李長遠

(甘肅政法大學(xué) 公共管理學(xué)院，甘肅 蘭州 730070)

一、引言

國家《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》將“建立健全醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，作為積極應(yīng)對人口老齡化的行動策略。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)作為一項新型的公共服務(wù)項目，財政在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中發(fā)揮著非常重要的保障和引導(dǎo)作用。完整的養(yǎng)老服務(wù)財政支出評估主要包括服務(wù)對象需求評估(前置性評估)、投入-產(chǎn)出評估(過程評估)和結(jié)果評估。(1)吉鵬,李放:《政府購買養(yǎng)老服務(wù)績效內(nèi)涵界定與評價模型構(gòu)建》，載《廣西社會科學(xué)》2017年第11期。民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)屬于政府職責(zé)范圍的服務(wù)項目，其有效提供需要財政支持作為物質(zhì)基礎(chǔ)，民族地區(qū)財政對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)穩(wěn)定、持續(xù)的支出是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有效提供的重要保證。(2)鄧大松,李玉嬌:《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式:制度理性、供需困境與模式創(chuàng)新》，載《新疆師范大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2018年第1期。正是基于這一邏輯，近年來，民族地區(qū)各級財政逐步增加了對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財政投入，優(yōu)化資金使用方式，以期實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的提質(zhì)增效，切實增強老年人的幸福感和獲得感。

為了解決民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)不盡合理、有效供給不足、服務(wù)質(zhì)量有待提高等問題，根據(jù)元治理理論，構(gòu)建一個政府主導(dǎo)多元主體協(xié)同供給的新模式，發(fā)揮財政兜底、引導(dǎo)和撬動作用，是解決上述問題的有效途徑。在一主多元的供給模式中，政府除了承擔兜底層次的健康養(yǎng)老服務(wù)，還要通過財政購買服務(wù)PPP、委托管理、公建民營等方式，支持社會力量與市場主體提供基本層次的健康養(yǎng)老服務(wù)。在一主多元的供給模式中，政府是主導(dǎo)者，同時是服務(wù)的直接提供者和間接提供者，政府、受政府資助的社會力量、市場主體是服務(wù)提供方，需方老年人是服務(wù)受益方和服務(wù)對象。服務(wù)提供過程不僅要重視政府職能的發(fā)揮，資助供方和補貼需方，還要通過財政資金支持社會力量、市場主體等多元主體共同參與服務(wù)供給，進而提高服務(wù)提供方的供給能力、提高服務(wù)質(zhì)量和老年人的服務(wù)滿意度。

所以，進一步優(yōu)化財政支出的效果，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和老年人的滿意度，主要涉及政府、需方(老年人)、服務(wù)提供方三者的關(guān)系，需要深入考察醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果與需方老年人滿意度、質(zhì)量感知、服務(wù)提供方、政府職能等因素之間的作用關(guān)系。已有的研究主要集中于政府購買養(yǎng)老服務(wù)滿意度方面的研究，儲亞萍和何云飛構(gòu)建了政府購買養(yǎng)老服務(wù)的理論模型，將服務(wù)提供方、服務(wù)質(zhì)量作為服務(wù)滿意重要的影響因素。(3)儲亞萍,何云飛:《政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度的影響因素研究——基于國內(nèi)四市的調(diào)查》，載《東北大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2017年第4期。吉鵬和李放基于江蘇三市的調(diào)查數(shù)據(jù)，利用象限分析法考察了政府購買養(yǎng)老服務(wù)的滿意度，建立了由政府職能、養(yǎng)老服務(wù)組織和服務(wù)質(zhì)量感知組成的滿意度評價指標體系。(4)吉鵬,李放:《政府購買養(yǎng)老服務(wù)績效內(nèi)涵界定與評價模型構(gòu)建》，載《廣西社會科學(xué)》2017年第11期。目前學(xué)界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果的相關(guān)研究才剛剛起步，尚未形成統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)變量及模型。與公共服務(wù)投入產(chǎn)出的效率評價相比，財政支出效果及滿意度評價來源于服務(wù)對象對公共服務(wù)質(zhì)量的整體感受。(5)Kelly J M. The Dilemma of the Unsatisfied Customer in a Market Model of Public Administration，Public Administration Review, 2005,65(1):76-84.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果及滿意度研究以結(jié)果為導(dǎo)向，重視服務(wù)最終的效益。

在一主多元的供給模式中，民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果的影響評估應(yīng)從三個方面展開，如圖1所示：一是政府財政支出及其職能對服務(wù)提供方(承接方)和服務(wù)質(zhì)量的影響；二是服務(wù)提供方及質(zhì)量對老年人服務(wù)滿意度的影響；三是政府財政支出及其職能對老年人服務(wù)滿意度的影響。

圖1 服務(wù)提供過程

本文基于文獻回顧、一主多元服務(wù)供給模式特點及專家討論，財政支出過程和效果對政府職能、滿意度、服務(wù)提供方和感知質(zhì)量的概念模型及10項假設(shè)，如圖2所示。

