鄭芳，陳長香，崔兆一

老年人口跌倒后發(fā)生的嚴重并發(fā)癥會給家庭、社會帶來較大負擔。研究顯示，跌倒所造成的死亡已位居所有死亡人數(shù)的第二位［1］，并成為較嚴重的公共衛(wèi)生問題［2］。家是老年人主要的活動場所，研究表明家庭支持與跌倒風險之間呈現(xiàn)負相關(guān)，即家庭支持水平越高則老年人跌倒風險越低［3］。目前衰弱程度和睡眠質(zhì)量對家庭支持和農(nóng)村老年人跌倒風險的作用機制尚未見報道。本研究引入衰弱和睡眠質(zhì)量兩個變量，探討家庭支持對農(nóng)村老年人跌倒風險的影響，旨在為制定有效的預防跌倒干預措施提供依據(jù)。

本研究創(chuàng)新點及不足：

創(chuàng)新點：本研究重點關(guān)注了農(nóng)村老年人的身心狀況，分析了衰弱和睡眠質(zhì)量在其家庭支持和跌倒風險中的作用，得出衰弱和睡眠質(zhì)量在農(nóng)村老年人家庭支持和跌倒風險之間有鏈式中介作用，提示相關(guān)工作人員可以把衰弱和睡眠質(zhì)量當作干預切入點，進而降低老年人跌倒風險。

不足：本研究對象均來自特定的區(qū)域，可能存在區(qū)域效應(yīng)；老年人跌倒還可能有諸多影響因素，有待進一步研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年8月—2020年4月，對唐山市豐南區(qū)小集鎮(zhèn)15個村莊的農(nóng)村老年人進行調(diào)查。納入標準：（1）年齡≥60周歲；（2）在該地區(qū)居住時間≥1年；（3）無明顯溝通障礙；（4）愿意參加并配合調(diào)查。排除標準：（1）存在嚴重的肝臟疾病、精神疾??；（2）調(diào)查期間外出。

1.2 方法 采用調(diào)查問卷進行入戶調(diào)查，能自行填寫調(diào)查問卷的老年人獨立完成，不能自行填寫者由調(diào)查員就調(diào)查內(nèi)容與其交談，然后根據(jù)其意愿填寫，問卷當場回收。調(diào)查問卷包括：（1）一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度。（2）家庭支持量表（PSS-Fa）［4］：采用PSS-Fa評定農(nóng)村老年人家庭支持情況，該量表共15個條目，采用兩分評分法，回答“是”計1分，回答“不是”計0分，總分為15分，得分越高代表家庭支持水平越好；PSS-Fa的Kuder-Rich-ardson 21值為 0.75。（3）Fried衰弱指數(shù)［5］：采用Fried衰弱指數(shù)評價農(nóng)村老年人衰弱情況，包括①體質(zhì)量減輕：指在不明原因的情況下近3個月體質(zhì)量下降≥3 kg。②自感疲乏：前1周內(nèi)多數(shù)時間（≥3 d）感到做每件事情都很費力。③握力下降：應(yīng)用握力計測量3次，以最高次為準；男性：BMI≤24.0 kg/m2、握力≤ 29.0 kg，BMI 24.1～26.0 kg/m2、握力 30.0 kg，BMI 26.1～28.0 kg/m2、握力≤ 31.0 kg，BMI>28.0 kg/m2、握力≤32.0 kg；女性：BMI≤23.0 kg/m2、握力≤17.0 kg，BMI 23.1～26.0 kg/m2、 握 力 ≤ 17.3 kg，BMI 26.1～29.0 kg/m2、握力≤ 18.0 kg、BMI>29.0 kg/m2、握力≤ 21.0 kg。④步速減慢：使用或不使用行走輔助裝置，行走6 m 時間≥6 s。⑤低體能：每周體力活動量，男性<383 kCal、女性<270 kCal。Fried衰弱指數(shù)≥1分為衰弱。（4）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）［6］：采用PSQI評價農(nóng)村老年人睡眠質(zhì)量，該量表共包括18個條目、7個維度（入睡時間、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、應(yīng)用催眠藥物及日間功能），總分為0～21分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。PSQI的Cronbach α系數(shù)為0.796 2。（5）修訂版社區(qū)老年人跌倒危險評估工具（修訂版FROP-Com）［7］：采用修訂版FROP-Com評定農(nóng)村老年人跌倒風險，該評估工具共包含13個項目、19個具體評估條目，總分為0～45分；總分為0分表示無跌倒風險，0～12分為跌倒中等風險，>12分為跌倒高危風險；修訂版FROP-Com總分越高提示跌倒風險越高，其Cronbach α系數(shù)為 0.89。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查人員在調(diào)查前要遵循知情同意的倫理原則，向調(diào)查對象簡要介紹調(diào)查內(nèi)容和流程、調(diào)查人員身份、保證調(diào)查是無害的；遵循保密原則，對調(diào)查對象的信息絕對保密，調(diào)查人員在每份調(diào)查問卷完成之后要及時檢查，如有疑問則要及時詢問并糾正，發(fā)現(xiàn)遺漏要及時填補。問卷信息不完整或內(nèi)容前后矛盾的問卷視為無效問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，單因素分析采用方差分析；農(nóng)村老年人家庭支持、衰弱、睡眠、跌倒風險的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。采用Amos軟件進行中介模型檢驗。估計值的95%CI不包含0，表明部分中介效應(yīng)成立。采用Harman單因素檢驗對全部測量項目進行未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析，最大因子解釋總變量應(yīng)小于臨界值40.000%。雙側(cè)檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果 共發(fā)放調(diào)查問卷1 550份，回收有效問卷1 498份，有效回收率為96.6%。1 498例老年人中，60～74歲1 121例（74.8%），75～84歲309例（20.6%），>84歲68例（4.6%）。

