馮彩玲，李利軍，李正卿

1.神木市醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 榆林 719300；

2.神木市職業(yè)技術(shù)教育中心醫(yī)學(xué)系，陜西 榆林 719300

急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)是其中一種危重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，近年來，我國STEMI患者的住院率和病死率呈現(xiàn)急劇增長趨勢[1]。而心力衰竭是STEMI患者最常見的并發(fā)癥，也是最重要的影響預(yù)后的不良指標(biāo)。目前臨床指南推薦早期介入治療，使缺血的心肌組織盡快恢復(fù)血流，可改善心功能，降低死亡率。但仍有患者出現(xiàn)不良心血管事件，尤其容易出現(xiàn)心力衰竭而影響預(yù)后，因此如何能早期預(yù)測STEMI后發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險是近年來研究熱點。

血常規(guī)檢測是患者入院后的臨床常規(guī)檢查，能迅速得到檢測結(jié)果。中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)(NLR)是結(jié)合了中性粒細胞和淋巴細胞兩種細胞的炎性指標(biāo)。NLR及血小板計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)(PLR)在心血管疾病的病情評估中有較高價值[2-3]。目前，關(guān)于NLR與PLR聯(lián)合檢測對STEMI后發(fā)生心力衰竭的研究并不多見。本研究旨在分析NLR與PLR聯(lián)合檢測對STEMI后發(fā)生心力衰竭的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年12月于神木市醫(yī)院住院的218例STEMI患者的臨床資料。所有患者均符合STEMI診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有明確急慢性心力衰竭病史；(2)合并炎癥性疾??；(3)合并血液系統(tǒng)疾??；(4)有嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等。根據(jù)STEMI后是否合并心力衰竭分為心力衰竭組61例和非心力衰竭組157例。

1.2 研究方法 建立研究對象數(shù)據(jù)庫，記錄患者的性別、年齡、既往高血壓、高血脂、糖尿病病史。記錄入院后24 h內(nèi)的血常規(guī)中白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞細胞計數(shù)(N)、血小板計數(shù)(PLT)、淋巴細胞計數(shù)(L)，并計算得到NLR、PLR值，血常規(guī)采用希森美康公司的XN-2000全自動血球計數(shù)儀及配套試劑檢測。記錄所有患者的超敏肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(Myo)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的數(shù)值，采用西門子ADVIA1800全自動分析儀檢測?？崭寡?GLU)、低密度脂蛋白(LDL)數(shù)值采用羅氏701全自動儀檢測，具體操作嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)(或百分率)表示，應(yīng)用χ2檢驗對兩組間數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，應(yīng)用獨立樣本t檢驗對兩組間數(shù)據(jù)進行分析；非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。NLR、PLR以及兩者聯(lián)合預(yù)測STEMI后發(fā)生心力衰竭的曲線下面積、敏感度、特異度、Cut-off值等利用受試者工作特征(ROC)進行分析；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；STEMI患者發(fā)生心力衰竭的影響因素采用多因素Logistic回歸模型分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較 兩組患者既往高血脂史、糖尿病史、WBC、N、cTnT、CK-MB、Myo、GLU等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但性別、年齡、既往高血壓病史、L、PLT、NLR、PLR、NT-proBNP等指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.2 NLR、PLR與NT-proBNP的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，NLR和PL與NT-proBNP均呈正相關(guān)(r=0.51，P=0.026；r=0.96，P=0.004)。

2.3 NLR、PLR及兩者聯(lián)合預(yù)測STEMI后發(fā)生心力衰竭的價值 經(jīng)ROC曲線分析，NLR預(yù)測STEMI發(fā)生心力衰竭的曲線下面積(AUC)為0.762(95%CI：0.701～0.824，P＜0.001)，敏感度為91.8%，特異度為58%，NLR的Cut-off值為4.07。PLR預(yù)測STEMI發(fā)生心力衰竭的曲線下面積(AUC)為0.728(95%CI：0.661～0.797，P＜0.001)，敏感度為 73.8%，特異度為63.7%，PLR的Cut-off值為130.15。NLR聯(lián)合PLR預(yù)測STEMI發(fā)生心力衰竭的曲線下面積(AUC)為0.773(95%CI：0.712～0.834，P＜0.001)，敏感度為93.4%，特異度為58.6%，NLR聯(lián)合PLR的Cut-off值為1.30，見圖1。

圖1 ROC曲線

2.4 影響STEMI患者發(fā)生心力衰竭的危險因素 STEMI患者發(fā)生心力衰竭的多因素回歸分析結(jié)果顯示，NLR、PLR和PLT是STEMI患者發(fā)生心力衰竭的危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響STEMI患者發(fā)生心力衰竭的危險因素

3 討論

STEMI是心血管內(nèi)科的急、危重癥，主要是由于冠狀動脈斑塊的損傷，引起血小板激活，誘發(fā)急性閉塞性血栓形成，使相應(yīng)管腔閉塞，供血心肌發(fā)生缺血、損傷，導(dǎo)致心肌壞死[1]。而心力衰竭常發(fā)生在STEMI的急性或亞急性期，是心肌頓抑或心功能的永久受損[1]，主要是由于冠狀動脈急性閉塞，導(dǎo)致心肌的缺血、壞死，引起間質(zhì)的水腫與充血，進一步激活機體的免疫系統(tǒng)和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致心肌的收縮力明顯減弱或者心肌的收縮不協(xié)調(diào)，最終導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生[4-6]。既往有NLR、PLR與STEMI患者發(fā)生心力衰竭的相關(guān)性研究，但兩者聯(lián)合與STEMI發(fā)生心力衰竭的相關(guān)性及其預(yù)測價值的研究極少，本研究對此進行了探討。

