張 楊，黃 西，涂發(fā)平

(川北醫(yī)學(xué)院 麻醉學(xué)系，四川 南充 637000)

會(huì)陰部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，支配神經(jīng)多，手術(shù)常用局部麻醉、骶管麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。近年來有研究證實(shí)，陰部神經(jīng)阻滯(Pudendal nerve block, PNB)可用于會(huì)陰部的相關(guān)手術(shù)[1-4]，PNB多用于婦產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛與會(huì)陰側(cè)切術(shù)。隨著對(duì)陰部神經(jīng)組成、走行和分布認(rèn)識(shí)的加深，臨床上如前列腺癌穿刺活檢、留置尿管相關(guān)的不適和泌尿外科手術(shù)等逐漸選擇PNB。目前，超聲引導(dǎo)下的PNB已開始在臨床應(yīng)用，本研究對(duì)PNB在相關(guān)手術(shù)和操作中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 陰部神經(jīng)解剖

陰部神經(jīng)(Pudendal nerve, PN)由S2、S3、S4骶神經(jīng)發(fā)出。陰部神經(jīng)包含大量感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)纖維，經(jīng)骶結(jié)節(jié)從梨狀肌下孔離開骨盆后繞坐骨棘從坐骨小孔返回盆腔。陰部神經(jīng)在會(huì)陰部穿行陰部神經(jīng)管(Alcock管)，從Alcock管依次分為直腸下神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)和陰莖/陰蒂背神經(jīng)。直腸下神經(jīng)主要支配肛周皮膚和肛門外括約肌，會(huì)陰神經(jīng)支配會(huì)陰部肌肉、會(huì)陰皮膚和大陰唇(或陰囊)的感覺神經(jīng)。陰莖/陰蒂背神經(jīng)支是感覺神經(jīng)終支，主要支配陰蒂或陰莖皮膚[5]。

2 陰部神經(jīng)阻滯方法

分娩時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士常采用盲法行陰部神經(jīng)阻滯，通過坐骨棘、肛門與坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)等體表標(biāo)志定位。陰部神經(jīng)阻滯減輕了產(chǎn)婦的痛苦，同時(shí)可縮短第二產(chǎn)程，但盲法阻滯效果不確切，易損傷血管和臟器。隨著神經(jīng)刺激儀和超聲可視化技術(shù)的應(yīng)用，這兩種技術(shù)逐漸用于指導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下大電流刺激見肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌及盆底肌肉群規(guī)律顫搐，提示定位成功，穿刺針回抽無血，注射局麻藥后大電流刺激肌肉無顫搐表明阻滯成功。超聲引導(dǎo)下在髂后上嵴與大轉(zhuǎn)子連線上尋找臀上動(dòng)脈搏動(dòng)后，在該連線的垂線上掃及坐骨小切跡可見陰部神經(jīng)與動(dòng)靜脈匯集于Alock管，針尖接近陰部神經(jīng)回抽無血注射局麻即可[1]。

3 陰部神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

3.1 產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛

分娩疼痛嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，甚至出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥。20世紀(jì)初就有陰部神經(jīng)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的報(bào)道[6]，阻滯會(huì)陰部感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，對(duì)陰道分娩的會(huì)陰側(cè)切鎮(zhèn)痛效果好。經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率高達(dá)95%[7]，目前，分娩鎮(zhèn)痛多采用硬膜外鎮(zhèn)痛模式，但硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)骶尾部神經(jīng)阻滯不會(huì)影響第二產(chǎn)程會(huì)陰側(cè)切的鎮(zhèn)痛效果[8]。Bendtse[5]等在超聲引導(dǎo)行陰部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，用超聲引導(dǎo)尸體陰部神經(jīng)染色準(zhǔn)確。吳凡[7]應(yīng)用Bendtsen提出的超聲阻滯方法比較兩組產(chǎn)婦行陰部神經(jīng)阻滯后的側(cè)切痛和縫合痛評(píng)分、新生兒Apgar 評(píng)分及產(chǎn)婦滿意度，發(fā)現(xiàn)陰部神經(jīng)阻滯組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程會(huì)陰側(cè)切痛和縫合痛評(píng)分明顯降低，產(chǎn)婦滿意度高，兩組新生兒Apgar評(píng)分及出生體重?zé)o明顯差異，該試驗(yàn)表明陰部神經(jīng)阻滯可作為產(chǎn)婦陰道分娩會(huì)陰側(cè)切術(shù)的鎮(zhèn)痛方法。