2.2 農(nóng)村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指數(shù)、PSQI、修訂版FROP-Com得分 農(nóng)村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指數(shù)、PSQI、修訂版FROP-Com得分分別為（9.0±2.0）（2.2±1.5）（7.1±4.0）（6.5±5.8）分。

2.3 不同一般資料老年人PSS-Fa、Fried衰弱指數(shù)、PSQI、修訂版FROP-Com得分比較 不同性別、年齡、文化程度的農(nóng)村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指數(shù)、PSQI、修訂版FROP-Com得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；不同婚姻狀況的農(nóng)村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指數(shù)、修訂版FROP-Com得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；不同婚姻狀況的農(nóng)村老年人PSQI得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表1）。

2.4 農(nóng)村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指數(shù)、PSQI、修訂版FROP-Com得分的相關(guān)性分析 農(nóng)村老年人PSS-Fa得分與Fried衰弱指數(shù)、PSQI、修訂版FROP-Com得分均呈負相關(guān)（P<0.05）；Fried衰弱指數(shù)得分與PSQI、修訂版FROP-Com得分均呈正相關(guān)（P<0.05）；PSQI得分與修訂版FROP-Com得分呈正相關(guān)（P<0.05，見表2）。

表2 農(nóng)村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指數(shù)、PSQI、修訂版FROPCom得分的相關(guān)性分析（r值）Table 2 Correlation analysis of PSS-Fa，F(xiàn)ried frailty index，PSQI and modified FROP-Com scores of the rural elderly

2.5 衰弱與睡眠質(zhì)量對農(nóng)村老年人家庭支持和跌倒風險之間關(guān)系的中介效應(yīng) 路徑分析表明，農(nóng)村老年人家庭支持對衰弱具有負向影響（β=-0.17，P<0.001），對睡眠質(zhì)量具有負向影響（β=-0.11，P<0.001）；睡眠質(zhì)量對衰弱具有正向影響（β=0.27，P<0.001），對跌倒風險具有正向影響（β=0.32，P<0.001）；衰弱對跌倒風險具有正向影響（β=0.53，P<0.001），詳見圖1。

采用偏差矯正Bootstrap檢驗?zāi)Ｐ头治鲋薪樾?yīng)的有效性，重復迭代5 000次，結(jié)果顯示，“家庭支持→衰弱→跌倒風險”路徑中，衰弱的估計值為-0.257〔95%CI（-0.340，-0.176）〕，表明衰弱在家庭支持和跌倒風險的部分中介效應(yīng)成立；“家庭支持→睡眠質(zhì)量→跌倒風險”路徑中，睡眠質(zhì)量的估計值為-0.055〔95%CI（-0.089，-0.029）〕，表明睡眠質(zhì)量在家庭支持和跌倒風險的部分中介效應(yīng)成立；“家庭支持→睡眠質(zhì)量→衰弱→跌倒風險”路徑中，睡眠質(zhì)量→衰弱的估計值為-0.046〔95%CI（-0.070，-0.020）〕，表明睡眠質(zhì)量與衰弱在家庭支持和跌倒風險的鏈式中介效應(yīng)成立。

