寶金才 蘇彬 許鈺 王峰

膝關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人群，是以膝關(guān)節(jié)腫痛、上下樓梯痛、站立坐下時膝關(guān)節(jié)酸痛等為臨床表現(xiàn)的關(guān)節(jié)退行性病變[1]。流行病學(xué)研究顯示膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年上升，全球約有2.5億患者，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前針對膝關(guān)節(jié)炎的治療有口服消炎藥物和局部封閉等，但多數(shù)治療效果不理想。因此，尋找治療膝關(guān)節(jié)炎的有效方式意義重大。中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)炎屬于“痹病”范疇，過往研究顯示中醫(yī)手法治療膝關(guān)節(jié)炎療效較好，且無不良反應(yīng)[3]，筆者查閱過往文獻發(fā)現(xiàn)我國著名中醫(yī)骨傷科專家杜子明、劉道信、葛云彬、陳正光創(chuàng)立的一套以“刮骸、推骸、彈撥刮揉、分筋、鎮(zhèn)定、整理”為主的六步膝關(guān)節(jié)手法，經(jīng)過三十余年的臨床實踐，對膝關(guān)節(jié)炎臨床效果較好。體外沖擊波是利用高壓導(dǎo)致水分爆炸產(chǎn)生的沖擊波能量，經(jīng)過反射器反射集中成高能量的沖擊波，具有非侵入、安全的特點，臨床研究顯示體外沖擊波對多種骨肌疾病，尤其是骨關(guān)節(jié)炎臨床效果較好?；诖耍P者通過收集文獻資料學(xué)習(xí)掌握六步手法，并聯(lián)合體外沖擊波運用到膝關(guān)節(jié)炎的治療中，效果顯著，現(xiàn)報告如下，以期為臨床治療膝關(guān)節(jié)炎提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月到本科進行治療的老年膝關(guān)節(jié)炎患者60例，根據(jù)治療方式不同將患者分為對照組和觀察組(每組30例)。對照組年齡(65.84±6.43)歲，男10例，女20例，病程(4.85±1.58)年；觀察組年齡(65.33±7.13)歲，男9例，女21例，病程(5.01±1.24)年。兩組患者一般臨床資料具有可比性(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者對本研究知曉，簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)炎的診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[4]：1)近期膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；2)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；3)清亮、黏稠的關(guān)節(jié)液(至少2次)，白細(xì)胞(WBC)<2 000個/mL；4)年齡≥40歲；5)晨僵≤3 min；6)活動有骨摩擦音。結(jié)合相應(yīng)臨床、實驗室及X線片資料，符合1)2)或1)3)5)6)或1)4)5)6)即可診斷為膝關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡>60歲；2)1個月內(nèi)未進行治療者；3)患者依從性好，能配合進行隨訪者；4)自愿加入本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有藥物過敏史者；2)精神疾病或認(rèn)知障礙者；3)依從性差，不能配合隨訪者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組：采用塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格為0.2 g/片)口服，2次/d，每次0.2 g。體外沖擊波治療取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，于膝關(guān)節(jié)尋找壓痛點標(biāo)記后，沖擊波探頭涂抹耦合劑對標(biāo)記點和髕骨及其周圍肌腱、韌帶進行沖擊治療，每個部位沖擊次數(shù)約300次，沖擊波強度2.0～3.0 Pa，頻率8～10 Hz，每周1次，4周為1個療程，治療1個療程。

觀察組：采用六步手法按摩聯(lián)合體外沖擊波治療。六步手法治療：1)刮髕，仰臥位，雙腿膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生拇指、食指分別于髕骨兩側(cè)，順下肢軸線上下滑動，重復(fù)10次。2)推髕，醫(yī)生一只手握患者腳踝，一只手拇指于髕骨上緣，食指、中指、無名指、小拇指于髕骨下緣，水平向下推出現(xiàn)膝前懸空即可，后施壓于髕骨上方并在伸膝同時把髕骨向外下推，重復(fù)3次，每次2 min。3)彈撥刮揉，醫(yī)生拇指屈曲指間關(guān)節(jié)于股外側(cè)肌外側(cè)頭處、脂肪墊外緣、膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點內(nèi)側(cè)，向外刮撥數(shù)下。4)分筋，醫(yī)生自上而下使用拇指撥腓腸肌5～7次，時間3 min。5)鎮(zhèn)定，醫(yī)生手持患者足跟輕度屈膝，采用指拿、掌推手法并配合小腿屈伸旋轉(zhuǎn)。6)整理，醫(yī)生握拳，輕擊大腿前側(cè)、后側(cè)、小腿后側(cè)肌群，每個肌群15次。此六步手法共20～25 min，每周2次，做完后進行體外沖擊波治療，4周為1個療程，治療1個療程。

2.2 觀察指標(biāo)

1)觀察兩組患者治療后療效。治愈為患者無壓痛，癥狀和體征消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。有效為膝關(guān)節(jié)功能改善，癥狀和體征改善，疼痛減輕。無效為癥狀和體征無明顯改善或加重，疼痛無減輕或加重[5]。

2)抽取患者清晨治療前及治療后肘靜脈血5 mL，采用ELISA法檢測血清中C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平，試劑盒購自生工生物工程(上海)股份有限公司。

3)采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]評價患者疼痛程度，此評價方法由患者主觀對疼痛程度進行打分，共0～10分，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛。

4)采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分量表[7]評價患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能情況，此量表有疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3個維度，24個條目，分值越高表明患者膝關(guān)節(jié)病情越嚴(yán)重。