圖2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果的影響路徑的概念模型

二、文獻回顧、研究假設(shè)及概念模型

(一)財政支出效果因素影響路徑

財政支出與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)滿意度。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財政支出主要是政府對服務(wù)對象的補貼和服務(wù)提供方的資助過程和效果。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)滿意度是老年人在接受政府或其他服務(wù)提供方服務(wù)過程中或過程后，對服務(wù)提供方、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)效果等方面績效的主觀心理評價。公共服務(wù)滿意度主要由公共服務(wù)供給特征決定，即公共服務(wù)財政支出的增長、財政體制改革和供給機制創(chuàng)新對公共服務(wù)滿意度(感知績效)有顯著的正向影響。(6)范柏乃,金潔:《公共服務(wù)供給對公共服務(wù)感知績效的影響機理——政府形象的中介作用與公眾參與的調(diào)節(jié)效應(yīng)》，載《管理世界》2016年第10期。吳進進和于文軒認為財政制度設(shè)計影響公共服務(wù)的滿意度。(7)吳進進,于文軒:《中國城市財政透明度與政府信任——基于多層線性模型的宏微觀互動分析》，載《公共行政評論》2017年第6期。王哲等基于縣級醫(yī)療公共服務(wù)數(shù)據(jù)分析，得出財政支出水平顯著影響公眾醫(yī)療公共服務(wù)的滿意度。(8)王哲,周麟, 彭芃:《財政支出、標尺比較與公共服務(wù)滿意度:基于縣級醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析》，載《中國行政管理》2018年第3期?；诖?，增加財政對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的投入，加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給，乃是提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)滿意度的重要手段。與上述觀點相反的是“財政支出無效論”，即部分學(xué)者認為財政支出與公共服務(wù)的滿意度缺乏顯著相關(guān)性，地方政府增加公共服務(wù)支出對提升公眾的公共服務(wù)滿意度無效。(9)高琳:《分權(quán)與民生:財政自主權(quán)影響公共服務(wù)滿意度的經(jīng)驗研究》，載《經(jīng)濟研究》2012年第7期。(10)徐超,孫文平:《分權(quán)的“悖論”:“省管縣”改革對居民醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響》，載《財經(jīng)研究》2016年第4期。吳克昌和楊芳更是將政府變量細化為政府對養(yǎng)老服務(wù)的財政支出和政府職能兩個因子，分別考察兩個自變量與日托養(yǎng)老服務(wù)滿意度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)政府職能(宣傳)對日托養(yǎng)老服務(wù)有顯著的正向影響，但財政支出變量對老年人滿意度影響并不顯著，主要是因為廣州經(jīng)濟發(fā)達，老年人養(yǎng)老金水平高，政府財政補貼相對較少的原因。(11)吳克昌,楊芳:《日托養(yǎng)老服務(wù)滿意度的影響因素及提升路徑——以廣州兩個典型社區(qū)為考察對象》，載《華南師范大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2016年第2期?？紤]到政府變量對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給的重要性，借鑒已有文獻，本文在政府相關(guān)變量中提取財政支出特點(供給特征)和政府職能兩個因子作為潛變量。

財政支出與政府職能。政府對公共服務(wù)的財政支出是公共服務(wù)供給的資金來源和保障，是提高民眾公共服務(wù)滿意度的基本前提，認為財政制度、政府職能是提高公共服務(wù)滿意度的重要因素。(12)曹現(xiàn)強,林建鵬:《城市公共服務(wù)滿意度評價及影響因素研究——以山東省為例》，載《山東大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2019年第4期。(13)王歡明,諸大建,馬永馳:《中國城市公共服務(wù)客觀績效與公眾滿意度的關(guān)系研究》，載《軟科學(xué)》2015年第3期。。優(yōu)化政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給，增加對其財政支出，有利于政府更好地履行職責(zé)。

財政支出與服務(wù)提供方、感知質(zhì)量。在一主多元的供給模式中，政府是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的購買者，通過增加財政投入，支持新建各種社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施，支持各類養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)護理站、醫(yī)務(wù)室，增加護理型床位占比，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力，同時加大政府購買服務(wù)力度，支持符合條件的社會辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)承接當?shù)鼗窘】叼B(yǎng)老等服務(wù)，并支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)開展質(zhì)量建設(shè)，從而促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提質(zhì)增效。優(yōu)化政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給，能夠促進政府更好承擔職責(zé)，從而有利于政府實現(xiàn)老年人福利最大化的目標，政府形象的改善將有利于提高老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的滿意度?；谏鲜龇治?，本文提出如下假設(shè)：

假設(shè)H1:政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財政支出對服務(wù)的滿意度產(chǎn)生正向影響。

假設(shè)H2:政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財政支出對政府職能有的正向影響。

假設(shè)H3: 政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財政支出對服務(wù)提供方能力提升有正向影響。

假設(shè)H4: 政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財政支出對服務(wù)質(zhì)量感知有正向影響。

