為負重區(qū)域。之后眾多研究者根據(jù)臨床經(jīng)驗及尸體解剖客觀數(shù)據(jù)，認為中弧頂角<46°，前弧頂角<52°，后弧頂角<62°的區(qū)域涉及髖臼頂區(qū)，考慮手術治療；若髖臼骨折中、前、后弧頂角>45°，且髖部在沒有受力的情況下保持骨折端復位狀態(tài)，則可以保守治療[7-9]。其將涉及頂區(qū)的髖臼骨折是否需要手術通過量化指標表達出來，但此方法受到攝片角度、測量者偏倚的影響，誤差較大。

4.2 復雜髖臼頂區(qū)粉碎性骨折的治療現(xiàn)狀

單純髖臼頂區(qū)骨折較少見，該類骨折往往涉及前后柱、前后壁、骨盆環(huán)等。髖臼頂區(qū)骨折常見特征有：骨折塊多且呈粉碎狀、髖臼頂區(qū)關節(jié)面壓縮、關節(jié)內(nèi)游離骨塊，伴髖關節(jié)的中心性脫位、股骨頭軟骨損傷，因此該類骨折在處理上較為困難[10]。髖臼頂區(qū)骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，生物力學研究證明髖臼頂區(qū)骨折后，負重區(qū)面積減小，局部壓力增大，易導致創(chuàng)傷性髖關節(jié)關節(jié)炎，因此髖臼負重頂區(qū)的完整性是一個重要的預后指標[11]。手術固定治療的主要目的之一是預防創(chuàng)傷后關節(jié)炎，手術復位應盡量達到骨折移位<3 mm的標準，以減少術后創(chuàng)傷性髖關節(jié)關節(jié)炎的發(fā)生[2-4，9-10]。大于3 mm的關節(jié)骨折移位或臺階、股骨頭損傷和股骨頭脫位、髖關節(jié)內(nèi)的四邊體移位和關節(jié)不穩(wěn)是術后不良并發(fā)癥的預后因素[12-13]。

目前手術入路和內(nèi)固定方式是有爭議的，通過單一入路往往無法達到理想的復位及固定。對于髖臼頂區(qū)骨折的手術治療入路，傳統(tǒng)常采用前路髂腹股溝入路、外側(cè)的髂股入路、后側(cè)K-L入路等[1，3]。髂腹股溝入路適用于涉及髖臼頂與前柱骨折的髖臼骨折，其有助于暴露髖臼內(nèi)上方，充分顯露臼頂骨折塊，配合牽引下肢，即可清晰地處理關節(jié)內(nèi)游離碎骨塊，但傳統(tǒng)的髂腹股溝入路存在軟組織損傷大、出血多、對四邊體區(qū)的暴露不理想、并發(fā)癥多等不足[14]。K-L入路是后壁骨折的常用入路，但對髖臼頂板的顯露有一定的限制，為了復位和放置固定物，通常需要進行轉(zhuǎn)子截骨術或大力收縮肌肉以暴露髖臼頂和后壁，這可能導致外展肌無力、臀上神經(jīng)損傷、異位骨化和大轉(zhuǎn)子不愈合等并發(fā)癥。有研究者報道通過臀中肌和臀小肌之間的滑動鋼板避免了大轉(zhuǎn)子部截骨，但要在大轉(zhuǎn)子上方的臀中肌處做切口，亦存在外展肌力下降的并發(fā)癥[1]。對于復雜髖臼頂區(qū)骨折，沒必要追求單一及小切口入路，對骨折塊良好的顯露及關節(jié)的解剖復位、堅固的內(nèi)固定才是手術的目的。

涉及髖部頂區(qū)的骨折，內(nèi)固定選擇應保證長久及堅固固定，盡量減少周圍不必要的軟組織剝離。Sun等[15]使用2個弧形重建板，分別放置在髖臼邊緣5 mm及骨折線周圍，其長度覆蓋髖臼頂和整個后壁，該方法固定牢固，術后無并發(fā)癥，髖部功能恢復良好。余洋等[2]經(jīng)K-L及部分近端Watson-Jones切口，在髖臼頂區(qū)及骨折周圍放置重建鋼板、螺釘，能對髖臼及頂區(qū)骨折解剖復位，臨床療效良好。許博文等[11]通過壓敏片技術測量 16 具新鮮成人半骨盆標本發(fā)現(xiàn)，常用的內(nèi)固定中順行及逆行排釘螺釘固定與重建接骨板固定相比，能夠增加髖臼負重區(qū)面積，降低平均應力及峰值應力，可降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。針對髖臼頂區(qū)域設計的鋼板類型較多，主要依據(jù)骨折機制及術者習慣放置。

4.3 手術術式分析

髖臼頂區(qū)位置較深，有限的空間內(nèi)復位及內(nèi)固定有一定難度。本科采用Stoppa切口結(jié)合髂翼切口替代傳統(tǒng)的髂腹股溝入路。Stoppa切口對骨盆弓狀線及四邊體區(qū)有良好的顯露，且相對髂腹股溝入路簡單，出血少、軟組織損傷小、并發(fā)癥少。但Stoppa切口最好的操作體位是平臥位，在側(cè)臥位上無法操作，因此本科采用的手術順序為前-后-前的方式，先使患者處于平臥位，患側(cè)臀部墊高約20°，通過Stoppa切口+髂翼切口完成對髖臼前柱、前壁、弓狀線及四邊體區(qū)的顯露，對髖臼前柱及前壁進行復位及臨時固定，恢復髖臼前側(cè)的解剖結(jié)構。第二步是對后柱骨折采用常規(guī)的后側(cè)K-L入路，對后柱、后壁進行復位固定。四邊體的骨折移位與后柱的移位相關，因此后柱達到理想的復位后，四邊體骨折塊的位置也能得到改善；對于后柱的固定，鋼板近端的螺釘有可能影響到前柱的骨折復位，這也是把后柱的復位放到手術的第二步來做的原因。手術的最后是對四邊體區(qū)的固定，四邊體區(qū)是阻擋髖關節(jié)中心性脫位的主要力量，但對于四邊體區(qū)骨折塊的固定至今沒有十分理想的方法，本科采用的方法是將重建鋼板折彎成L型，與重建前柱的鋼板呈十字交叉，鋼板折彎部分貼附于四邊體內(nèi)側(cè)面，阻擋四邊體向內(nèi)側(cè)移位。

髖臼頂負重區(qū)是髖臼骨折治療中考慮的一個重要因素，本科采用的三切口入路對髖臼頂區(qū)骨折提供了良好的直視化和直接復位，“十字交叉”鋼板固定能保證髖臼頂區(qū)骨折端的穩(wěn)定，療效良好。需要注意的是嚴重的髖臼頂區(qū)骨折及嚴重股骨頭骨折，如果很難達到解剖復位，或預估術后髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率高，嚴重影響髖關節(jié)功能，有條件者應行一期全髖置換治療髖臼骨折。對于嚴重的髖臼頂區(qū)骨折患者，髖臼頂?shù)慕馄式Y(jié)構幾乎完全喪失，無法提供髖臼假體放置所必需的骨穩(wěn)定結(jié)構，給一期全髖置換手術帶來相當大困難時，可先盡可能將髖臼內(nèi)骨折復位內(nèi)固定，為二期行全髖置換提供有利條件，才是較為理想的選擇[13，16]。