5)采用Barthel指數(shù)(BI)[8]評價患者日常生活能力的康復(fù)，此量表共計100分，分值越高表明自理能力越強，≥60分表明患者可以自理，≥40～60分表明患者輕度殘疾，≥20～40分表明重度殘疾，<20分表明完全殘疾。

6)不良反應(yīng)：觀察兩組治患者療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 療效比較

觀察組有效率為90.0%，高于對照組(67.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 療效比較[例(%)]

3.2 炎癥因子比較

治療前兩組患者CRP，TNF-α及IL-1β差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組CRP，TNF-α及IL-1β均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 炎癥因子比較

3.3 VAS評分比較

治療前兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周、1個月、2個月及3個月觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3.4 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較

治療前兩組患者WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周、1個月、2個月及3個月觀察組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 VAS評分比較

表4 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較

3.5 Barthel指數(shù)比較

治療前兩組患者Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周、1個月、2個月及3個月觀察組Barthel指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

3.6 不良反應(yīng)

表5 Barthel指數(shù)比較

治療期間兩組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)事件。

4 討論

膝關(guān)節(jié)炎是由多種原因(如性別、肥胖、損傷等)共同影響的慢性退行性疾病，目前全球約有2.5億人受到膝關(guān)節(jié)炎的影響。我國相關(guān)研究顯示膝關(guān)節(jié)炎的患病率高達20.3%，農(nóng)村患病率23.4%高于城市的16.6%[9]。膝關(guān)節(jié)炎早期多為偶有疼痛，隨著病情進展則疼痛更為明顯，出現(xiàn)僵直感，膝關(guān)節(jié)功能受到影響，嚴(yán)重者則會出現(xiàn)下肢畸形、無法行走，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床上常規(guī)藥物治療膝關(guān)節(jié)炎療效并不理想，無法阻止病程進展。

中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)炎為“痹病”范疇，因風(fēng)、寒、濕侵入機體，久存而氣運阻滯致筋脈失養(yǎng)，發(fā)于關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸、疼等[10]。手法推拿屬于中醫(yī)范疇，其通過多種方式刺激機體穴位、經(jīng)絡(luò)，可達到解痙止痛、運行氣血的效果。而臨床研究顯示可采用體外沖擊波治療骨肌疾病，尤其是對骨性關(guān)節(jié)炎體外沖擊波治療效果明顯[11]。因此，本研究采用六步手法聯(lián)合體外沖擊波治療老年膝關(guān)節(jié)炎。

袁培等[12]的隨機陽性藥平行對照研究中發(fā)現(xiàn)，推拿手法治療膝關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)于口服塞來昔布，推拿治療可減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，改善患者活動能力，提高患者生活質(zhì)量。本研究亦有相似發(fā)現(xiàn)，六步手法聯(lián)合體外沖擊波治療后，觀察組療效顯著，患者疼痛感明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。此研究結(jié)果與程肖芳等[13]研究結(jié)論相似，可能由于手法推拿可通過對膝關(guān)節(jié)周圍股四頭肌、髂脛束等進行按揉，使肌肉處于放松狀態(tài)，便于氣血重運，使膝關(guān)節(jié)氣血得以恢復(fù)。而高頻的體外沖擊波則是通過對損傷神經(jīng)、血管進行反復(fù)刺激，誘導(dǎo)血管修復(fù)、新生，同時可使感覺性無髓鞘纖維失能，從而降低患者疼痛的敏感性[14]。多數(shù)研究顯示膝骨關(guān)節(jié)炎患者因膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛而喪失獨立生活能力，使患者身體各機能下降，同時產(chǎn)生負(fù)面情緒，因此，改善膝關(guān)節(jié)炎患者獨立生活能力意義重大[15]。本研究還對患者生活能力進行分析，發(fā)現(xiàn)六步手法聯(lián)合體外沖擊波治療后患者獨立生活能力明顯恢復(fù)。

有研究顯示體內(nèi)炎癥因子水平可預(yù)測膝關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度[16]。CRP是臨床上常用的炎癥因子，CRP的升高提示機體處于炎癥狀態(tài)[17]。TNF-α可參與機體免疫調(diào)節(jié)，通過上調(diào)中性粒細(xì)胞吞噬作用，或通過促進T細(xì)胞分化，或刺激下丘腦合成和釋放白細(xì)胞介素，發(fā)揮免疫作用，當(dāng)機體存在炎癥狀態(tài)時TNF-α?xí)惓Ｉ遊18]。IL-1β可與軟骨細(xì)胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合，刺激機體釋放IL-1，發(fā)生炎癥反應(yīng)[19]。本研究亦對膝關(guān)節(jié)炎患者血清CRP，TNF-α，IL-1β進行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后觀察組患者CRP，TNF-α，IL-1β均明顯下降。這可能是因為六步手法刺激膝周穴位(如血海、膝眼、陰陵泉、梁丘穴、犢鼻、足三里)以改善血液循環(huán)，改善膝內(nèi)微環(huán)境，促進相關(guān)炎癥因子的吸收，同時六步手法可刺激關(guān)節(jié)新生關(guān)節(jié)液以滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)生物力學(xué)平衡。體外沖擊波可通過下調(diào)NF-κB活化和NF-κB相關(guān)基因的表達，從而減輕炎癥因子TNF-α及IL-1β的表達[20]。

綜上所述，六步手法聯(lián)合體外沖擊波治療老年膝關(guān)節(jié)炎療效明顯，能降低患者炎癥因子，減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者獨立生活能力，且安全性較好。