(二)服務(wù)提供方因素影響路徑

服務(wù)提供方是政府或受政府資助的社會力量、市場主體，主要負責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的提供。王成利用AHP方法，從服務(wù)機構(gòu)、政府投入和服務(wù)對象感知三個方面，構(gòu)建了政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量評價體系，服務(wù)機構(gòu)重要考察其供給能力和專業(yè)水平，包括服務(wù)項目數(shù)、專業(yè)護工比例、服務(wù)老年人人數(shù)、培訓(xùn)等情況。(14)王成,丁社教:《政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價——多維內(nèi)涵、指標構(gòu)建與實例應(yīng)用》，載《人口與經(jīng)濟》2018年第4期。從評價指標體系中可以得出，提升養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量，除了發(fā)揮政府的職能外，主要依賴于服務(wù)提供機構(gòu)或組織的能力。養(yǎng)老服務(wù)承接方能力是提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)績效的技術(shù)基礎(chǔ)，如果服務(wù)提供方能力不足，將無法提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)滿意度。本文假設(shè)服務(wù)提供方對服務(wù)質(zhì)量感知和服務(wù)滿意度有正向影響作用。鄭吉友和李兆友在構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)供給水平結(jié)構(gòu)方程時，認為供給水平潛變量包括責(zé)任心、服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)水平觀測變量，供給能力潛變量包括醫(yī)養(yǎng)設(shè)施配置和服務(wù)方便性兩個觀測變量。(15)鄭吉友,李兆友:《基于結(jié)構(gòu)方程模型的農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)供給水平分析》，載《西北人口》2017年第5期。實證結(jié)果表明，養(yǎng)老服務(wù)供給能力對供給水平有顯著的正向影響?；谏鲜龇治?，本文提出如下假設(shè)：

假設(shè)H5:服務(wù)提供方能力對服務(wù)質(zhì)量有正向影響作用。

假設(shè)H6:服務(wù)提供方能力對服務(wù)滿意度有正向影響作用。

(三)政府職能因素影響路徑

政府承擔著兜底型和基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給職能，政府職能釋放的制度紅利與公共服務(wù)的滿意度有密切的關(guān)系。(16)范柏乃,張電電:《地方政府職能轉(zhuǎn)變的制度紅利及其生成機制——以行政審批流程為中介變量》，載《管理世界》2018年第4期。政府是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給中最為重要的主體，發(fā)揮著主導(dǎo)性和關(guān)鍵性作用，(17)石人炳,羅艷:《中國“老年照料三棱錐體”供給體系建設(shè)構(gòu)想》，載《華中科技大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2017年第4期。政府除了承擔籌措資金和兜底保障的責(zé)任外，還負責(zé)政策制定、政策宣傳、執(zhí)行、監(jiān)督評估等職責(zé)。(18)任勤,何泱泱:《社會養(yǎng)老服務(wù)供給主體間的職能與合作》，載《四川大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2017年第3期。高曉路等運用結(jié)構(gòu)方程模型，將政府對養(yǎng)老服務(wù)的資金支持作為自變量，研究其對老年人養(yǎng)老服務(wù)的滿意度的影響，發(fā)現(xiàn)政府資金支持度對服務(wù)滿意度的直接效應(yīng)最大。(19)高曉路,顏秉秋，袁海紅:《城市社區(qū)老人居家養(yǎng)老滿意度的結(jié)構(gòu)方程模型》，載《中國老年學(xué)雜志》2015年第21期。范柏乃和金潔通過結(jié)構(gòu)方程模型實證驗證了公共服務(wù)供給對公共服務(wù)滿意度的正影響，重點考察了政府職能的中介作用，發(fā)現(xiàn)政府職能對提高公共服務(wù)績效有顯著的正向影響。(20)范柏乃,金潔:《公共服務(wù)供給對公共服務(wù)感知績效的影響機理——政府形象的中介作用與公眾參與的調(diào)節(jié)效應(yīng)》，載《管理世界》2016年第10期。鄭建君和趙東東以江蘇和貴州為例，考察了政府職能與公共服務(wù)質(zhì)量、公民公共服務(wù)滿意度的關(guān)系，通過實證分析，得出政府職能對促進公共服務(wù)質(zhì)量提升和公民公共服務(wù)滿意度提高有正向直接關(guān)系。(21)鄭建君,趙東東:《公共服務(wù)滿意度的影響機制及作用條件——基于江蘇、貴州兩省的實證分析》，載《山西大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2019年第1期。孫宗鋒則利用錨定場景法，得出政府承擔公共服務(wù)的責(zé)任越大，公眾對公共服務(wù)的滿意度越高。(22)孫宗鋒:《城市公共服務(wù)滿意度影響因素再探究——錨定場景法的應(yīng)用》，載《公共行政評論》2011年第5期。

