楊 燕，王子安

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤內科，安徽 蚌埠 233004)

腫瘤學是一門專業(yè)性強、涉及面廣的綜合性學科，與近些年腫瘤治療所取得的進步相比，腫瘤學教育教學相對滯后。臨床實習是醫(yī)學研究生由理論走向臨床實踐的必經過程，基于腫瘤內科學特點和研究生教學現狀，我們科室一直致力于探索腫瘤內科學研究生臨床帶教工作的最佳模式，取得一定效果，現報道如下，以期為臨床教學與實習指導提供參考。

1 腫瘤學研究生臨床實習的意義

腫瘤學是一門綜合性學科，融合了內科學、外科學、影像學、診斷學、病理學、基礎醫(yī)學、社會心理學等學科，學習內容零散且涉及面廣，我國多數醫(yī)學院校在本科階段未設立腫瘤學專業(yè)課程，導致學生進入研究生階段時腫瘤學基礎知識較為薄弱。腫瘤病情復雜多樣、治療難度大、專業(yè)要求高、患者群體特殊、患者及其家屬心理因素復雜，也給研究生教育和培養(yǎng)帶來一定挑戰(zhàn)。腫瘤學臨床實習在研究生教育階段具有重要意義，臨床操練不僅可促進理論知識的實踐轉化，而且有助于臨床思維、技能及個人職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。

2 臨床帶教中的問題

2.1 主觀層面

2.1.1 腫瘤內科工作性質認識誤區(qū)

基于姑息治療理念，腫瘤內科治療很大程度依賴于細胞毒性藥物[1]，腫瘤內科一直被認為在腫瘤治療中扮演輔助者的角色，但是，通過藥物達到根治或緩解腫瘤病情這一目的任何醫(yī)學活動均屬于腫瘤內科學范疇，如靶向治療、免疫治療等，新藥臨床試驗、藥物不良反應防控、癌痛治療、最佳支持治療乃至臨終關懷均是腫瘤內科學的重要工作。近些年，隨著醫(yī)學的進步，內科治療在惡性腫瘤治療領域的地位越來越重要，如霍奇金淋巴瘤、生殖細胞腫瘤等通過單用化療即可治愈，患者的器官得以保留，生活質量得到維持，甚至可以實現長期無瘤生存。讓學生了解腫瘤內科學的性質和任務，對在腫瘤學臨床教學中做到強化專科特色、完成觀念轉變、激發(fā)學習熱情、培養(yǎng)研究生的崗位職責感和職業(yè)歸屬感、抓住學習重點并確保教學質量具有重要意義。

2.1.2 臨床帶教定位不清

腫瘤學專業(yè)研究生依據培養(yǎng)類型分為專業(yè)學位型和學術學位型，在臨床培養(yǎng)中，不可簡單地將專業(yè)學位碩士培養(yǎng)定位為“規(guī)范化培訓住院醫(yī)師”及學術學位研究生“重科研、輕臨床”的錯誤觀念。在臨床教學過程中，存在導師和研究生對碩士期間訓練過程和目標認識不到位，學生入學選擇碩士類別時盲目性較大、導師被動型較強的問題。可能導致研究生培養(yǎng)方案不完善、課程設置針對性不強、臨床實踐培養(yǎng)環(huán)節(jié)重視度不夠等問題[2]，這些都制約著研究生的教學效果和培養(yǎng)質量。

2.2 客觀層面

2.2.1 科室輪轉時間設置不合理

2014年教育部等六部門下發(fā)了《關于醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，指出自2015年起新招收的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生，在碩士課程培養(yǎng)之外，尚需參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，即要求“雙軌合一”。腫瘤學專業(yè)學位研究生除參與腫瘤相關科室的臨床實踐外，還要在內、外、婦、兒、病理、影像等各業(yè)務科室輪轉見習，甚至還有在醫(yī)務處、教學處等行政科室見習的安排，導致在腫瘤科相關科室輪轉時間短，很多研究生對腫瘤常見疾病沒有全面系統(tǒng)的感性認識，臨床實踐機會不多。由于實習過程短暫，研究生入科時通常沒有指定專門帶教老師，而是被分配在某個醫(yī)療小組，與導師沒有保持密切的聯系和溝通，實習收獲甚微。對于學術學位型研究生，由于其培養(yǎng)模式更多地側重培養(yǎng)研究生發(fā)現問題和解決問題的能力，對臨床思維和臨床技能的要求不及專業(yè)學位型研究生，一般學生在完成課題后就在所在專業(yè)科室進行臨床實踐工作，臨床實習時間由導師確定，學生可對本專業(yè)疾病掌握較好，但全科知識面較窄，實踐經驗有限，且由于無規(guī)培證可能導致畢業(yè)時就業(yè)形式不樂觀，影響臨床帶教培養(yǎng)質量。