近年來研究表明，炎癥反應(yīng)與凝血系統(tǒng)的激活在STEMI的斑塊形成、轉(zhuǎn)變以及破裂過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[7-8]。STEMI發(fā)生后中性粒細胞在心肌缺血區(qū)聚集，活化的中性粒細胞通過釋放細胞因子、活性氧等導(dǎo)致粥樣硬化斑塊破裂并啟動以及加劇炎性反應(yīng)程度[9-10]，使血管收縮和血小板聚集，加重心肌缺血損害，使心肌收縮功能減弱或不協(xié)調(diào)。ARRUDA-OLSON等[11]研究表明中性粒細胞計數(shù)越高，心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生率及死亡率越高，兩者呈正相關(guān)關(guān)系。本次回顧性分析提示心力衰竭組患者Neu絕對值較非心力衰竭組升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而淋巴細胞計數(shù)則反映人體的正常免疫途徑，其中的CD4+Treg起局部保護心肌作用，STEMI發(fā)生時，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，血皮質(zhì)醇水平增高，誘發(fā)細胞凋亡，導(dǎo)致淋巴細胞計數(shù)減少[12]，淋巴細胞計數(shù)越低，提示機體的應(yīng)激反應(yīng)越高，心肌的耗氧量越大，心力衰竭的發(fā)生可能性就越大[13]。本次回顧性分析提示心力衰竭組淋巴細胞計數(shù)絕對值明顯高于非心力衰竭組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

NLR是中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)的比值，相較于單個參數(shù)，具有穩(wěn)定性及互補性。因此中性粒細胞與淋巴細胞組合作為新型炎癥標(biāo)志物可能具有更高心肌受損的指示性價值，NLR值的高低反映了機體的炎癥程度及心肌的缺血性損傷程度[14]。本次對218例STEMI患者NLR指標(biāo)的回歸性分析發(fā)現(xiàn)，NLR增高與STEMI患者發(fā)生心力衰竭相關(guān)，是STEMI患者發(fā)生心力衰竭的獨立預(yù)測因素，NLR越高，STEMI患者發(fā)生心力衰竭的概率越高，程度越重；數(shù)據(jù)顯示，NLR越高，STEMI患者的NT-proBNP指標(biāo)越高，EF值越低，患者心力衰竭癥狀越重。這與ARBAL等[15]及GHAFFARI等[16]的研究相吻合。

血小板通過影響白細胞和內(nèi)皮細胞因子分泌，誘導(dǎo)單核細胞黏附和遷移，造成基質(zhì)金屬蛋白酶和氧自由基分泌量增加，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，增加STEMI后發(fā)生心力衰竭的概率[17-18]。而PLR可以結(jié)合血小板與淋巴細胞兩項指標(biāo)，可能是反映血栓和炎癥狀態(tài)的新型指標(biāo)。既往研究發(fā)現(xiàn)，PLR水平與AMI后發(fā)生心力衰竭相關(guān)，較高的PLR水平是AMI后發(fā)生心力衰竭的獨立預(yù)測因子[19]，與本次研究結(jié)果一致。

本研究分析NLR、PLR以及兩者聯(lián)合與STEMI發(fā)生心力衰竭的相關(guān)性及其預(yù)測價值，結(jié)果顯示，STEMI發(fā)生心力衰竭組患者的NLR、PLR水平顯著高于非心力衰竭組，提示NLR、PLR水平升高與STEMI患者發(fā)生心力衰竭相關(guān)，具有一定的預(yù)測價值。NT-proBNP是目前研究明確的反映心力衰竭的標(biāo)志物，NT-proBNP越高，心力衰竭程度越重。本研究通過Pearson相關(guān)性分析顯示，NLR、PLR與NT-proBNP呈正相關(guān)。Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)PLT、NLR、PLR是STEMI發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素。研究還對NLR、PLR以及兩者聯(lián)合對STEMI發(fā)生心力衰竭的預(yù)測價值進行探討，繪制兩者單獨以及聯(lián)合預(yù)測心力衰竭的ROC曲線，結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合的ROC曲線下面積高于NLR、PLR單一指標(biāo)，提示兩者聯(lián)合對STEMI發(fā)生心力衰竭的預(yù)測價值可能更高。

本研究的局限性：首先，本研究屬于回顧性研究，樣本量小，研究時間短，只探討了PLR、NLR與住院期間STEMI患者發(fā)生心力衰竭的相關(guān)性以及預(yù)測價值，未對遠期預(yù)后進行進一步研究；其次，截至目前PLR、NLR與心血管系統(tǒng)的研究也不少，但對于PLR、NLR的最佳截點仍無確切數(shù)值，仍需要大樣本進一步確定。今后將繼續(xù)隨訪納入患者，以期觀察NLR、PLR與患者的遠期預(yù)后的相關(guān)性。

綜上所述，NLR、PLR均與STEMI患者發(fā)生心力衰竭相關(guān)并有一定的預(yù)測價值，同時發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合可能優(yōu)于單一指標(biāo)，NLR、PLR同時升高有助于識別心衰高危的STEMI患者。血常規(guī)檢測方便，因此，對于高PLR、高NLR尤其是PLR、NLR同時升高的STEMI患者，給予積極控制高危因素，密切隨訪，對減少不良事件發(fā)生和再住院至關(guān)重要。