在公共服務(wù)的供給中，無論服務(wù)提供者是政府還是服務(wù)承接者(委托者)，公共服務(wù)的最終問責(zé)者都是政府。(23)尚虎平:《“整體主義”難解政府服務(wù)績效之困——國內(nèi)外“政府服務(wù)績效評價”研究差異的文獻解釋》，載《經(jīng)濟管理》2013年第2期?；谏鲜龇治觯疚奶岢鋈缦录僭O(shè)：

假設(shè)H7:政府更好地履行職能能夠提升服務(wù)提供方的能力。

假設(shè)H8: 政府更好地履行職能可以提高老年人對服務(wù)質(zhì)量的感知。

假設(shè)H9: 政府更好地履行職能能夠提升服務(wù)滿意度。

(四)感知質(zhì)量因素影響路徑

感知質(zhì)量是老年人在享受了政府或市場主體、社會力量提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)后對服務(wù)質(zhì)量的綜合評價。明承瀚等認為公共服務(wù)質(zhì)量感知是由公眾期望與實際服務(wù)感受形成的，將質(zhì)量感知作為公共服務(wù)滿意度的前置變量，對公共服務(wù)滿意度有正向影響。(24)明承瀚,徐曉林,陳濤:《公共服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量與公民滿意度:公民參與的調(diào)節(jié)作用》，載《南京社會科學(xué)》2016年第12期。徐曉林等對電子政務(wù)服務(wù)質(zhì)量與滿意度間的關(guān)系進行了驗證，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量感知對公眾滿意度有顯著的正影響。(25)徐曉林,張梓妍,明承瀚:《公眾信任、政務(wù)服務(wù)質(zhì)量與持續(xù)使用意向 ——基于PLS-SEM的實證研究》，載《行政論壇》2019年第3期。張兵等則運用SEM建立了公交公共服務(wù)質(zhì)量與滿意度的模型，得出公交公共服務(wù)質(zhì)量與乘客滿意度存在直接的正向關(guān)系。(26)張兵,曾明華,陳秋燕,等:《基于SEM的城市公交服務(wù)質(zhì)量-滿意度-忠誠度研究》，載《數(shù)理統(tǒng)計與管理》2016年第2期。楊紅燕和陽義南在顧客滿意度模型的基礎(chǔ)上，以湖北省鄂州市為例，構(gòu)建了城鄉(xiāng)參保居民對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)方程模型，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對參保人滿意度產(chǎn)生了直接正向的影響。(27)楊紅燕,陽義南:《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度滿意度研究——以湖北省鄂州市為例》，載《中央財經(jīng)大學(xué)學(xué)報》2017年第8期。張園和連楠楠基于包頭市調(diào)查數(shù)據(jù)，利用顧客滿意度模型，分析了感知質(zhì)量與滿意度的關(guān)系，研究表明感知質(zhì)量對老年人機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)滿意度有顯著正影響，即老年人對服務(wù)感知質(zhì)量越高，在接受服務(wù)時獲得的效用越高。(28)張園,連楠楠:《機構(gòu)智能養(yǎng)老服務(wù)滿意度影響因素研究——基于包頭市的經(jīng)驗證據(jù)》，載《中國人口科學(xué)》2019年第2期?；谏鲜龇治?，本文提出如下假設(shè)：

假設(shè)H10:提升服務(wù)感知質(zhì)量可以提高老年人的服務(wù)滿意度。

本文重點研究政府提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)過程中老年人對財政支出政策的認知，廣義上的老年人認知不僅包括老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出政策感知，還應(yīng)包括老年人對政府職能、服務(wù)提供方、感知質(zhì)量、服務(wù)滿意度等方面內(nèi)容。這些多個具有明顯主觀性的潛在變量之間是多對多的復(fù)雜關(guān)系，可能存在共性或內(nèi)生性問題，結(jié)構(gòu)方程模型適合分析多個潛變量之間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系。本文重點分析財政支出對滿意度、服務(wù)提供方、感知質(zhì)量的影響路徑，同時全面測量以下潛變量及觀測變量之間復(fù)雜的影響路徑，包括：服務(wù)提供方對感知質(zhì)量、服務(wù)滿意度的影響；政府職能對服務(wù)提供方、質(zhì)量感知、服務(wù)滿意度的影響；感知質(zhì)量對服務(wù)滿意度的影響。依據(jù)以上理論、文獻梳理與研究假設(shè)，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果的影響路徑概念模型(見圖2)。

