鐘春妍 冷傳禮

100144 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科(鐘春妍)；266011海慈醫(yī)療集團(tuán)海慈醫(yī)院(青島中醫(yī)院)危重醫(yī)學(xué)科(冷傳禮)

研究證實(shí)，接受大型非心臟手術(shù)的患者有發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1-2]。其中，心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與患者和手術(shù)有關(guān)[3]。此外，與沒有動脈粥樣硬化的患者相比，具有潛在心血管疾病(包括外周動脈疾病或中風(fēng))的患者圍手術(shù)期發(fā)生心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。既往研究證實(shí)，修訂的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)、美國外科醫(yī)生學(xué)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器(American College of Surgeon-surgical risk calculator，ACS-SRC)和國家外科手術(shù)質(zhì)量改善計(jì)劃(national surgerical quality improvement program，NSQIP)等風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)有利于評估非心臟手術(shù)患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]，但其在老年患者中的評估價(jià)值尚需要在臨床中證實(shí)。因此，本研究以納入有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年行非急診非心臟手術(shù)患者為研究對象，分析其短期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床評估老年患者行非心臟手術(shù)的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性隊(duì)列研究。選取2016年1月至2018年12月首鋼醫(yī)院收治的170例有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年行非急診非心臟手術(shù)患者作為研究對象，男性110例(64.7%)，平均年齡(71.8±8.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為60～80歲；(2)臨床資料完整；(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣≥24 h；(4)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲或>80歲；(2)伴有心原性休克或嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)入院2周內(nèi)行心臟手術(shù)；(4)不同意隨訪。

1.2 方法

收集患者的一般情況(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙)、既往病史(陳舊心肌梗死、糖尿病、高血脂、高血壓、心房顫動)、實(shí)驗(yàn)室檢查(空腹血糖、肌鈣蛋白I、白細(xì)胞、高敏肌鈣蛋白、低密度脂蛋白膽固醇)、血壓(收縮壓、舒張壓、平均動脈壓)、超聲心動圖(左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期容積、左室舒張末期容積)、圍術(shù)期心肌酶情況(術(shù)后24 h最高肌鈣蛋白I)和出院時(shí)藥物治療情況。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

主要通過門診復(fù)診或電話隨訪，隨訪60 d。本研究將MACE定義為預(yù)后不良，MACE包括心肌梗死、惡性心律失常(新發(fā)心房顫動、心房撲動、室性心動過速和心室顫動等)、心力衰竭再住院和心原性死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年患者術(shù)后預(yù)后情況

170例有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年非急診非心臟手術(shù)患者中，平均隨訪(59.7±7.2)d，失訪9例(5.3%)。隨訪期間，共有25例(14.7%)患者發(fā)生MACE。其中8例(4.7%)為惡性心律失常，7例(4.1%)為心肌梗死，9例(5.3%)為心力衰竭住院，1例(0.6%)心原性死亡，多數(shù)患者(17例，68.0%)在2周內(nèi)發(fā)生MACE，其平均發(fā)生時(shí)間為(13.7±4.1)d。

2.2 兩組患者的基線資料比較

同對照組比較，預(yù)后不良組的年齡較大，體質(zhì)指數(shù)較低，陳舊心肌梗死比例更高，空腹血糖、高敏肌鈣蛋白、B型利鈉肽和術(shù)后48 h高敏肌鈣蛋白峰值均較高，而舒張壓和左室射血分?jǐn)?shù)等較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，其余基線資料兩組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 預(yù)后不良組和對照組患者的基線資料比較

2.3 影響患者術(shù)后發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)的單因素和多因素Cox回歸分析

單因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、陳舊心肌梗死、平均動脈壓、空腹血糖、B型利鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)后48 h高敏肌鈣蛋白峰值、舒張壓、高敏肌鈣蛋白和體質(zhì)指數(shù)均是PCI術(shù)后的MACE的危險(xiǎn)因素(均為P<0.05)。多因素Cox回歸分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，年齡(HR=1.81，95%CI：1.09～2.76)、體質(zhì)指數(shù)(HR=1.54，95%CI：1.07～2.14)、B型利鈉肽(HR=2.47，95%CI：1.76～3.47)、舒張壓(HR=2.65，95%CI：1.84～3.82)和術(shù)后48 h高敏肌鈣蛋白峰值(HR=2.17，95%CI：1.26～3.74)是老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后的發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均為P<0.05)。

