馬春朋 劉曉麗 朱愛(ài)紅 董雪飛 馬春明 聶紹平

066000 秦皇島市第一醫(yī)院心內(nèi)科(馬春朋、朱愛(ài)紅、董雪飛)，內(nèi)分泌科(劉曉麗、馬春明)；100029 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心(聶紹平)

胸痛是常見(jiàn)的心血管癥狀，也是患者到急診科就診的主要原因之一[1]。最新歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(ESC/EACTS)指南推薦，對(duì)急性胸痛患者應(yīng)早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層[2]。胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。懷疑非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征的胸痛患者，由于癥狀多變、心電圖表現(xiàn)各異、心肌損傷標(biāo)記物延遲獲得等原因，進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較困難。HEART評(píng)分[3]專為此類人群建立，包括5個(gè)預(yù)測(cè)因子：胸痛病史、心電圖表現(xiàn)、年齡、心血管疾病危險(xiǎn)因素和肌鈣蛋白。HEART評(píng)分在老年急性胸痛人群中的研究國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬探討在老年急性胸痛人群中，HEART評(píng)分對(duì)主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)的預(yù)測(cè)價(jià)值及對(duì)該人群危險(xiǎn)分層的意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。連續(xù)采集2014年9月至2015年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診胸痛中心就診的胸痛患者的數(shù)據(jù)，包括年齡、種族、性別、發(fā)病時(shí)間、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、心電圖、患者離開(kāi)胸痛中心后的去向以及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)的結(jié)果?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院時(shí)采集靜脈血，由中心實(shí)驗(yàn)室使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清高敏肌鈣蛋白Ⅰ(high-sensitivity troponin I，hs-TnI)。用收集到的數(shù)據(jù)建立胸痛數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2013025)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：因胸痛就診，發(fā)病時(shí)間大于2 h，年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于65歲；心電圖提示成對(duì)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高；主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心律失?；蛲鈧鸬男赝?；孕婦；終末期疾??；未提供知情同意；資料不完整。

1.2 研究方法

利用胸痛數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)算HEART風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，由于高敏肌鈣蛋白已廣泛應(yīng)用，故將普通肌鈣蛋白替換為了高敏肌鈣蛋白。各組成部分、分級(jí)和賦值情況見(jiàn)表1。

表1 HEART風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

1.3 研究終點(diǎn)和隨訪

研究終點(diǎn)定義為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、PCI、CABG或全因死亡的聯(lián)合終點(diǎn)(MACE)，其中AMI依據(jù)“第三次全球心肌梗死統(tǒng)一定義”[4]確定。以電話隨訪方式，獲得患者就診后3個(gè)月內(nèi)的終點(diǎn)事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共有1 735例患者因胸痛就診，剔除1 340例患者，剩余395例患者中有6例失訪，最終納入389例老年急性胸痛患者，見(jiàn)表2。隨訪期間，總共發(fā)生190個(gè)MACE，其中57例患者發(fā)生AMI，131例行PCI，53例行CABG，4例死亡。

表2 389例老年急性胸痛患者的基線資料

2.2 HEART評(píng)分的預(yù)測(cè)能力

HEART評(píng)分在老年胸痛人群的ROC曲線下面積為0.73(95%CI：0.68～0.78)。在3個(gè)重要的亞組，該評(píng)分的預(yù)測(cè)能力分別為：(1)糖尿病組MACE發(fā)生率為56.9%(70/123)，ROC曲線下面積為0.72(95%CI：0.63～0.81)，非糖尿病組MACE發(fā)生率為45.1%(120/266)，ROC曲線下面積為0.73(95%CI：0.67～0.79)；(2)女性組MACE發(fā)生率為39.0%(67/172)，ROC曲線下面積為0.76(95%CI：0.69～0.83)，男性組MACE發(fā)生率為56.7%(123/217)，ROC曲線下面積為0.70(95%CI：0.64～0.77)；(3)既往有冠狀動(dòng)脈性疾病組MACE發(fā)生率為45.5%(65/143)，ROC曲線下面積為0.68(95%CI：0.63～0.77)，既往無(wú)冠狀動(dòng)脈性疾病組MACE發(fā)生率為51.7%(125/246)，ROC曲線下面積為0.77(95%CI：0.71～0.83)。

2.3 MACE發(fā)生率

2.4 危險(xiǎn)分層

根據(jù)HEART評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層：低危組，評(píng)分2～3分，MACE發(fā)生率為6.7%(1/15)，為1例PCI；中危組，評(píng)分4分，MACE發(fā)生率為22.6%(12/53)，為11例行PCI和1例行CABG；高危組，評(píng)分5～10分，MACE發(fā)生率為55.1%(177/321)，為57例發(fā)生AMI、119例行PCI、52例行CABG和4例死亡。各組間MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.26，P<0.001)。