三、研究設(shè)計與樣本選擇(一)數(shù)據(jù)來源

本文以寧夏為例，考察民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果影響路徑。2019年10～11月，依托國家社科基金項目，對政府提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)狀況進行問卷調(diào)查，調(diào)查對象為60歲及以上的老年人，根據(jù)每個市的經(jīng)濟發(fā)展水平和老年人口數(shù)量，在每個市抽取2～4個縣(市、區(qū))，分別是銀川市興慶區(qū)、西夏區(qū)、靈武市和賀蘭縣；吳忠市利通區(qū)、青銅峽市和同心縣；中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)和中寧縣；固原市原州區(qū)和隆德縣；石嘴山市大武口區(qū)和平羅縣。根據(jù)老年人選擇養(yǎng)老模式和享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的不同，本問卷調(diào)查地點主要選擇在各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)(養(yǎng)老機構(gòu))和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心(社區(qū)日間照料中心)?？紤]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的定位及面向的服務(wù)對象，居家和社區(qū)老年人占多數(shù)，本次調(diào)研樣本的分布為：針對社區(qū)居家老年人的調(diào)查共發(fā)放868份問卷，有效問卷810份；針對入住各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)(養(yǎng)老機構(gòu))老年人共發(fā)放303份問卷，有效問卷287份，有效問卷合計1097份，有效率為93.68%?？紤]到本次調(diào)查對象均為60歲及以上的老年人，文化程度普遍較低，對社區(qū)居家老年人和機構(gòu)養(yǎng)老老年人的問卷調(diào)查均采取訪談問答式問卷記錄方式，即由調(diào)查員根據(jù)問卷內(nèi)容逐項詢問老年人并記錄相關(guān)內(nèi)容。

(二)變量測量

本部分使用的數(shù)據(jù)為政府提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)狀況問卷，為問卷的第四部分，數(shù)據(jù)中涉及的有效受訪對象為1097人。對社區(qū)居家老年人和機構(gòu)養(yǎng)老老年人的問卷調(diào)查均采取訪談問卷調(diào)查，即由調(diào)查員根據(jù)問卷內(nèi)容逐項詢問老年人并記錄相關(guān)內(nèi)容。本部分潛變量和觀測變量指標的確定，一方面通過文獻梳理，參照國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域成熟研究量表；另一方面結(jié)合實地訪談和咨詢專家意見，設(shè)計潛變量和觀測變量指標，并通過前期深入訪談和小樣本預(yù)調(diào)查對相關(guān)問卷題目、指標進行修正，最終形成測量變量，見表1。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果的影響路徑中潛變量及觀測變量

統(tǒng)計結(jié)果顯示民族地區(qū)老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果的評價均值為3.21，居于“一般”與“比較符合”之間，說明政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財政投入尚未滿足老年人的期望，尤其是老年人對“財政支出調(diào)動了民間資本參與積極性”評價偏低，評分均值僅為2.96，說明財政對民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)供給支持相對不足。在五個潛變量中，老年人對服務(wù)提供方供給能力評價最低，評分均值僅為2.5，老年人對醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)設(shè)施、護理人員及養(yǎng)老機構(gòu)與周邊的醫(yī)療護理機構(gòu)合作的評價均較低，說明老年人對目前民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施與機構(gòu)建設(shè)、從業(yè)人員隊伍建設(shè)的現(xiàn)實感知遠低于預(yù)期。政府職能方面，該潛變量主要考察除財政投入外的其他管理職能，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給過程中政府職能的履行評價均值為3.23，老年人對政府政策制定評價相對較高，對監(jiān)督評估和相關(guān)管理部門統(tǒng)籌協(xié)作的職能評價相對較低，表明老年人認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求評估、評估指標體系、評估流程、監(jiān)督約束改進空間較大，需要進一步推進衛(wèi)生健康、民政、人社等部門統(tǒng)籌協(xié)作工作機制的建立。質(zhì)量感知方面，老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)獲得感不高，認為實際享受的服務(wù)滿足需求的評價均值僅為2.69，說明老年群體多層次、多樣化的健康服務(wù)需求遠遠沒有滿足。滿意度方面，對政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施建設(shè)的滿意度評分均值為3.86，對政府發(fā)放照護補貼的滿意度評價均值3.46，說明老年人對硬件設(shè)施的滿意程度高于對需方補貼的滿意程度，老年人對政府提供服務(wù)整體的滿意度評價均值僅為2.87，說明民族地區(qū)政府提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)滿意度水平存在較大的提升空間。

(三)信度檢驗和效度檢驗

利用實地訪談問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果的影響路徑進行SEM實證分析之前，需要對問卷中所選擇變量進行信度和效度檢驗，從而保證實證結(jié)果的科學(xué)性。

本文選用適合檢驗問卷內(nèi)部一致性的cronbach’ α系數(shù)方法，檢驗各潛變量題項的一致性，系數(shù)越高題項內(nèi)部一致性越好。采用SPSS23.0軟件對模型中各潛變量和觀測變量進行了信度分析，所有維度均通過內(nèi)部一致性檢驗，Cronbach's Alpha 值均大于0.7，符合信度要求。結(jié)果顯示本研究量表的KMO值=0.892>0.7，樣本量足夠，Bartlett 的球形度檢驗，Sig值 =0.000<0.01，說明量表各變量適合進行因子分析。

探索性因子分析采取主成分法提取公因子，以特征值大于1提取因子，并以最大方差法正交旋轉(zhuǎn)進行因子旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)后成分矩陣。結(jié)果發(fā)現(xiàn)16道題目在結(jié)構(gòu)上分成5類，所提取的5個公因子的累計解釋方差率為73.13%，大于60%，說明提取的5個公因子已經(jīng)能夠很好地對量表構(gòu)架進行解釋，并且每個公因子中的題目與問卷設(shè)置預(yù)期相符，表明量表的結(jié)構(gòu)效度良好。