表1 不同一般資料基本特征老年人PSS-Fa、Fried衰弱指數(shù)、PSQI、修訂版FROP-Com得分比較（ ±s，分，n=1 498）Table 1 Comparison of the scores of PSS-Fa，F(xiàn)ried frailty index，PSQI and modified FROP-Com of the rural elderly with different general data

表1 不同一般資料基本特征老年人PSS-Fa、Fried衰弱指數(shù)、PSQI、修訂版FROP-Com得分比較（ ±s，分，n=1 498）Table 1 Comparison of the scores of PSS-Fa，F(xiàn)ried frailty index，PSQI and modified FROP-Com of the rural elderly with different general data

注：a為t值；PSS-Fa=家庭支持量表，PSQI=匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)，F(xiàn)ROP-Com=社區(qū)老年人跌倒危險評估工具

images/BZ_43_997_478_1018_508.png一般資料 例數(shù) PSS-Fa Fried衰弱指數(shù) PSQI 修訂版FROP-Com得分 F（t）值 P值 得分 F（t）值 P值 得分 F（t）值 P值 得分 F（t）值 P值性別 -2.286a 0.022 -8.918a <0.001 -6.021a <0.001 -2.199a 0.028男716 8.9±2.1 1.9±1.5 6.4±3.8 6.2±6.0女782 9.1±1.9 2.6±1.4 7.7±4.2 6.8±5.7年齡（歲） 15.931 <0.001 168.266 <0.001 9.695 <0.001 255.205 <0.001 60～74 1 121 9.2±2.0 1.9±1.4 6.8±3.9 5.1±4.1 75～84 309 8.6±2.0 3.2±1.2 7.8±4.4 9.4±6.9>84 68 8.1±2.1 3.9±1.1 8.1±3.9 17.4±8.4婚姻狀況 19.826 <0.001 24.654 <0.001 1.482 0.218 39.186 <0.001已婚且配偶健在 1 175 9.2±1.9 2.1±1.5 7.0±4.0 5.7±5.0未婚 56 8.0±2.7 2.5±1.5 6.8±4.1 7.3±6.4已婚喪偶 260 8.3±1.9 2.9±1.5 7.5±4.2 10.0±8.0離婚 7 8.1±3.3 2.3±1.6 7.3±6.0 8.0±4.6文化程度 6.535 <0.001 21.350 <0.001 4.732 0.001 22.409 <0.001小學以下 381 8.7±2.1 2.8±1.4 7.8±4.3 8.5±7.1小學 746 9.0±1.9 2.2±1.5 7.0±4.0 6.4±5.5初中 293 9.2±1.9 1.9±1.5 6.7±4.0 5.0±4.5高中 /中專 73 9.7±2.3 1.4±1.3 6.2±3.6 3.5±2.9大學/?？萍耙陨?5 11.0±1.4 1.8±1.3 5.2±3.6 5.0±3.4images/BZ_43_1428_478_1450_508.pngimages/BZ_43_1867_478_1888_508.png

圖1 衰弱與睡眠質(zhì)量對農(nóng)村老年人家庭支持和跌倒風險之間關(guān)系的中介效應(yīng)圖Figure 1 The mediating effect of frailty and sleep quality on the relationship between family support and fall risk of the rural elderly

2.6 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因素檢驗對全部測量項目進行未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析，共有2個因子的特征根值>1，最大因子解釋總變量的36.093%，小于臨界值40.000%，未出現(xiàn)單一因子解釋絕大部分變異量的情況，研究數(shù)據(jù)的同源誤差得到了較好控制，單因素模型驗證性因子分析的擬合結(jié)果中比較擬合指數(shù)（CFI）=0.9448、增量擬合指數(shù)（IFI）=0.9451、標準殘差均方根（SRMR）=0.0452，說明各變量之間無嚴重的共同方法偏差。

