葉函青 劉 立 姜 磊

武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病1科，武漢 430014

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以針刺為主治療腦梗死所致的延髓背外側(cè)綜合征的體會

葉函青 劉 立 姜 磊

武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病1科，武漢 430014

腦梗死為腦卒中的常見病、多發(fā)病，其致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率極高，嚴重危害人類的健康。延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome)為腦梗死所致的一種類型，多表現(xiàn)為眩暈、交叉性的感覺障礙、真性球麻痹及共濟失調(diào)等一系列的癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。筆者將本科收治的腦梗死致延髓背外側(cè)綜合征患者的臨床特征及治療情況分析總結(jié)如下。

1 典型病例

患者，黃某，女，45歲。主訴“頭暈伴吞咽困難，右半身麻木不適3 d”，既往有高血壓病史。查頭MR示，延髓急性期腦梗死，以“腦梗死”住院治療。入院時癥見：頭暈，頭昏沉，飲水嗆咳，吞咽困難，不能行走，惡心欲嘔，左顏面及右半身麻木，口干口苦，體重無明顯下降，飲食稍差，二便控制力可，小便尚可，大便干結(jié)，夜寐欠安，多夢。查體：神清，精神差，語言欠清，計算力、記憶力及定向力正常。左眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射存在，有水平眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射減弱，左側(cè)面部及右半身淺感覺減退，四肢肌力、肌張力正常，左側(cè)指鼻試驗不穩(wěn)，左側(cè)跟膝脛試驗欠穩(wěn)，腱反射存在。洼田飲水試驗4級。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。

中醫(yī)診斷為中風病，中經(jīng)絡(luò)(風火痰阻證)；西醫(yī)診斷：①腦梗死(急性期，延髓背外側(cè)綜合征)；②高血壓病3級，極高危。

入院后給予常規(guī)藥物治療，包括改善腦血管循環(huán)障礙，改善腦細胞代謝，清除氧自由基，抗血小板聚集，抗動脈硬化，降血壓等對癥治療。中藥湯劑給予天麻鉤藤湯合溫膽湯加味。加用針灸治療，取雙側(cè)風池、完骨、陽陵泉、足三里、太沖為主穴。吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、咽反射消失，加取雙側(cè)頭針運動區(qū)下2/5、廉泉、外金津、玉液及患側(cè)咽后壁；共濟失調(diào)，加取雙側(cè)頭針平衡區(qū)、暈聽區(qū)；交叉性偏身感覺障礙，加取雙側(cè)感覺區(qū)；左側(cè)霍納氏綜合征，加取左側(cè)攢竹、絲竹空、魚腰、四白。操作方法：患者取坐位，針具以75%的酒精常規(guī)消毒，針刺風池時針尖方向微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，完骨的針刺方向與風池平行，斜刺0.5～0.8寸，均施以約100轉(zhuǎn)/min捻轉(zhuǎn)手法，約15 s，留針30 min，期間行針3次后出針；雙側(cè)頭針運動區(qū)下2/5處、平衡區(qū)、感覺區(qū)及暈聽區(qū)，平刺0.8～1.2寸，均施以約100轉(zhuǎn)/min捻轉(zhuǎn)手法，約15 s，留針30 min，期間行針3次后出針；廉泉、外金津、玉液，針刺向舌根方向，刺入1.0寸，以上3個穴位均快速捻轉(zhuǎn)行針15 s后出針，不留針。行針過程中如有咳嗽傾向，即刻出針，出針后壓迫針孔?；紓?cè)咽后壁點刺的操作方法：針刺前囑護士先予口腔護理，囑患者張口，用消毒壓舌板將舌體輕輕下壓，持針在患側(cè)咽后壁處快速點刺即可，不留針。如不能伸舌者，用消毒紗布固定患者上下唇，將針伸入口內(nèi)快速點刺即可。攢竹、絲竹空、魚腰、四白、足三里、太沖、陽陵泉給予常規(guī)針刺方法，留針30 min后出針，每日針刺治療1次，約治療14 d(2個療程)后，患者無頭暈、吞咽困難、飲水嗆咳，語言較稍前流利，左眼瞼下垂較前好轉(zhuǎn)，但共濟運動稍差，左側(cè)指鼻試驗、左側(cè)跟膝脛試驗稍欠穩(wěn)，左側(cè)面部及右側(cè)半身淺感覺仍有減退，洼田飲水試驗1級。于門診繼續(xù)行針刺治療14 d(2個療程)后，患者痊愈。隨訪1年未曾再次卒中。

