劉 薇，張玉煥，李 爭(zhēng)

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科,河北 唐山 063000)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是各種心血管病的終末期改變，預(yù)后較差，病死率較高[1]。目前，西醫(yī)多以藥物治療為主，如ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑等，雖在緩解癥狀、控制病情方面有一定效果，但副作用較大，死亡率較高，長(zhǎng)期應(yīng)用受限[2]。相比而言，中醫(yī)在改善CHF患者臨床癥狀、恢復(fù)心臟功能、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、減輕炎癥損傷等方面頗有良效[3]。芪參益氣滴丸功可益氣活血、通絡(luò)止痛，臨床廣泛用于氣虛血瘀型冠心病心絞痛的治療。但其對(duì)CHF的治療作用尚未得到公認(rèn)，本文通過(guò)觀察芪參益氣滴丸對(duì)老年氣虛血瘀型心力衰竭患者心肌保護(hù)、炎癥狀態(tài)的影響，旨在為芪參益氣滴丸在CHF患者中的應(yīng)用提供臨床和基礎(chǔ)科研依據(jù)，明確芪參益氣滴丸對(duì)老年CHF患者的治療作用及安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年12月就診于我院的慢性心力衰竭患者300例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者150例，男90例，女60例；年齡60～75歲，平均(65.24±2.15)歲；病程2～10年，平均(5.13±0.75)年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)69例，Ⅲ級(jí)45例，Ⅳ級(jí)36例。觀察組患者150例，男85例，女65例；年齡60～75歲，平均(66.39±2.20)歲；病程2～10年，平均(5.04±0.83)年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)65例，Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)39例。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對(duì)照組脫落、剔除共計(jì)10例(2例耐受性差中斷、3例失訪、3例依從性差、2例自行服用其他藥物)，觀察組脫落、剔除共計(jì)12例(3例耐受性差中斷、4例失訪、2例依從性差、3例自行服用其他藥物)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：①心悸氣短，心源性呼吸困難；②咳嗽；③乏力；④下肢浮腫；次癥：①面色晦暗；②唇甲青紫；③少尿，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代。凡具備主癥4項(xiàng)+次癥中任一項(xiàng)，即可診斷。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查、冠狀動(dòng)脈造影、X線胸片等確診。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲者;②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③精神無(wú)障礙，可正常溝通并配合進(jìn)行研究；④NYHA分級(jí)屬于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)者；⑤自愿受試，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心包大量積液、活動(dòng)性心肌炎等其他心臟疾病者;②肝腎功能明顯異常、妊娠等；③糖尿病者；④腫瘤者；⑤甲狀腺功能異常者；⑥腦血管意外者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI或ARB、地高辛、β-受體阻滯劑等藥物進(jìn)行治療。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服芪參益氣滴丸(規(guī)格：0.5 g/粒)0.5 g/次，3次/d，4周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于治療前、治療后4周參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中癥狀量化評(píng)分表對(duì)疲倦乏力、胸悶胸痛、心悸等主要癥狀的中醫(yī)證候積分按照由輕至重給予0、1、2、3分評(píng)價(jià)，評(píng)分越低，癥狀越輕。②分別于治療前、治療后4周采用PhiliPs彩色多普勒超聲診斷儀連續(xù)測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期，測(cè)量左心室收縮末內(nèi)徑(LAESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)水平，取平均值；③治療前、治療后4周時(shí)清晨空腹采肘靜脈血，采用日立7060自動(dòng)生化分析儀以化學(xué)發(fā)光法監(jiān)測(cè)NT-pro BNP濃度；采用ELISA法測(cè)定血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6水平。④監(jiān)測(cè)肝腎功能指標(biāo)評(píng)價(jià)用藥的安全性。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]①顯效：心功能NYHA 分級(jí)改善至少2級(jí)，心衰癥狀、各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等明顯改善；②有效：心功能NYHA分級(jí)改善至少1級(jí)，臨床癥狀、各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)；④惡化：癥狀加重、心功能惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組慢性心力衰竭患者臨床療效比較 觀察組、對(duì)照組的總有效率分別為91.30%、80.00%，以觀察組療效更好(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組慢性心力衰竭患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前(P<0.05)；組間比較，以觀察組的中醫(yī)證候積分下降程度更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心肌功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者的心功能指標(biāo)均顯著低于治療前，LVEF顯著高于治療前(P<0.05)；與對(duì)照組進(jìn)行組間比較，以觀察組的心功能指標(biāo)降低更為明顯，LVEF升高更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組慢性心力衰竭患者治療前后血清中炎癥因子水平比較 與對(duì)照組進(jìn)行組間比較，以觀察組的血清中炎癥因子水平降低更為明顯(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 兩組慢性心力衰竭患者肝腎功能相關(guān)指標(biāo)比較治療過(guò)程中，兩組患者治療后的肝腎功能等生化指標(biāo)均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表2 兩組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