3 討論

目前已有探討社區(qū)老年人家庭支持、睡眠質(zhì)量、衰弱、跌倒風險之間相關(guān)性的研究［3，8-9］，但關(guān)于農(nóng)村老年人的相關(guān)研究較少，因此，本研究探討了衰弱、睡眠質(zhì)量對農(nóng)村老年人家庭支持和跌倒風險的鏈式中介作用，以期從中找到可行的干預措施，從而降低農(nóng)村老年人跌倒風險，提高農(nóng)村老年人生活質(zhì)量，縮小城鄉(xiāng)老年人之間的差距。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度農(nóng)村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指數(shù)、PSQI、修訂版FROP-Com得分間存在差異，表明不同年齡、文化程度農(nóng)村老年人家庭支持水平、睡眠質(zhì)量、衰弱、跌倒風險不同，與既往研究一致［3-4］。隨著年齡增大，老年人身體功能下降，反應(yīng)能力下降，疾病易感性增加，睡眠質(zhì)量下降，更易出現(xiàn)衰弱和跌倒；文化程度低的老年人可能不注重自身身體健康狀況和閱讀保健知識，身體出現(xiàn)狀況時不能及時發(fā)現(xiàn)，從而導致身體狀況越來越差，更易出現(xiàn)衰弱。本研究結(jié)果還顯示，不同婚姻狀況的農(nóng)村老年人PSQI得分間無差異，與唐春苑等［6］的研究結(jié)果不一致，分析其原因可能為農(nóng)村老年人體力勞動較社區(qū)老年人多，身體更易出現(xiàn)疼痛和睡眠質(zhì)量問題。

本研究結(jié)果顯示，家庭支持對農(nóng)村老年人跌倒風險有直接效應(yīng)，與既往研究結(jié)果一致［3］。隨著年齡的增大，老年人各臟器功能下降，所患疾病種類增多，對家庭的依賴性增強。家是老年人主要的活動場所，家庭成員關(guān)注老年人安全問題，為老年人提供安全的家庭環(huán)境，陪伴老年人外出，提醒老年人可能存在的安全隱患，對降低老年人的跌倒風險具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，家庭支持影響農(nóng)村老年人睡眠質(zhì)量，且睡眠質(zhì)量影響農(nóng)村老年人跌倒風險，與李幸等［8］的研究結(jié)果一致；進一步研究發(fā)現(xiàn)，家庭支持可以通過睡眠質(zhì)量影響農(nóng)村老年人跌倒風險，這可能是因為年齡增大導致老年人身體功能下降、外出活動減少、人際交往減少，焦慮、抑郁等心理問題隨之出現(xiàn)，如果子女能經(jīng)常跟老年人交流，則可以排解老年人不良情緒，從而提高老年人睡眠質(zhì)量。老年人夜間睡眠質(zhì)量差，日間則昏昏欲睡，精力、反應(yīng)能力、平衡能力下降，進而增加老年人跌倒風險。

本研究結(jié)果顯示，家庭支持影響農(nóng)村老年人衰弱狀況，且衰弱程度影響農(nóng)村老年人跌倒風險，與楊帆等［10］的研究結(jié)果一致；進一步研究發(fā)現(xiàn)，家庭支持可以通過衰弱程度影響農(nóng)村老年人跌倒風險，家庭支持水平較高的老年人負性情感較少。家庭成員是老年人的心理支撐，當其遭遇不良生活事件時，能從家庭成員中獲得幫助，感受到家庭關(guān)愛，有助于老年人積極調(diào)節(jié)情緒，從而減緩衰弱進程。老年人衰弱程度越嚴重，其視力、聽力、身體靈活性、平衡能力越差，從而增加老年人跌倒風險。

本研究結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量還可以通過衰弱程度影響農(nóng)村老年人跌倒風險，睡眠質(zhì)量越差則衰弱程度越嚴重，這與余靜雅等［9］的研究結(jié)果相一致。睡眠障礙是老年人普遍存在的問題，常導致焦慮，機體免疫力下降等，從而加速衰弱進程。隨著年齡的增加，機體出現(xiàn)肌肉耐力和速度下降、平衡覺障礙，致使日常生活更為困難，加大了農(nóng)村老年人跌倒風險。

綜上所述，家庭支持可以通過睡眠質(zhì)量、衰弱這一路徑影響農(nóng)村老年人跌倒風險，提示相關(guān)工作人員首先應(yīng)提高農(nóng)村老年人家庭支持水平，呼吁子女多看望老年人以及提供相應(yīng)的幫助；其次要注重老年人睡眠問題，多和其聊天、交流，緩解其不良情緒；再次應(yīng)采取相應(yīng)的干預措施以減緩農(nóng)村老年人衰弱進程，從而降低其跌倒風險。

作者貢獻：鄭芳進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學處理、撰寫論文；陳長香進行研究的實施與可行性分析、負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；崔兆一進數(shù)據(jù)的整理、分析與解釋。

本文無利益沖突。