四、實證分析與假設(shè)檢驗

(一)驗證性因子分析

驗證性因子分析是檢驗一個因子與其觀測變量之間的關(guān)系是否符合研究者的理論假設(shè)，一般通過結(jié)構(gòu)方程建立變量關(guān)系模型進行測試，分析過程也是測量模型的檢驗過程。本文利用軟件AMOS 24.0 對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果影響路徑測量模型進行驗證性因子分析，通過潛變量的標準路徑回歸系數(shù)或因素負荷量(Standardized Regression Weights)計算各潛變量的組合信度(CR)和平均方差萃取值(AVE)來測度變量的區(qū)別效度和收斂效度。

表2 驗證性因子分析(CFA)匯總

續(xù)表

標準化路徑系數(shù)，也稱因素負荷量，是指共同因素對測量變量的影響，指標越大則觀測變量越能反映對應(yīng)潛在變量要測得特質(zhì)。以“D4←財政支出”為例，其標準化的回歸系數(shù)值是0.769，表示財政支出潛變量對觀測變量D4的直接效果值是0.769。表2數(shù)據(jù)顯示，所有標準化路徑系數(shù)值在0.687～0.858之間，符合因素負荷量在0.50～0.95之間的統(tǒng)計指標要求。

表2顯示，各潛變量的平均方差萃取值(AVE)分布于0.559～0.660之間，均高于0.5，說明該結(jié)構(gòu)方程的各個潛變量具有較好的收斂效度，表明模型的內(nèi)在質(zhì)量理想。

表3 各潛變量相關(guān)關(guān)系與區(qū)別效度表

各潛變量相關(guān)關(guān)系與區(qū)別效度。AVE的算術(shù)平方根如果大于各潛變量之間的相關(guān)關(guān)系絕對值，說明各潛變量內(nèi)部相關(guān)性要大于外部相關(guān)性，表明潛變量之間區(qū)別效度高。(29)Wong K.K. Partial Least Squares Structural EquationModeling(PLS-SEM) Techniques Using SmartPLS，Marketing Bulletin，2013，24(1):1-32各潛變量的相關(guān)關(guān)系及區(qū)別效度如表3所示，表格對角線上的數(shù)字，即每行最右側(cè)的數(shù)字為該行潛變量的AVE的平方根，其他數(shù)字為各變量之間的相關(guān)系數(shù)，可以發(fā)現(xiàn)AVE的平方根全部都比各變量之間的相關(guān)系數(shù)要大。上述評估指標均符合檢驗標準，說明本結(jié)構(gòu)方程模型具有較好的收斂效度和區(qū)別效度。

(二)結(jié)構(gòu)方程模型適配度檢驗

結(jié)構(gòu)方程是一種驗證理論模型適切性的統(tǒng)計方法，是基于變量的協(xié)方差矩陣來分析變量之間的關(guān)系，由測量模型和結(jié)構(gòu)模型組成，測量模型主要關(guān)注觀測變量是否足以反映其對應(yīng)的潛在變量，結(jié)構(gòu)模型主要考察潛在變量間的因果關(guān)系。本文前邊對測量模型進行了驗證性因素分析，現(xiàn)評價理論構(gòu)建階段所設(shè)定的潛變量間的路徑關(guān)系(因果關(guān)系)是否成立。評價結(jié)構(gòu)方程模型的路徑分析與使用數(shù)據(jù)是否相互適配，主要通過考察模型各項適配指標是否達到適配標準。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果影響路徑模型的適配檢驗情況如表4所示：

表4數(shù)據(jù)顯示，絕對適配指數(shù)中，卡方自由度比值(CMIN/DF) 為2.973，小于3，適配指數(shù)(GFI)和調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)分別為0.970和0.956，均大于0.90，殘差均方和平方根(RMR)、漸進殘差均方和平方根(RMSEA)為0.026和0.042，均小于0.05。相對適配指數(shù)中，規(guī)準適配指數(shù)(NFI)、非規(guī)準適配指數(shù)(TLI)和比較適配指數(shù)(CFI)三個衍生指標分別為0.966、0.971和0.977，均大于0.90。由此可見，不論結(jié)構(gòu)方程的絕對適配指數(shù)，還是相對適配指數(shù)，各項指標都在參照評價標準范圍之內(nèi)，說明本結(jié)構(gòu)方程理論模型與調(diào)研數(shù)據(jù)的契合度較好。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型的適配度結(jié)果評價

