陳良英

福建省邵武市立醫(yī)院血透室 （福建邵武 354000）

維持性血液透析是臨床治療終末期腎病、尿毒癥等患者的常用方式，該方式相當于為患者建立一個臨時性血管通路；自體動靜脈內(nèi)瘺屬一種永久性血管通路，故被廣泛應(yīng)用于臨床治療中；但因治療過程中需長期進行內(nèi)瘺血管的拔針、穿刺等，易使患者發(fā)生內(nèi)瘺狹窄、閉塞等不良情況，對治療造成一定影響，故如何做好對內(nèi)瘺的護理保護、最大限度延長內(nèi)瘺使用壽命及有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等日益受到臨床護理的關(guān)注。非熱康譜治療儀是一種通過輻射方式將熱量傳遞到深層組織，并保持溫度穩(wěn)定持久，具備修護內(nèi)瘺作用的遠紅外線治療儀，在國外各大醫(yī)院投入使用中獲得較高評價[1]。基于此，本研究探討非熱康譜治療儀聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進護理干預(yù)在維持性血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月至2019年12月我院收治的64例維持性血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各32例。觀察組男17例，女15例；年齡54～75歲，平均（61.37±3.14）歲；原發(fā)病，尿毒癥11例，糖尿病腎病12例，高血壓性腎病9例。對照組男18例，女14例；年齡52～76歲，平均（61.29±3.15）歲；原發(fā)病，尿毒癥10例，糖尿病腎病11例，高血壓性腎病11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[2018年審（313）號]。

納入標準：血液透析流量＜180 ml/min；意識清楚可正常交流；無臨床治療禁忌證；簽署知情同意書。排除標準：精神疾??；凝血功能障礙；中途退出研究；臨床及影像學(xué)資料不完整。

1.2 方法

對照組采用持續(xù)質(zhì)量改進護理，具體如下。（1）計劃：建立由血液凈化中心醫(yī)師、護理人員等組成的持續(xù)質(zhì)量改進護理小組，明確提高患者首次穿刺成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率等護理目標，制定詳細的計劃，并定期組織成員培訓(xùn)。（2）實施：通過發(fā)放宣傳手冊、播放視頻等途徑，為患者及其家屬詳細講解動靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識，以提高家屬對疾病的重視程度及患者的自護能力；自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前2周協(xié)助患者進行上肢鍛煉，并于術(shù)前24 h 清潔患者皮膚，剪短患者指甲，囑患者勿穿緊袖衣物；術(shù)后，密切關(guān)注患者傷口、血流等情況，并于術(shù)后2周帶領(lǐng)患者進行捏橡皮健身球鍛煉，以促進內(nèi)瘺成熟。（3）檢查：術(shù)后4周，穿刺護理人員參照新瘺使用規(guī)范評估患者新瘺是否可使用，并觀察患者并發(fā)癥、血流量等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系醫(yī)師，同時了解患者對內(nèi)瘺自護知識的掌握程度。（4）處理：小組定期開展總結(jié)會議，共同探討出現(xiàn)的問題并找尋解決辦法，然后開始下一個計劃-實施-檢查-處理循環(huán)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合非熱康譜治療儀：透析治療開始1 h 后，應(yīng)用非熱康譜治療儀（臺灣寬譜醫(yī)學(xué)科技，TY-102型）對患者內(nèi)瘺部位進行照射治療，照射燈與照射部位保持 ＞20 cm 的距離，40 min/次，2～3次 /周。

兩組均連續(xù)干預(yù)4個月。

1.3 臨床評價

（1）護理4個月后，比較兩組臨床療效，透析血流量較護理前提高＞50 ml/min 為顯效，透析血流量較護理前提高30～50 ml/min為有效，透析血流量較護理前提高＜30 ml/min或無明顯變化為無效，治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組血管狹窄、術(shù)后出血、血栓形成、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級采用秩和檢驗，計量資料以±s 表示，組間采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)采用配對樣本t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

護理4個月后，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

護理4個月后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著人們生活方式的快速轉(zhuǎn)變及環(huán)境污染的日益加重，尿毒癥、糖尿病腎病等疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。維持性血液透析能夠替代患者腎衰竭所喪失的部分功能，幫助患者清除體內(nèi)的代謝物、調(diào)節(jié)機體水電解質(zhì)平衡，故已成為臨床治療腎相關(guān)疾病的首選方案。自體動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者建立并保持良好血液循環(huán)通路的首要條件，因其安全性較高，目前已被廣泛用于臨床治療中。但維持性血液透析患者需長期進行反復(fù)的內(nèi)瘺血管穿刺、拔針等，易使血管壁增厚、管腔出現(xiàn)狹窄，并降低血管彈性，造成內(nèi)瘺閉塞、狹窄，導(dǎo)致血液透析不充分，嚴重影響治療效果。因此，如何有效預(yù)防內(nèi)瘺血管出現(xiàn)狹窄、使用過程中如何保護內(nèi)瘺并最大限度延長內(nèi)瘺使用壽命及積極預(yù)防并發(fā)癥，已成為臨床護理工作的重點。

本研究結(jié)果顯示，護理4個月后，觀察組治療總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明維持性血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺患者應(yīng)用非熱康譜治療儀聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進護理干預(yù)的效果較好，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因可能為，持續(xù)質(zhì)量改進護理按照計劃-實施-檢查-處理4個階段執(zhí)行，通過在原有護理基礎(chǔ)上持續(xù)改進，促使護理質(zhì)量管理工作形成良性循環(huán)，利于提高護理質(zhì)量[2]。其中，計劃階段中，組建護理小組明確護理目標，并為護理工作制定詳細計劃，便于護理工作的高效開展；實施階段中，護理人員通過多種健康宣教方式使患者及其家屬意識到自護能力的重要性，并于術(shù)前及術(shù)后給予清潔、鍛煉等干預(yù)措施，利于內(nèi)瘺成熟穩(wěn)定；檢查階段中，護理人員通過評估判斷新瘺、并發(fā)癥、血流量等情況，并監(jiān)督患者對自護知識的掌握情況，可及時發(fā)現(xiàn)護理過程中存在的問題；處理階段中，通過小組總結(jié)會議，對護理中發(fā)現(xiàn)的問題進行探討改進，并在護理過程中保持計劃-實施-檢查-處理循環(huán)，利于進一步提高護理質(zhì)量。非熱康譜治療儀是一種通過輻射方式將熱量傳遞到深層組織以達到修護內(nèi)瘺作用的遠紅外線治療儀，其能量溫和，可使患者的肢體保持溫暖，利于促進血液循環(huán)，調(diào)節(jié)體溫。遠紅外線是太陽光譜中肉眼不可見的紅外線，可在不刺激皮膚的同時將多種能量傳遞到皮下組織2～3 cm 厚度處；同時，遠紅外線還具備非熱效應(yīng)的特點，當其照射到機體時，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮一氧化氮合酶的磷酸化反應(yīng)，促使一氧化氮濃度增加，而一氧化氮是血管內(nèi)皮功能重要的舒張因子，故遠紅外線可通過一氧化氮路徑促進皮膚微循環(huán)，改善血管內(nèi)皮細胞功能，從而降低內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率[3-6]；此外，非熱康譜治療儀還具有使用方便的優(yōu)點，便于在臨床護理工作中開展。

綜上所述，對維持性血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺患者應(yīng)用非熱康譜治療儀聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進護理干預(yù)的效果較好，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。