王海艷 鮑新坤

1潛江市中醫(yī)院，湖北潛江 4331002湖北省中醫(yī)院，武漢 430061

?

·學(xué)術(shù)探討·

肛周不典型帶狀皰疹2例分析

王海艷1鮑新坤2

1潛江市中醫(yī)院，湖北潛江 4331002湖北省中醫(yī)院，武漢 430061

1 典型病例

病例1：患者，張某，女，62歲。因“肛周漸進(jìn)性疼痛5 d”于2015年5月27日入院?；颊咴V5 d前，無明顯誘因出現(xiàn)肛門部疼痛，夜間加重，無瘙癢、便血、肛門墜脹等不適，自行用藥(無極膏、紅霉素軟膏及馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏)后無緩解，疼痛逐漸加重，影響睡眠，今來本院門診就診，以“肛周感染”收治入院。起病以來，大、小便無明顯改變。既往有高血壓、冠心病病史；2015年1月行胃息肉切除術(shù)，2月行冠狀動(dòng)脈造影檢查；既往無肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)輸血、不潔性交史。專科體檢：截石位見肛周3～5點(diǎn)簇集分布粟粒狀、質(zhì)清透明小水皰，肛門指診未觸及明顯異常包塊，退出指套無血跡，肛門鏡檢查可見7、11點(diǎn)齒線上局部隆起，色紫暗，無明顯破潰出血。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)，均無明顯異常改變。診斷：肛周帶狀皰疹、內(nèi)痔。給予抗病毒(阿昔洛韋乳膏外用)、營養(yǎng)神經(jīng)(50%GS+VitB6+VitC靜脈滴注)、預(yù)防感染(清熱利濕解毒中藥外洗)及其他對(duì)癥處理，5 d后疼痛明顯緩解，水皰消退出院。

病例2：患者，謝某，女，62歲。因“肛內(nèi)腫物脫出，伴墜脹不適4 d”于2016年5月31日入院?；颊咴V4 d前出現(xiàn)肛內(nèi)腫物脫出，排便時(shí)脫出明顯，便后可部分還納肛內(nèi)，伴肛門部墜脹、灼痛不適，無肛門瘙癢等其他不適，未見黏液血便，無腹痛、腹脹不適，間斷使用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏等藥物，無明顯緩解，今來本院門診就診，行電子肛門鏡檢查，以“混合痔、直腸黏膜內(nèi)脫垂、肛乳頭肥大、肛周濕疹”收治入院。起病來，大便2～3日1次，便質(zhì)偶有干結(jié)，小便通暢。既往有高血壓病史；30年前行闌尾切除術(shù)，25年前行膽囊切除術(shù)；既往無肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)輸血、不潔性交史。?？企w檢：截石位見肛周1～3點(diǎn)紅色斑丘疹，5～7、12點(diǎn)質(zhì)軟腫物脫出，肛門指診未觸及明顯異常包塊，退出指套無血跡，肛門鏡檢查可見直腸下端黏膜松弛，局部充血隆起明顯，齒線處肛乳頭肥大，隱窩深陷充血。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)，均無明顯異常改變。入院第2天，出現(xiàn)肛周、左下肢及左側(cè)腰部疼痛，結(jié)合肛周皮損考慮帶狀皰疹可能，暫緩手術(shù)，請(qǐng)皮膚科會(huì)診，會(huì)診提示帶狀皰疹，依會(huì)診意見：暫停手術(shù)，給予抗病毒(更昔洛韋鈉靜脈滴注，阿昔洛韋軟膏外用)、預(yù)防感染(復(fù)方黃柏液濕敷)及其他對(duì)癥處理，7 d后疼痛消失，肛周紅色斑丘疹減退出院。

2 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛，好發(fā)于肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)支配區(qū)[1]。而陰部神經(jīng)所支配的肛周，本病極少發(fā)生，紅色斑丘疹樣皮損與肛周常見癤、毛囊炎、疥瘡等疾病的皮損相似，疼痛也極易與肛裂、肛周接觸性皮炎、外痔水腫等混淆，上述原因造成大部分患者就診不及時(shí)或臨床漏診、誤診率極高。

病例1中患者因部位特殊無法看到皮損，自覺疼痛是由肛周常見的痔病、肛裂等疾病所致，自行使用多種軟膏后疼痛無緩解，反而加重才來就診，耽誤診療好時(shí)機(jī)，造成癥狀加重、生活質(zhì)量下降，還增加了因神經(jīng)炎加重所致的帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。病例2中的患者因肛周其他疾病的癥狀、體征比較顯著，帶狀皰疹疾病皮損不典型，癥狀出現(xiàn)較晚，導(dǎo)致了早期漏診，未行特殊處理，神經(jīng)炎癥累及坐骨神經(jīng)，表現(xiàn)為左下肢及左側(cè)腰部疼痛，造成損傷加重。

帶狀皰疹侵犯肛周神經(jīng)及皮膚的情況少見，但當(dāng)50歲以上的中老年人出現(xiàn)不典型肛周疼痛、皮損時(shí)應(yīng)慎重考慮本病[2]。病史詢問及體格檢查時(shí)，要仔細(xì)區(qū)分疼痛、皮損的詳細(xì)部位及與肛周常見疾病的關(guān)系，盡早確診。因本病與免疫力低下有關(guān)[3]，若并發(fā)肛周常見疾病時(shí)，懷疑疼痛可能由帶狀皰疹引起，建議針對(duì)肛周疾病積極保守治療，暫緩手術(shù)等創(chuàng)傷性治療，以防感染擴(kuò)散。神經(jīng)元病理性敏化是帶狀皰疹后神經(jīng)痛的主要機(jī)制[4]，一旦確診為帶狀皰疹病毒感染，需盡早給予足量的抗病毒聯(lián)合營養(yǎng)神經(jīng)治療，防止病毒感染沿神經(jīng)擴(kuò)散，減輕神經(jīng)炎癥性損傷，通過減弱敏化減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生；考慮肛周潮濕、糞便尿液等污染機(jī)會(huì)大，需及時(shí)預(yù)防細(xì)菌感染，可考慮抗菌軟膏外用；另外，可在上述治療基礎(chǔ)上配合中藥辨證口服，提高機(jī)體正氣，增強(qiáng)免疫力，減輕炎癥損傷及促進(jìn)損傷修復(fù)，還可選用清熱利濕、解毒活血中藥熏洗，防治邪毒內(nèi)侵或擴(kuò)散；此外，還需保持肛周局部清潔，減輕糞便、尿液污染，維護(hù)皮膚的弱酸性環(huán)境，促進(jìn)肛周局部血液循環(huán)，提高肛周皮膚的抗病能力，促進(jìn)炎癥吸收與組織修復(fù)[5]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：皮膚病與性病分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2-4.

[2] 張?jiān)?，王青，張騰.帶狀皰疹202例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32(13)：123，125.

[3] 趙陽，楊慧蘭.水痘-帶狀皰疹病毒的免疫逃逸機(jī)制[J].國際皮膚性病學(xué)雜志，2016，42(2)：88-90.

[4] 帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫專家組.帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22(3)：161-167.

[5] 王志軍.中藥熏洗在肛腸病術(shù)后的作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(1)：50-51.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.05.014

2016-08-22)