徐小芳 金志春

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)研究生，武漢 4300652湖北省婦幼保健院，武漢 430070

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金志春教授運(yùn)用補(bǔ)腎益氣和血法治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床經(jīng)驗(yàn)

徐小芳1，2金志春2△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)研究生，武漢 4300652湖北省婦幼保健院，武漢 430070

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)，一般不超過(guò)20周，發(fā)病率約1%～5%[1]，屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇，又稱“數(shù)墮胎”、“胎數(shù)墮”、“屢孕屢墮”。RSA病因復(fù)雜，排除女方生殖道解剖異常、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖道感染、凝血功能異常、免疫因素、雙方染色體異常及男方因素等各種已知因素外，約有50%患者病因不明，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)，故URSA亦屬“滑胎”范疇。

URSA是婦科疑難病，嚴(yán)重影響患者的身心健康及家庭和睦。對(duì)于URSA的防治，西醫(yī)學(xué)主張給予抗凝及主動(dòng)免疫療法、免疫平衡調(diào)節(jié)法等治療，但這些治療方法的具體用藥指征、治療方案尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，且存在一定的毒副作用，很多患者療效并不理想。中醫(yī)藥治療URSA歷史悠久，積累了豐富的理論知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)。筆者導(dǎo)師金志春教授認(rèn)為URSA發(fā)病機(jī)制主要與脾腎兩虛、氣血虛弱、血行不暢導(dǎo)致胎元不固有關(guān)，故施以補(bǔ)腎益氣和血法，隨癥加減，效果顯著。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

歷史上眾多醫(yī)家對(duì)“滑胎”的病因病機(jī)進(jìn)行了論述。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腎虛、胎元不固是其基本病機(jī)，常伴有脾虛及氣血不足，腎虛，封藏失職，沖任虛衰，系胎無(wú)力，遂屢孕屢墮。隋代巢元方《諸病源候論》曰：“若血?dú)馓摀p者，子臟為風(fēng)冷所居，則血?dú)獠蛔?，故不能養(yǎng)胎，所以致胎數(shù)墮”。提出滑胎是由氣血虛損，胎失所養(yǎng)而致，并提示了腎虛和滑胎的密切關(guān)系。《太平圣惠方》云：“胎數(shù)落而不解釋者，此是子宮虛冷所致”。傅山《傅青主女科》中則認(rèn)為滑胎是由氣血兩虛、腎虛、心腎不交所致。明代張景岳《景岳全書·婦人規(guī)》中言：“凡妊娠之?dāng)?shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然，而虧損之由，有稟質(zhì)之素弱者，有年力之衰殘者，有憂怒勞苦而困其精力者，有色欲不慎而盜其生氣者，此外，如跌撲、飲食之類皆能傷其氣脈也”，明確提出滑胎的產(chǎn)生，除氣血不足外，先天稟賦不足和后天情志所傷、房勞過(guò)度、飲食、跌仆等損傷，皆可導(dǎo)致氣脈虧損、胎失所養(yǎng)而傷墮。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒·胎不安小產(chǎn)墮胎總括》中提出滑胎的病機(jī)為沖任俱損?！夺t(yī)林改錯(cuò)》則認(rèn)為：“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長(zhǎng)，其內(nèi)無(wú)容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從旁流而下，故先見血，血既不入胎胞，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)”，提出瘀血也是滑胎的致病因素。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論治婦人流產(chǎn)》中不僅認(rèn)識(shí)到RSA母親方面的因素，而且還明確了胎兒方面的因素。