2.2.2 腫瘤內科的特殊性

腫瘤內科就診的患者往往以晚期惡性腫瘤為主，患者可能已經確診或輾轉就醫(yī)，臨床思維相對局限無需更多的鑒別診斷，但治療比較棘手。多數惡性腫瘤患者情緒消極，不愿有積極的交流和溝通，少數患者還會有病態(tài)心理，嚴重者甚至有報復社會的惡劣行為，醫(yī)療糾紛因素較多，傷醫(yī)事件也愈見增多。學科的特殊性使得研究生在臨床實踐過程中受到一定限制，如與患者及家屬不易深入溝通，不能獨立進行臨床技能操作，不易直接管理床位患者等，影響工作熱情。

3 對 策

3.1 加強醫(yī)德醫(yī)風教育，重視醫(yī)患溝通和醫(yī)學人文關懷

尊重患者人格，以患者為中心，是一切臨床實踐工作的前提，也是臨床帶教過程的必修課，醫(yī)德直接關系到醫(yī)學生將來走上醫(yī)療工作崗位后的行業(yè)行為。惡性腫瘤患者是一類特殊的群體，他們直面死亡，往往存在不同程度的心理障礙，對其進行心理干預有利于抗腫瘤治療的順利進行，并有助于提高患者生活質量[3-4]，醫(yī)患溝通和人文關懷也十分重要。蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤內科一直把醫(yī)德醫(yī)風和人文關懷教育作為腫瘤學研究生教育的重要組成部分，秉承用精湛的醫(yī)術和優(yōu)質的服務贏得患者信任的理念，通過多種形式，向研究生傳遞一個重要的觀點：即我們治療的不僅是病，更是人。雖無法治愈晚期腫瘤，但可以做有溫度的醫(yī)生，維護患者尊嚴，關注患者生活質量，正視這個特殊群體，充滿人文關懷。帶教老師以身作則、言傳身教，傳授學生溝通技巧。正所謂醫(yī)乃仁術，須心懷善念。

3.2 建立科學化實習管理制度，加強激勵管理

對于初入科的研究生我們采用類似“導師制”的臨床教學模式，由帶教經驗豐富的教師具體指導研究生，為使學生與導師有更好的互動，一般安排導師直接管理學生，包括職業(yè)道德教育、臨床見習的重要性、學科特點和定位、實習要求、心理教育、醫(yī)療和科研綜合培養(yǎng)等，使學生正確認識腫瘤內科的定位和工作性質，幫助學生樹立從事臨床實踐的信心和興趣，掌握腫瘤內科臨床診療工作的基本思路和學習方法，并初步具備參與科研活動的能力。在帶教過程中，能否充分調動導師和研究生的積極性，與規(guī)范合理的培養(yǎng)方案的制定直接相關。我們建立和完善了導師評價制度和管理激勵機制，明確導師組中責任導師的責任和權益，確保導師的責任感和研究生的歸屬感；并創(chuàng)新管理方法，改變目前單一的科研導向評價制度，重視教育工作和教學勞動成果，實行量化考評和業(yè)績獎勵制度，使教師在教育教學活動中充分發(fā)揮其智慧和潛能，提高教學成效。同時，增加研究生臨床輪轉勞務費、夜班補助；加強實習教學管理，建立嚴格的實習考評制度，強化臨床實踐能力考核、職業(yè)能力考核等，確保臨床教學成效。