(三)結(jié)構(gòu)模型路徑結(jié)果和假設(shè)檢驗

本文利用AMOS 24.0軟件，使用極大似然法(maximum likelihood)估計參數(shù)，并對提出的理論模型假設(shè)進行驗證，結(jié)構(gòu)方程模型的假設(shè)檢驗如表5所示，結(jié)構(gòu)方程模型的路徑關(guān)系見圖3，從圖3可以清晰觀測財政支出、滿意度、政府職能、服務(wù)提供方和感知質(zhì)量五個潛變量之間的路徑關(guān)系，通過對潛變量路徑因果關(guān)系的分析，可以驗證潛變量之間的路徑關(guān)系與預(yù)測的方向是否一致。十條路徑的顯著性概率值均小于0.001，通過顯著水平檢驗，且標準化路徑系數(shù)均為正數(shù)，表示其直接影響效果為正向，具體結(jié)論如下：

表5 結(jié)構(gòu)方程模型的路徑系數(shù)與假設(shè)檢驗結(jié)果

民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出發(fā)揮著兜底保障、引導(dǎo)撬動的作用。財政支出過程和效果對政府職能、滿意度、服務(wù)提供方和感知質(zhì)量的路徑系數(shù)分別為0.594、0.221、0.331、0.264，說明財政支出對上述潛變量具有顯著正向影響，驗證了假設(shè)H1至H4，但影響大小存在差異。潛變量財政支出對應(yīng)的4個觀測變量的標準因子載荷，從大到小依次為強化財政對需方的補貼力度、支持民間資本參與服務(wù)供給、逐步增加對硬件設(shè)施的投入、進行差別化補貼，分別為0.80、0.77、0.77、0.69，說明財政支出中強化對需方的補貼力度，對政府職能、滿意度、服務(wù)提供方和感知質(zhì)量的影響最大，也印證了財政對養(yǎng)老服務(wù)的投入應(yīng)逐步由“補供方”為主向“補需方”為主轉(zhuǎn)變。

圖3 結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖

財政支出對政府更好地履行提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)職責(zé)的正向影響。該路徑的影響最為顯著，路徑系數(shù)為0.594。究其原因，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)作為新型公共服務(wù)，政府是服務(wù)供給的首要責(zé)任主體，充足、可持續(xù)而精準化的財政投入是政府履行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)主體責(zé)任的重要體現(xiàn)。

財政支出對老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)滿意度有顯著的正向促進作用。從“需求側(cè)”和“供給側(cè)”兩端，精細化需方補貼，加大和優(yōu)化對需方和供方的財政投入，不僅可以優(yōu)化服務(wù)供給結(jié)構(gòu)、持續(xù)改善服務(wù)質(zhì)量，而且在保障老年人基本服務(wù)的基礎(chǔ)上，有效滿足老年人多層次、多樣化服務(wù)需求，顯著提高老年人服務(wù)滿意度。

財政支出對提升服務(wù)提供方、感知質(zhì)量具有正向促進作用。假設(shè)H3、H4在0.001的水平下通過了顯著性檢驗，路徑系數(shù)分別為0.331和0.264。證實了通過加大財政支持力度和優(yōu)化財政支持結(jié)構(gòu)，可以有效提升服務(wù)提供方醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的能力和水平，通過購買服務(wù)、服務(wù)補貼等形式，發(fā)揮財政對供方補貼的杠桿作用，撬動市場資源，進而促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提質(zhì)增效。

服務(wù)提供方能力提升對感知質(zhì)量、服務(wù)滿意度的作用明顯。服務(wù)提供方能力提升對感知質(zhì)量和服務(wù)滿意度的正向影響效果分別是0.34和0.11，驗證了假設(shè)H5和H6。服務(wù)提供方能力的三個觀測變量的因子載荷系數(shù)最大的是“醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)開展多種形式合作”(D15)，其次是“醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)數(shù)量和設(shè)施情況”(D13)，因子載荷分別為0.84和0.83，“機構(gòu)醫(yī)護人員數(shù)量”(D14)的因子載荷為0.71，說明促進醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)之間的合作和完善醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)設(shè)施對服務(wù)提供方能力、感知質(zhì)量和滿意度影響較大。證實了可以通過財政手段，促進養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療護理機構(gòu)簽約合作，提升養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)為老年人提供全流程、連續(xù)的整合照護服務(wù)。通過財政支持實施社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升工程，新建或改擴建一批社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，同時支持擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)隊伍，可以有效增強社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力。通過上述三種提升服務(wù)提供方能力的手段，進而能夠達到改善服務(wù)感知質(zhì)量和服務(wù)滿意度的目的。

完善政府職能可以有效提高服務(wù)提供方能力、感知質(zhì)量和滿意度。完善政府提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)職能，對提升服務(wù)提供方能力、感知質(zhì)量和服務(wù)滿意度的總正向影響效果(路徑系數(shù))分別是0.23、0.18和0.21，三個路徑都通過了顯著性檢驗，驗證了假設(shè)H7、H8和H9。在完善政府職能潛變量中，政府政策重視(D9)、政策宣傳(D10)和相關(guān)部門的統(tǒng)籌協(xié)作(D12)三個觀測變量的因子載荷分別是0.81、0.79和0.71，表明各級政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策的高度重視、政策宣傳和相關(guān)部門的統(tǒng)籌協(xié)作，可以促使政府更好地履行提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的職能。民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的有效提供需要政府作為其后盾，通過實地調(diào)研也進一步驗證，地方政府高度重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，將其作為重大民生工程來抓，并成立試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)有關(guān)部門及實際工作中存在的困難和問題，則該地區(qū)的財政投入相對充足，對服務(wù)提供方的補貼相對到位，服務(wù)提供方的服務(wù)能力、水平提升較快，老年人越能享受更多便捷高效的健康養(yǎng)老服務(wù)，滿意度就高。

