胡宏美，華小倩

(延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

國(guó)內(nèi)外研究表明[1]，有急性缺血性腦卒中病史的患者在一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為5%～12%。致使腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，藥物治療還無(wú)法使腦卒中患者完全康復(fù)。

1 腦卒中復(fù)發(fā)的可干預(yù)因素

1.1 相關(guān)疾病

1.1.1 原發(fā)疾病

研究證實(shí)，高血壓、高血糖、高血脂是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。血壓(BP)和膽固醇控制是預(yù)防腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史者反復(fù)中風(fēng)的關(guān)鍵；糖尿病患者纖溶標(biāo)志物、凝血因子和炎癥標(biāo)志物的損害也直接導(dǎo)致中風(fēng)的復(fù)發(fā)；顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中最常見(jiàn)的原因之一，也是腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。但目前針對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度間的相關(guān)性研究還處于起步階段。

1.1.2 血同型半胱氨酸水平

血同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。龐慧等[3]研究顯示，Hcy水平的升高是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加腦卒中遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，而缺乏維生素B12、葉酸等,使得血漿Hcy升高，因此適量補(bǔ)充B族維生素有利于減緩腦卒中復(fù)發(fā)。

1.1.3 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。馬彥等研究顯示[4]，OSAHS與腦卒中復(fù)發(fā)之間具有相關(guān)性，此研究為腦卒中復(fù)發(fā)的影響因素提供了新思路。但是，該研究病例數(shù)較少，也有一定的地域局限性，而且沒(méi)有對(duì)合并OSAHS組的患者實(shí)施干預(yù)治療，因此可以進(jìn)一步對(duì)缺血性卒中患者常規(guī)檢測(cè)OSAHS并進(jìn)行干預(yù)。

1.1.4 其他

Anca Gogu等[5]研究證實(shí)，房顫會(huì)增加腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。新發(fā)房顫可使腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)上升5倍。Guangyao Wang等[6]研究者引入了血管和神經(jīng)影像學(xué)參數(shù)，多發(fā)性急性梗死(MAIs)患者腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單一急性梗死(SAI)或無(wú)急性梗死(NAI)的患者，表明MAIs是預(yù)測(cè)腦卒中復(fù)發(fā)的重要影像學(xué)標(biāo)志，因此除了要關(guān)注血管梗死的數(shù)量，還要關(guān)注其梗死的大小和位置，以預(yù)測(cè)腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 生活方式

戴穎儀等[7]多因素分析顯示, 吸煙及缺乏運(yùn)動(dòng)均為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的主要影響因素, 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)更可減少腦卒中的復(fù)發(fā)。高鹽高脂飲食及長(zhǎng)期酗酒可引發(fā)腦卒中的復(fù)發(fā)。乙醇可傷害神經(jīng)系統(tǒng)，影響腦血管收縮，減少腦部供血，從而引發(fā)腦梗死。首次發(fā)生腦卒中患者，隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，他汀類(lèi)藥物、抗栓藥物、降糖藥物、降壓藥物的服藥依從性均呈下降趨勢(shì)。周莉等[8]研究顯示，出院后依從性好的患者，12個(gè)月的復(fù)發(fā)率、預(yù)后不良所占比例低于依從性差者，可見(jiàn)腦卒中復(fù)發(fā)與服藥依從性具有一定的關(guān)系。

1.3 心理健康狀況

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是常見(jiàn)并發(fā)癥。李金浩等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PSD與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)間具有一定的關(guān)聯(lián)性,但是其病理生理學(xué)作用機(jī)制尚不清楚。PSD作為中風(fēng)復(fù)發(fā)和死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)仍有待更新Meta分析的證實(shí)。

1.4 知識(shí)水平和受教育程度

從Chen等[10]人的研究中觀察到，低可支配收入和低教育水平與腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，在調(diào)整相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素后，這種關(guān)聯(lián)仍然存在。腦卒中病史患者中存在關(guān)于中風(fēng)危險(xiǎn)因素的適當(dāng)信息的嚴(yán)重缺乏，這可能對(duì)中風(fēng)的成功二級(jí)預(yù)防產(chǎn)生嚴(yán)重影響。這些發(fā)現(xiàn)表明，針對(duì)低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位患者的臨床預(yù)防策略，可以減輕患者巨大的中風(fēng)負(fù)擔(dān)。