表3 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心肌功能指標(biāo)比較

表4 兩組慢性心力衰竭患者治療前后血清中炎癥因子水平比較

表5 兩組患者治療前后肝腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

CHF是臨床上中老年人的常見(jiàn)病，多由相關(guān)的心臟疾病發(fā)展而成，患者往往表現(xiàn)出呼吸困難、乏力等癥狀，具有較高的病死率[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF的發(fā)生主要與心肌重塑(心室重塑)與神經(jīng)內(nèi)分泌的激活密切相關(guān)[7]。心肌損傷發(fā)生初期，會(huì)激活多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和炎癥細(xì)胞因子，導(dǎo)致血管收縮物質(zhì)過(guò)度表達(dá)，共同觸發(fā)炎癥反應(yīng)，加速了心肌細(xì)胞的凋亡[8]。神經(jīng)內(nèi)分泌-細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌-細(xì)胞因子系統(tǒng)，如此形成惡性循環(huán)而使CHF不斷惡化[9]。因此，探究有效方式積極預(yù)防心室重構(gòu)、保護(hù)心肌細(xì)胞凋亡、減輕炎癥損傷是我院臨床上CHF治療的重要思路。

心力衰竭多歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心悸”等范疇，其病位在心。臨床早期以氣虛血瘀為主，多因心氣不足，心脈失養(yǎng)，運(yùn)血行津無(wú)力，瘀血內(nèi)生，日久經(jīng)脈閉塞，致瘀水互結(jié)而發(fā)病[10]。芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香配伍組成，方中黃芪主入氣分，長(zhǎng)于補(bǔ)氣行血，使心氣充足，氣血生化有源，還增強(qiáng)利水消腫之功；丹參、三七主入血分，功可活血養(yǎng)血，使補(bǔ)中有行；降香辛散溫通，長(zhǎng)于化瘀行血，諸藥合用，共奏益氣活血、通絡(luò)止痛之功，補(bǔ)其虛，祛其瘀，且補(bǔ)益而不壅滯，祛瘀而不傷正?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪皂苷對(duì)CHF患者心臟有正性肌力作用，可改善心室重構(gòu)[11]；丹參可改善心肌收縮力及心功能，還可通過(guò)抑制血小板聚集及血栓形成而發(fā)揮抗心肌缺血作用，防止和減輕心肌損傷[12]；三七可改善心室收縮肌舒張功能，增強(qiáng)冠脈流量，抑制心肌細(xì)胞凋亡，抑制血清炎性因子分泌，有效防止心肌重構(gòu)，保護(hù)心肌[13]；降香具有抗凝血、抗氧化及保護(hù)心肌細(xì)胞等作用；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，降香可通過(guò)降低氧化應(yīng)激抑制線粒體分裂并改善后負(fù)荷增加型心衰的心臟功能[14]。從本文研究結(jié)果來(lái)看，治療4周后，加用芪參益氣滴丸治療的CHF患者臨床癥狀改善更明顯，心肌功能指標(biāo)LVESD、LVEDD、LVEF改善更明顯，這說(shuō)明，芪參益氣滴丸的應(yīng)用更利于增強(qiáng)心肌收縮功能，改善心功能，在緩解心室病變重構(gòu)的發(fā)展進(jìn)程方面具有更好的效果，在治療CHF方面的效果優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療，與董麗榮等[15]報(bào)道結(jié)果一致。另外，在臨床療效確切的前提下，本研究著重觀察了芪參益氣滴丸對(duì)CHF患者肝腎功能指標(biāo)的影響，從結(jié)果來(lái)看，治療前后患者血清中急性肝炎早期最敏感的指標(biāo)ALT及腎功能受損的經(jīng)典敏感指標(biāo)SCr、BUN濃度均無(wú)明顯變化，說(shuō)明芪參益氣滴丸的應(yīng)用對(duì)CHF患者肝腎功能并無(wú)實(shí)質(zhì)性損害作用，具有良好的藥物安全性。

近年來(lái)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，在CHF進(jìn)程中存在著血清炎癥細(xì)胞因子及可溶性細(xì)胞黏附分子(sCAM)水平明顯增加，可能是導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能衰竭的重要原因之一[16]。研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子長(zhǎng)期處于高水平能導(dǎo)致心肌細(xì)胞纖維化，促進(jìn)心肌結(jié)構(gòu)壞死，從而加快心力衰竭進(jìn)程[17]。相關(guān)研究認(rèn)為，心衰的發(fā)生可能是以ICAM-1為中心并介導(dǎo)心臟炎癥反應(yīng)形成，ICAM-1在缺血性損傷的病變中表達(dá)上調(diào)，能介導(dǎo)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附，可引起心肌結(jié)構(gòu)的明顯破壞、心室的重塑，并進(jìn)而影響心臟的功能，加重心衰[18]。E-selectin是僅表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞表面的一種單鏈糖蛋白，屬于誘導(dǎo)性黏附分子。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到TNF-α、IL-6等物質(zhì)刺激后，ICAM-1、E-selectin表達(dá)水平大大增加，介導(dǎo)白細(xì)胞在炎癥或組織損傷區(qū)域的移動(dòng)，參與體內(nèi)免疫激活和炎癥反應(yīng)[19]，與本文觀察結(jié)果一致。本文深入觀察分析發(fā)現(xiàn)，芪參益氣滴丸的應(yīng)用更利于減少血清中上述炎癥細(xì)胞因子及細(xì)胞黏附分子的過(guò)度表達(dá)，從而減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，抑制心肌細(xì)胞凋亡，發(fā)揮更好的心肌保護(hù)作用。

綜上所述，對(duì)氣虛血瘀型CHF患者加用芪參益氣滴丸治療，可保護(hù)心肌，有效緩解心室重構(gòu)，改善心功能，抑制炎癥細(xì)胞因子的過(guò)度表達(dá)，且用藥安全可靠，值得臨床應(yīng)用。