3.3 因地制宜制定臨床教學內容

腫瘤學與腫瘤流行病學、腫瘤病因學、腫瘤分子生物學、腫瘤病理學、腫瘤放射治療學、腫瘤心理學、循證醫(yī)學等交叉學科的聯系日益緊密，我科在制定研究生臨床帶教內容或設置臨床講座時淡化了學科界限，既涵蓋腫瘤學基礎理論知識，又反映當下臨床腫瘤學研究前沿動態(tài)，立足學科發(fā)展，形成系統(tǒng)全面的腫瘤學知識體系。對專業(yè)學位型研究生，我們以專題講座形式的臨床腫瘤學教學為主，以臨床案例為中心，講述腫瘤流行病學、發(fā)病機制、致癌因素(包括內因外因)、癥狀表現、檢查方法、治療手段、預后轉歸等，由各腫瘤亞專科方向的教師授課。對學術學位型研究生，我科開展了以科研項目為軸線的腫瘤學臨床教學，教師可選擇某一科研領域，以經典科研項目為軸線，講述腫瘤學基礎理論知識及其轉化應用，注重培養(yǎng)學生以臨床問題為導向的科研思維。如，多數惡性腫瘤早期缺乏特異性臨床癥狀及檢查手段，尋找腫瘤診斷生物標志物及探尋腫瘤預防措施為研究重點；腫瘤復發(fā)轉移及耐藥是導致抗腫瘤治療失敗的主要原因，腫瘤復發(fā)轉移的原因一直是研究的熱點和難點，抗腫瘤策略和途徑也是腫瘤治療的發(fā)展方向。這種教學內容的設置不僅可使學生更好地掌握腫瘤學相關理論知識，而且有利于引領學生接觸學科前沿，培養(yǎng)其科研探索的興趣和能力。

3.4 強調規(guī)范化的治療理念，使用靈活多樣的教學方法

我科近年來不斷探索嘗試，將PBL[5]、CBL[6]、互動式文獻導讀研討模式[7]、導學案與微課融合教學模式[8]及TBL[9]等教學方法應用于腫瘤內科臨床帶教中。具體形式包括開展病例討論會或科室知識講座，首先以研究生自學、導師(或帶教老師)主持下的小組討論為主，以某一專題或臨床具體病例為討論目標，先由學生根據已有的專業(yè)知識提出自己的初步看法，隨后帶教老師對學生掌握的信息進行引導，提出疑問或幫助其拓展思維，鼓勵學生通過查閱文獻、自主探究或合作解決問題，學習隱含在問題背后的知識；最后帶教老師針對學生的最終觀點進行評價、修正和指導，制定規(guī)范化、個體化的診療方案，期間教學雙方密切交流溝通。實踐證明，這種納入真實性臨床任務、將學習與任務或問題結合的教學方法能夠更好地促使學生主動學習、培養(yǎng)發(fā)現和解決問題的能力并建立創(chuàng)新思維，較傳統(tǒng)教學中以教師講授為主的教學模式收到更好的教學效果。需要強調的是，在實踐教學中要向學生灌輸腫瘤規(guī)范化治療、精準治療、個體化治療、循證醫(yī)學[10]、腫瘤多學科協作(multi-disciplinary team，MDT)診治[11]等理念，糾正經驗醫(yī)學為主導的教學思想。以NCCN指南、CSCO指南、腫瘤領域各類診療規(guī)范和專家共識等作為理論依據，以典型臨床病例分析為訓練方法，以臨床實踐為強化手段，不僅能夠促進學生全面系統(tǒng)地掌握腫瘤學專業(yè)知識，而且有助于學生樹立腫瘤治療的整體觀和規(guī)范觀[12]。這種模式既有利于多學科交叉型醫(yī)學人才的培養(yǎng)，又為學生在今后的臨床實踐中踐行腫瘤MDT打下基礎。

我科是國家藥物臨床試驗基地，目前每年承接5～8項高級別抗腫瘤藥物Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗，以臨床試驗為依托，指導研究生參與臨床試驗的執(zhí)行和管理，不僅可以使其了解最新的腫瘤學知識，而且有助于其建立規(guī)范化的臨床診療思維和操作。

綜上，腫瘤內科學是一門理論性和實踐性較強的綜合學科，臨床帶教過程需要依據研究生具體實習情況和現狀因地制宜地開展，在強化理論知識水平、臨床診療思維和實踐能力的同時，也要注重醫(yī)德修養(yǎng)和人文意識的培養(yǎng)。不斷探索腫瘤臨床教學的方法和模式，可更好地提升教育質量和研究生綜合能力，培養(yǎng)符合新時代要求的高質量腫瘤內科?？迫瞬?。