2 討論

本病例為腦梗死所致的延髓背外側(cè)綜合征。本綜合征病變位于延髓上段的背外側(cè)區(qū)，常見原因為小腦后下動脈或椎動脈血栓形成，其表現(xiàn)主要為以下5點[1]：①前庭神經(jīng)核損害，主要表現(xiàn)為眩暈惡心、嘔吐及眼震；②疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害，主要表現(xiàn)為病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓；③繩狀體損害，主要表現(xiàn)為病灶側(cè)共濟失調(diào)；④下行交感神經(jīng)纖維損害，主要表現(xiàn)為霍納氏綜合征；⑤三叉神經(jīng)脊束、脊束核損害及脊髓丘腦側(cè)束損害，主要表現(xiàn)為交叉性偏身感覺障礙，對側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失。

患者以頭暈伴吞咽困難、右半身麻木不適為主癥，故可診斷為中醫(yī)學(xué)“中風病”；兼見口苦口干，大便干等癥，故可辨為“風火痰阻證”。患者為中年女性，嗜食肥甘厚味，脾胃受損，兼之素體肝旺，氣機郁結(jié)，克伐脾土，致中氣更虧，水谷不化精微，反聚生痰，痰濁與肝火互結(jié)，壅滯經(jīng)脈，上蒙清竅，發(fā)為頭暈、言語蹇澀、吞咽困難；參其舌脈，辨之為“風火痰阻”證。痰濁上逆，肝火上炎，故見口苦口干；火盛傷津，腸道失于濡養(yǎng)，故見大便干結(jié)；久病必虛，肝腎不足，肝陰虧耗，肝風內(nèi)動，筋骨失養(yǎng)，故見面部及肢體麻木不適。參之舌脈，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，均屬風火痰阻之象。四診合參，病位在肝、脾，證屬虛實夾雜，以實證為主，宜以熄風化痰、瀉火通絡(luò)為治法。選取雙側(cè)風池、完骨、陽陵泉、足三里、太沖為主穴有熄風化痰、瀉火通絡(luò)之功。風池、完骨配合可起到疏通太陽、少陽經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)局部氣血運行的作用。兩穴相配能疏理少陽經(jīng)經(jīng)脈，利用其循行所過之耳、目、側(cè)頭部，有醒腦健腦，安神定志之功。從解剖學(xué)上分析[2]，風池穴處于枕骨大孔和延髓中樞的體表處，針感可通過枕骨大孔、延髓中樞力達顱內(nèi)，直接起到改善腦組織功能的作用。針刺風池及完骨穴對延髓背外側(cè)綜合征有效，可改善后循環(huán)的供血，起治療的主導(dǎo)作用。以中醫(yī)基礎(chǔ)理論，為其治本。針刺治療延髓背外側(cè)綜合征效果尤佳，本例患者給予中藥湯劑為輔助性作用，在改善吞咽功能、言語功能、感覺障礙及共濟運動方面，針刺效果較中藥湯劑更甚。對于患者后期腦血管疾病的防治，還需采取中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，即中藥辨證施治配合西藥的腦血管疾病的二級預(yù)防治療。

雖然，筆者對于腦梗死所致的延髓背外側(cè)綜合征治療的報道病例數(shù)較少，但有效率較高，多數(shù)患者吞咽障礙都已恢復(fù)，但仍有小部分患者遺留少許感覺障礙及輕度的共濟失調(diào)。同時對本類病例仍缺乏大量的研究數(shù)據(jù)，需對其機制做進一步的研究和論證。

[1] 王笑中，焦守恕.神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：234-245.

[2] 肖蕾，蔣戈利，趙建國.腦血管病致假性延髓麻痹的療效相關(guān)因索分析[J].臨床薈萃，2003，18(17)：991-992.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.05.015

2016-07-11)