2 腦卒中二次預(yù)防措施

2.1 原發(fā)病的護(hù)理

對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行抗高血壓治療可以明顯降低其腦卒中的復(fù)發(fā)，其中降壓藥物(BPLDs)不僅降低了腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)而且也降低了血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有減少?gòu)?fù)發(fā)中風(fēng)的時(shí)間，也沒(méi)有減少主要血管事件、缺血性中風(fēng)、出血性中風(fēng)、心肌梗死、任何原因的死亡或癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)上，他汀類(lèi)藥物對(duì)于腦卒中復(fù)發(fā)所起到的效果顯著，可以顯著抗低密度脂蛋白水平、乳酸脫氫酶水平。同樣，他汀類(lèi)藥物被大多數(shù)中風(fēng)后患者服用，但LDL-膽固醇的降低水平并不顯著。從減少腦卒中事件發(fā)生來(lái)看，鈣拮抗劑相比于利尿劑，β受體阻滯劑可以更好地降低腦卒中的發(fā)生。腦卒中合并房顫患者應(yīng)長(zhǎng)期規(guī)律口服抗凝藥。我國(guó)抗凝藥常見(jiàn)的有華法林、阿司匹林，但服用該類(lèi)藥物應(yīng)注意其禁忌癥。加拿大更新于2017年的第六版腦卒中實(shí)踐指南[11]指出，口服抗凝劑(DOACs)如直接凝血酶抑制劑已顯示出比以前使用華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療更有益處，已被證明是有效的或優(yōu)于華法林，副作用較少。

2.2 生活方式護(hù)理

首發(fā)腦卒中后的患者要改變不良的生活習(xí)慣，形成良好的生活方式。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽低脂、低熱量的清淡飲食，戒煙限酒。針對(duì)合并高血壓的腦卒中患者，應(yīng)在家中自備血壓計(jì)，每日固定時(shí)間(如晨起和晚上安靜休息時(shí))測(cè)量血壓，記錄好每日的血壓情況，并定期與主管醫(yī)師交流，盡量將血壓控制在合適水平。運(yùn)動(dòng)功能良好的首發(fā)腦卒中患者應(yīng)堅(jiān)持每天進(jìn)行30 min以上的慢跑、散步等運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者從事力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，日常生活不過(guò)渡依賴(lài)他人。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的卒中知識(shí)宣傳與教育,在提供關(guān)于中風(fēng)危險(xiǎn)因素的信息和提高對(duì)這些因素的認(rèn)識(shí)的戰(zhàn)略和方案時(shí)，應(yīng)特別考慮受教育程度很低或根本沒(méi)有受過(guò)教育的人制定簡(jiǎn)單、具體的生活方式干預(yù)方法,對(duì)其家屬也要進(jìn)行健康教育，使其提高對(duì)腦卒中藥物種類(lèi)、用法用量及不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，以減少患者自行換藥、隨意停藥等不良情況的發(fā)生。

2.3 心理護(hù)理

由于腦卒中突發(fā)性及不可預(yù)料等特點(diǎn), 導(dǎo)致患者和照顧者未來(lái)得及做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作, 生活節(jié)奏被打亂，身心承受巨大的壓力與痛苦, 給患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好健康教育，告知家屬在物質(zhì)和精神上給予患者支持和幫助，在制定決策時(shí)讓患者參與進(jìn)來(lái) ,鼓勵(lì)患者盡可能獨(dú)立完成一些力所能及的活動(dòng)。開(kāi)導(dǎo)患者保持積極樂(lè)觀的情緒，鼓勵(lì)患者多參加一些社區(qū)及康復(fù)活動(dòng)，多與康復(fù)較好的病友溝通，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

針對(duì)可干預(yù)因素，積極做好二級(jí)預(yù)防很關(guān)鍵，可明顯降低缺血性腦卒中患者的復(fù)發(fā)率,進(jìn)一步提升患者的生活及工作質(zhì)量。