金志春教授認(rèn)為URSA的發(fā)病機(jī)制主要與脾腎功能不足、氣血虛弱、血液運(yùn)行不暢有關(guān)。腎藏精，主生殖，為先天之本，腎氣為人身元?dú)?，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)，腎氣不足，五臟虛弱，沖任虛衰，系胎無(wú)力，胎元不固以致胎數(shù)墮；脾為后天之本，氣血生化之源，后天精氣的產(chǎn)生全賴脾的運(yùn)化功能，且先天之精氣需得到后天水谷之精氣的補(bǔ)充而充盛，脾虛氣弱則氣血生化不足，氣血虧虛，胚胎滋養(yǎng)不良而致胎元丟失，甚或?qū)以袑覊櫍煌瑫r(shí)氣血滋養(yǎng)胎元，是胚胎生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣為血之帥，血液的運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，氣虛則血液運(yùn)行不良，重則出現(xiàn)血瘀，瘀血阻滯胞宮胞脈，多加重病情發(fā)展，以致沖任損傷，系胎無(wú)力，遂屢孕屢墮。

2 治療特色

金志春教授在治療上針對(duì)本病主要病因病機(jī)，立補(bǔ)腎益氣和血為主法，輔以健脾養(yǎng)血，以補(bǔ)腎為主，健脾益氣、養(yǎng)血活血為助，使先后天腎精氣血相互滋生充養(yǎng)，相互促進(jìn)，脾腎氣旺，氣盛血和，任通沖盛，則胎元健固。補(bǔ)腎益氣和血法分2種具體治法，即孕前調(diào)理采用補(bǔ)腎益氣活血法，孕后安胎采用補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血法，并分別組成基本方補(bǔ)腎益氣活血方和補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血方。

在補(bǔ)腎益氣活血方中，菟絲子、枸杞子、補(bǔ)骨脂為君藥，滋補(bǔ)肝腎，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，生精益髓，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[2]證實(shí)，菟絲子黃酮類物質(zhì)具有類雌激素樣作用，其提取物可調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖與凋亡，可逆轉(zhuǎn)胎盤、蛻膜病理結(jié)構(gòu)，從而降低流產(chǎn)率；川續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)益肝腎，女貞子、旱蓮草、山茱萸滋補(bǔ)肝腎，共為臣藥，研究[3]表明，川續(xù)斷中的總生物堿成分能夠降低妊娠子宮的緊張度，使子宮肌松馳，防止URSA患者的再次妊娠流產(chǎn)；熟地滋陰補(bǔ)血、益精填髓，黃芪、黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣，丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥，全方共用，具有補(bǔ)腎、益氣、活血之功。孕后給予補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血方保胎治療，該方是在補(bǔ)腎益氣活血方基礎(chǔ)上去行氣活血之丹參、川芎、桃仁、紅花，金志春教授指出若不去恐行氣活血太過(guò)而下血，反而增加流產(chǎn)可能；加首烏養(yǎng)血及具有鎮(zhèn)靜、抑制子宮收縮之白芍，因妊娠期子宮較敏感，特別是URSA患者，白芍與甘草配伍，可降低子宮興奮性，緩急止痛；同時(shí)因妊娠后陰血聚于胞宮，肝陽(yáng)易于上亢，加之妊娠劇吐，陰液丟失，虛火偏亢，給予黃芩以清熱安胎。從現(xiàn)代藥理學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，補(bǔ)腎益氣和血方具有改善人體機(jī)能狀態(tài)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、改善血液循環(huán)、抑制血栓形成等多種作用，故可用于防治因腎虛、氣血不足、血液循環(huán)不良所致之滑胎。臨床上，以上述基本方為核心，結(jié)合患者的兼癥和體質(zhì)適當(dāng)加減，多取得滿意療效。