感知質(zhì)量對老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)滿意度有著顯著的正向促進作用。假設(shè)H10在0.001的水平下通過了顯著性檢驗，感知質(zhì)量對提升老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)滿意度的總正向影響效果(路徑系數(shù))是0.29。在感知質(zhì)量的觀測變量中，服務(wù)人員及時響應(yīng)服務(wù)需求(D18)的載荷系數(shù)最高，為0.86，其次是享受的服務(wù)滿足實際需求(D17)，因子載荷為0.83，最后是服務(wù)人員態(tài)度、能力、專業(yè)化水平滿意狀況(D19)。服務(wù)人員及時響應(yīng)服務(wù)需求是對感知質(zhì)量最大的觀測變量，說明老年人最在意自身需要的照護服務(wù)時是否能及時獲取，因此提升感知質(zhì)量的關(guān)鍵在于為有服務(wù)需求的老年人提供及時有效的服務(wù)，該觀測變量最有利于提升老年人的滿意度。另外，老年人對享受服務(wù)滿足實際需求的狀況(D19)和服務(wù)人員態(tài)度、能力、專業(yè)化水平(D17)也能有效地提升老年人對服務(wù)的滿意度。

五、政策建議

基于優(yōu)化財政支出，探索提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)滿意度的途徑，通過對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果影響路徑結(jié)構(gòu)方程模型的研究，揭示了財政支出、政府職能、滿意度、服務(wù)提供方和感知質(zhì)量五個潛變量及觀測變量之間的關(guān)系，基于以上分析，提出以下幾點優(yōu)化策略，以增進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果。

第一，確立以需求為導(dǎo)向的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政投入優(yōu)化路徑。在政府提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的過程中，除了政府作為責(zé)任主體、主導(dǎo)者外，還涉及服務(wù)提供方和服務(wù)對象，服務(wù)提供方是受政府委托、資助的社會力量、市場主體，需方老年人是服務(wù)受益方，服務(wù)提供方和老年人都是財政投入的需求方。政府提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的最終目的是要滿足老年人照護服務(wù)需求，不斷提高其獲得感和滿意度，需要從服務(wù)提供方和需方兩個層面提升政府投入精準化水平。從滿意度潛變量對應(yīng)的觀測變量看，政府不僅要重視對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合硬件設(shè)施的投入，而且要重視對需方精準化的補貼，完善對基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)補供方與補需方相結(jié)合的財政投入機制，同時考慮服務(wù)提供方和老年人雙方的需求，促進服務(wù)供需有效對接。

第二，政府在承擔兜底線?；咀饔玫耐瑫r，支持社會和市場力量廣泛參與服務(wù)供給。政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給中的責(zé)任邊界，主要承擔兜底線、?；竞痛偈袌龅呢?zé)任，一是政府通過財政投入，兜住農(nóng)村五保老人、城市三無老人、貧困失能老人等特殊困難老年人群的基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)；二是將基本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)項目納入公共服務(wù)均等化的范圍，增加服務(wù)供給，逐步將政府提供的基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)覆蓋全部老年人；三是發(fā)揮財政引導(dǎo)和撬動的功能，凡是適合社會力量、市場主體承擔的健康養(yǎng)老服務(wù)，政府應(yīng)轉(zhuǎn)變職能，通過購買服務(wù)、PPP模式、公建民營等方式支持民間力量提供具體服務(wù)。

第三，優(yōu)化財政資金的配置效率，提升精準化投入水平。雖然民族地區(qū)政府對養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的財政支出不斷加強，但在人口老齡化和健康中國背景下，對財政投入產(chǎn)生較大壓力，提高財政資金的投入效率尤為重要。一是精準識別補貼對象，通過政府購買服務(wù)的形式，建立老年照護需求評估制度，精準識別不同養(yǎng)老人群，進行差別化補貼；二是精準供給養(yǎng)老服務(wù)，厘清財政投入基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容和項目清單。全面梳理現(xiàn)行財政購買的各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)項目和內(nèi)容，重點購買老年人急需的康復(fù)護理、生活照料、護理人員培養(yǎng)培訓(xùn)、機構(gòu)運營等服務(wù)；三是在加大資金投入的同時，重點優(yōu)化資金使用方式，推動財政資金投入重點由硬件設(shè)施向服務(wù)遞送環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，由補建設(shè)向補運營轉(zhuǎn)變；四是資金重點支持服務(wù)提供方能力提升，促進健康養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，推動社區(qū)居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和機構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融合發(fā)展，推動智慧健康養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。