張建紅[9]等研究認(rèn)為雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯不僅降低產(chǎn)程出血量及產(chǎn)婦疼痛，還可提升分娩依從性。陰部神經(jīng)阻滯可減輕會(huì)陰撕裂傷，減輕產(chǎn)婦痛苦并縮短第二產(chǎn)程，但陰部神經(jīng)阻滯操作失誤可發(fā)生局麻中毒、誤傷嬰兒和陰道血腫等并發(fā)癥，而超聲引導(dǎo)下的陰部神經(jīng)阻滯具有效果確切和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[1]。

3.2 婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛

陰部神經(jīng)阻滯主要用于婦科微創(chuàng)手術(shù)[10](Minimally invasive gynecological surgical, MIGS)，如宮腔鏡手術(shù)和無痛人流。Jaime[10]等認(rèn)為與切口表面麻醉相比，陰部神經(jīng)阻滯對(duì)MIGS術(shù)后鎮(zhèn)痛更有效。吳冰倩[11]等將宮腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下PNB組和單純靜脈麻醉組，表明超聲引導(dǎo)下PNB組患者的呼吸循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，惡心嘔吐發(fā)生率低。

陰部神經(jīng)阻滯也可用于陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)(Anterior and posterior vaginal repair, APR)的鎮(zhèn)痛或盆腔修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)的輔助鎮(zhèn)痛[4]。Khalil[3]等選擇陰道前后壁修補(bǔ)患者進(jìn)行神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下PNB的效果觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)輕度陰道脫垂患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好。阮征等[12]將Alock陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈麻醉應(yīng)用于無痛人流術(shù)，發(fā)現(xiàn)PNB可減少全麻藥的用量，且術(shù)畢后患者蘇醒更快，術(shù)后疼痛程度更輕，表明PNB在婦科手術(shù)中具有較好的應(yīng)用前景。

3.3 痔瘡手術(shù)鎮(zhèn)痛

陰部神經(jīng)阻滯可松弛肛門括約肌，提供滿意的手術(shù)操作視野[2]。痔瘡手術(shù)可采用肛周局部浸潤麻醉、骶管阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或陰部神經(jīng)阻滯等麻醉，這些麻醉方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。PNB以其麻醉效果確切，肛門松弛好，并發(fā)癥少受到肛腸科醫(yī)生的青睞。在一項(xiàng)對(duì)比研究全身麻醉與陰部神經(jīng)阻滯的痔瘡手術(shù)試驗(yàn)中[2]，陰部神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果好和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。

3.4 泌尿外科手術(shù)鎮(zhèn)痛和治療

3.4.1 包皮、包莖和尿道下裂手術(shù)

包皮過長(zhǎng)、隱匿陰莖和尿道下裂等常需外科手術(shù)治療，可選用骶管麻醉、全身麻醉或陰莖背神經(jīng)阻滯。包皮環(huán)切術(shù)采用PNB優(yōu)于陰莖背神經(jīng)阻滯[13]，尿道下裂手術(shù)采用PNB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于骶管麻醉[3]。

3.4.2 前列腺癌活檢不適

前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床常選用經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)直腸穿刺途徑。Maccagnano[14]等比較全身麻醉、骶管麻醉、局部麻醉、前列腺周圍神經(jīng)阻滯和陰部神經(jīng)阻滯等方法下經(jīng)直腸穿刺活檢時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些麻醉方法無明顯區(qū)別。但Hur[15]等認(rèn)為局部麻醉聯(lián)合前列腺周圍神經(jīng)阻滯減輕前列腺穿刺活檢疼痛的效果與PNB相同。總之，PNB對(duì)前列腺穿刺活檢是一種理想的麻醉方法，但其操作要求高，有一定的穿刺失敗率和并發(fā)癥。

3.5 陰部神經(jīng)痛診斷及治療

陰部神經(jīng)痛(Pudendal neurolgia)是陰部神經(jīng)支配區(qū)域，病理生理尚不明確的神經(jīng)病理性疼痛，尚無統(tǒng)一診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)。治療方法包括陰部神經(jīng)阻滯、陰部神經(jīng)外科減壓、脈沖治療及電刺激等。Vancaillie[16]等采用PNB治療陰部神經(jīng)痛后發(fā)現(xiàn)有86.9%的患者疼痛減輕，認(rèn)為CT引導(dǎo)下行PNB可緩解陰部神經(jīng)痛。

4 結(jié)語

PNB目前較多應(yīng)用于婦科、產(chǎn)科、泌尿外科和肛腸科等。PNB為局部神經(jīng)阻滯，對(duì)全身影響小，并發(fā)癥少，輔助神經(jīng)阻滯儀和超聲引導(dǎo)后的效果更加確切。