3 病案舉隅

患者，張某，女，30歲。于2015年1月13日初診，主訴：連續(xù)自然流產(chǎn)3次?；颊?6歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期尚規(guī)律，28～30 d一行，經(jīng)期4～7 d，末次月經(jīng)為2015年1月10日。5年前結(jié)婚，結(jié)婚后開始試孕，先后出現(xiàn)3次不良妊娠，均為孕2月前后自然流產(chǎn)，末次自然流產(chǎn)時(shí)間為2014年6月，后2次流產(chǎn)后均行清宮術(shù)，術(shù)后工具避孕至今?，F(xiàn)病史：近半年來(lái)患者月經(jīng)量較前明顯減少，色暗紅，夾少許血塊，經(jīng)前及經(jīng)期小腹疼痛，無(wú)乳房脹痛。平時(shí)精力較差，易疲勞，體倦乏力，有時(shí)腰骶酸痛，勞累后明顯，怕冷，手足涼，納差，睡眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉弱。婦科檢查無(wú)異常。輔助檢查：婦科B超示未見明顯異常，內(nèi)分泌、染色體分析、生殖道感染、不孕全套、肝腎功能、凝血功能等檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，女方血型A型，男方精液常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：URSA；中醫(yī)診斷：滑胎(腎氣不足、氣虛血瘀型)；治法：補(bǔ)腎益氣活血為主，輔以健脾養(yǎng)血。方藥組成：菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂10 g，枸杞子15 g，川續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，熟地15 g，黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，山茱萸15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，丹參10 g，仙茅10 g，仙靈脾15 g，肉蓯蓉15 g，鹿角霜10 g，甘草10 g。每日1劑，水煎服，早晚溫服。囑患者服藥期間避孕，服28劑后復(fù)診，患者精神可，訴此月月經(jīng)量較前增多，色紅，少許血塊，小腹隱痛，肢體乏力及怕冷癥狀較前改善，食量增加，便溏，小便黃，舌質(zhì)略暗，苔薄黃膩，脈沉弱數(shù)。前方去仙茅、仙靈脾、鹿角霜，加砂仁10 g，再服2月后復(fù)診，患者訴月經(jīng)量可，色紅，無(wú)血塊，經(jīng)期小腹隱痛，納眠均可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弱。守上方去丹參，加白芍15 g，告知患者現(xiàn)可以試孕。45 d后復(fù)診，患者訴月經(jīng)40余天未行，覺精神欠佳，輕微惡心，無(wú)嘔吐，偶有腰酸，昨日活動(dòng)后出現(xiàn)少量陰道流血，無(wú)腹痛，未予處理，今日陰道仍有少許褐色分泌物。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉弱。今日查血HCG(+)。上方去川芎、肉蓯蓉，加黃芩10 g，杜仲10 g，阿膠10 g，仙鶴草15 g。囑患者注意休息，避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)。14 d后復(fù)診，患者訴輕微惡心，偶有嘔吐，無(wú)腰酸，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血，納一般，眠可，大便干結(jié)，2天1次，小便正常。B超示：宮內(nèi)妊娠，可見卵黃囊、胚芽及明顯原始心管搏動(dòng)。上方去砂仁、阿膠、仙鶴草，加首烏10 g，患者繼續(xù)服藥1月余。6個(gè)月后門診隨訪，患者足月剖腹產(chǎn)一子。

4 結(jié)語(yǔ)

URSA是臨床上較難防治的疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢(shì)。筆者導(dǎo)師金志春教授多年來(lái)致力于診治URSA的臨床研究，治療URSA以補(bǔ)腎益氣和血法為主，陰陽(yáng)并補(bǔ)，補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼治，使脾腎氣旺，氣盛血和，沖任調(diào)和，則無(wú)“滑胎”之患。臨床上針對(duì)患者具體病情辨證施治，必要時(shí)結(jié)合西藥，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除其思想負(fù)擔(dān)，故多取得滿意的療效。

[1] 林其德，邱麗華.免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制及診斷和治療[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，29(11)：1275-1279.

[2] 馬紅霞，尤昭玲，王小云.菟絲子總黃酮對(duì)大鼠流產(chǎn)模型母胎界面Fas/FasL、PCNA、HB-EGF表達(dá)的影響[J].中藥材，2008，31(11)：1706-1709.

[3] 何國(guó)萍.續(xù)斷的藥理作用與臨床應(yīng)用[J].中國(guó)藥物濫用防治雜志，2010，16(2)：120-122.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.05.017

2016-06-08)

△通信作者，Corresponding author，E-mail：zc88@163.com