3 討論

在臨床工作中，懷疑非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征的老年胸痛患者，由于癥狀常不典型、易合并多種慢性疾病、就診時(shí)間相對(duì)延遲等特點(diǎn)，有可能錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)。因此，在老年胸痛患者就診早期采用合理的評(píng)估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，進(jìn)而采取更加合理的診療策略就顯得尤為重要。HEART評(píng)分是一種對(duì)急性缺血性胸痛進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層的方法。該評(píng)分具有簡(jiǎn)便、快速、高效的特點(diǎn)，尤其適合在急診科使用[5-6]。本研究即探討了HEART評(píng)分在老年急性缺血性胸痛人群中的應(yīng)用價(jià)值。

研究發(fā)現(xiàn)，懷疑非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征的老年胸痛患者，占全部胸痛人群的22.8%(395/1 735)，最終入選的389例老年胸痛患者平均年齡(70.6±4.7)歲。其中，從胸痛癥狀特點(diǎn)角度判斷為中度懷疑缺血性胸痛者占61.7%，判斷為高度懷疑缺血性胸痛者僅占27.2%；心電圖提示顯著地ST段壓低僅占8.0%，大部分(56.3%)心電圖僅提示非特異性復(fù)極異常。這增加了對(duì)該類人群做出危險(xiǎn)分層的難度。此外，老年急性胸痛患者，常常存在多種心血管危險(xiǎn)因素：高血壓患者占比高達(dá)74.8%，既往有明確冠狀動(dòng)脈性疾病病史(指曾診斷為AMI、曾行PCI或CABG)的患者占36.8%，糖尿病患者占31.6%，而高膽固醇血癥、吸煙、肥胖和缺血性卒中者相對(duì)較少(占比均小于20%)。這提示臨床醫(yī)生，對(duì)老年急性胸痛患者，要尤其關(guān)注其高血壓、糖尿病和冠狀動(dòng)脈性疾病病史。

由于本研究入選患者年齡均≥65歲，其在“年齡”這一預(yù)測(cè)因子中評(píng)分均為2分，所以總的HEART評(píng)分范圍為2～10分。研究表明，HEART評(píng)分在老年急性胸痛人群中的預(yù)測(cè)能力較好(ROC曲線下面積為0.73)。亞組分析也表明，該評(píng)分在糖尿病組和非糖尿病組、女性組和男性組以及既往無(wú)冠狀動(dòng)脈性疾病組的老年胸痛患者中也具有較好的預(yù)測(cè)能力(ROC曲線下面積均大于0.70)。

本研究使用的hs-TnI，其第99百分位數(shù)濃度為42 ng/L、變異系數(shù)為8%、下限濃度為10 ng/L，符合高敏肌鈣蛋白標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)2018年“第四次全球心肌梗死統(tǒng)一定義”，與普通肌鈣蛋白相比，高敏肌鈣蛋白可以檢測(cè)到更小面積的心肌梗死，且假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果更少，是評(píng)估心肌損傷和診斷心肌梗死的重要指標(biāo)[8]。在本研究中，hs-TnI正常組和hs-TnI升高組的MACE發(fā)生率有顯著差異。因此，hs-TnI是老年急性胸痛患者M(jìn)ACE的良好預(yù)測(cè)因素。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分要進(jìn)行分層，才能更便捷地應(yīng)用于臨床。在本研究中，低危組胸痛患者評(píng)分范圍2～3分，中危組評(píng)分4分，而高危組評(píng)分范圍5～10分。這與以往HEART研究有所不同[9-10]?？紤]原因可能是本研究選擇人群均為老年胸痛患者，高敏肌鈣蛋白的使用在一定程度上也可能對(duì)危險(xiǎn)分層帶來(lái)影響。

根據(jù)本研究，低危組老年急性胸痛患者，由于MACE發(fā)生率較低，可以早期離開(kāi)急診科，到普通心內(nèi)科門診進(jìn)一步診治并密切隨診；中危組MACE發(fā)生率較高，不過(guò)均為血運(yùn)重建治療，無(wú)AMI或死亡患者，應(yīng)繼續(xù)于急診科留觀，并密切關(guān)注癥狀、心電圖、肌鈣蛋白等變化，可擇期收入院；高危組MACE發(fā)生率很高，需要立即收入院進(jìn)一步診治，必要時(shí)采取血運(yùn)重建治療。

綜上，本研究探討了HEART評(píng)分在老年急性胸痛人群中的應(yīng)用價(jià)值。HEART評(píng)分可有助于該人群在急診科進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)分層和處理策略選擇。

利益沖突：無(wú)