3 討論

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年非急診非心臟手術(shù)患者術(shù)后多于2周內(nèi)發(fā)生MACE，MACE發(fā)生率為14.7%；同對照組比較，預(yù)后不良組的年齡較大，體質(zhì)指數(shù)較低，陳舊心肌梗死比例更高，空腹血糖、高敏肌鈣蛋白、B型利鈉肽和術(shù)后48 h高敏肌鈣蛋白峰值均較高，而舒張壓和左室射血分?jǐn)?shù)等較低(均為P<0.05)。

臨床發(fā)現(xiàn)，非心臟手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都存在引起非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷的危險(xiǎn)因素。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)主要與患者年齡、性別、病史等有關(guān)；術(shù)中主要與外科手術(shù)本身及麻醉引起的交感神經(jīng)興奮、心律失常、低血壓等有關(guān)；術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)來自上述情況引發(fā)的并發(fā)癥，或最終導(dǎo)致急性心力衰竭、心臟驟停和心肌梗死等嚴(yán)重不良心血管事件。根據(jù)不同的手術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外已經(jīng)建立了幾項(xiàng)非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評估工具。其中，RCRI和ACS-SRC的應(yīng)用較廣泛[6-7]。在一項(xiàng)回顧性研究中，對在2000年和2001年接受非心臟大手術(shù)的沒有服用β受體阻滯劑的663 635例成年人進(jìn)行RCRI評估，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)死亡率從1.4%逐步提高到7.4%[3]。2016年的一項(xiàng)研究使用美國醫(yī)院入院的大型行政數(shù)據(jù)庫中的信息(2004-2013年)，發(fā)現(xiàn)重大心血管和腦血管不良事件(全因死亡、急性心肌梗死或急性腦缺血性卒中)的發(fā)生率為3%[4]。這些不良心血管事件在血管、胸腔和移植手術(shù)后最為常見。但是，這些都沒有專門在老年患者中進(jìn)行驗(yàn)證。此外，由于對風(fēng)險(xiǎn)因素、并發(fā)癥和結(jié)果的定義不同，因此很難直接比較各種工具[8-9]。因此，還需要更多的研究證實(shí)上述評估工具在老年患者中的應(yīng)用價(jià)值。

目前，不同的風(fēng)險(xiǎn)評估體系納入的人群不同，獨(dú)立危險(xiǎn)因素也不盡相同，且大多缺乏生物學(xué)指標(biāo)[10-11]。對于低風(fēng)險(xiǎn)(<1%)的患者[8]，無需進(jìn)一步檢查。對于高?；颊咝枰M(jìn)一步的心血管檢查明確可能存在的心血管風(fēng)險(xiǎn)。本研究中在有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年非急診非心臟手術(shù)患者中，年齡、體質(zhì)指數(shù)、B型利鈉肽、舒張壓和術(shù)后48 h高敏肌鈣蛋白峰值是老年患者術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，本研究納入病例數(shù)較少，沒有進(jìn)一步建立和驗(yàn)證有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年非急診非心臟手術(shù)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的模型。因此，進(jìn)一步優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評估工具有利于指導(dǎo)危險(xiǎn)分層和治療。

本研究有一些局限性。本研究為回顧性研究，納入的病例少、時(shí)間跨度大，治療方案的變化可能影響預(yù)后，未評估目前一些心血管風(fēng)險(xiǎn)評估工具，例如RCRI、ACS-SRC和NSQIP，對有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年非急診非心臟手術(shù)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評估價(jià)值[12-14]。綜上所述，有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年非急診非心臟手術(shù)患者術(shù)后多于2周內(nèi)發(fā)生MACE，MACE發(fā)生率為14.7%，年齡、體質(zhì)指數(shù)、B型利鈉肽、舒張壓和術(shù)后48 h高敏肌鈣蛋白峰值是其危險(xiǎn)因素。

利益沖突：無