董能斌 蔣賓 胡凱 張玲娜

遠程醫(yī)療在提升醫(yī)療服務能力、降低醫(yī)療開支、滿足更多人的醫(yī)療保健需求方面，正顯現(xiàn)出越來越重要的作用。 在遠程心電監(jiān)測領域，心電圖危急值通常提示患者起病急、進展快、病死率高，常引起嚴重的血流動力學障礙而危及生命[2]，全院各科室緊密配合、快速反應、及時干預，對救治患者有重要意義。

本研究通過遠程監(jiān)測有心電圖危急值特征的患者，收集并分析其相關(guān)臨床影響因素，旨在幫助臨床醫(yī)師進一步評估患者，并提供有效的預防及治療措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019 年1 月至2020 年1 月我院住院患者共180 例，按照有無心電圖危急值預警分為無危急值組(107 例)和有危急值組(73 例)，其中男110 例，平均(66.94 ± 1.36) 歲；女70 例，平均(61.97 ±1.85)歲。 患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有入選患者入院后第2 天均佩戴心臟實時監(jiān)護預警機(山東優(yōu)加利信息科技公司)，佩戴24 h，采用不同模式(如自動危險警報、自動發(fā)送、手動發(fā)送、專家關(guān)注等)實時監(jiān)測患者心電信息的動態(tài)變化，以提前預警。 一旦捕捉到心電圖危急值，遠程監(jiān)測中心心電圖醫(yī)師就通過及時打印、電話通知等方式向本院相關(guān)科室臨床醫(yī)師報告危急值，并做好危急值登記，之后由臨床醫(yī)師進行病情評估及處理。 對所有入選患者進行病史采集，包括高血壓、糖尿病、房顫、腦卒中，以及是否有血脂和腦鈉肽水平異常。

1.3 危急值診斷標準

采用《心電圖危急值2017 中國專家共識》[3]的標準。 由專業(yè)的心電圖醫(yī)師進行診斷，將符合標準的危急值心電圖報告給相應的臨床科室。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以表示，經(jīng)過SW 正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布，選擇獨立樣本t 檢驗進行單因素分析，針對分類變量的單因素分析，選擇χ2檢驗(若理論頻數(shù)＜5，選擇連續(xù)校正χ2檢驗)；多因素分析則采用二元Logistic 回歸分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料

入選的180 例患者中，高血壓93 例，糖尿病36例，房顫10 例，腦卒中55 例，腦鈉肽升高32 例，血脂異常7 例。

2.2 危急值的臨床影響因素

單因素分析顯示，年齡、房顫、高血壓、腦卒中、腦鈉肽升高及血脂異常與危急值的發(fā)生無明顯相關(guān)性(P ＞0.05)。 性別(P ＝0.040)及糖尿病(P ＝0.040)為可疑影響因素(表1)。 多因素回歸分析顯示，以女性危急值的發(fā)生率為100%(OR ＝1.000)為參照，男性危急值的發(fā)生率是43.5% (OR ＝0.435，95%CI 0.228 ～0.829，P ＝0.011)，女性與危急值的出現(xiàn)相關(guān)性較大；以糖尿病患者危急值的發(fā)生率為100%(OR ＝1.000)為參照，無糖尿病者危急值的發(fā)生率為36.9%(OR ＝0.369，95%CI 0.163 ～0.803，P ＝0.012)，患有糖尿病與危急值的出現(xiàn)相關(guān)性較大。 見表2。 兩因素預測準確率為61.1%，準確率較高。

表1 各臨床因素與出現(xiàn)危急值之間的單因素分析Tab.1 Monofactor analysis between clinical factors and emergency of critical value

表2 危急值出現(xiàn)的臨床影響因素的二元Logistic 回歸分析Tab.2 Bivariate Logistic regression analysis of clinical influencing factors for emergency of critical value

3 討論

心電圖危急值是指可引起嚴重的血流動力學變化，甚至危及患者生命的心電圖表現(xiàn)。 如果心電圖醫(yī)生能夠及時、準確地報告危急值，則有助于臨床醫(yī)生迅速做出判斷、診療，從而使患者最大限度地獲得救治機會[4]。

本研究旨在分析危急值發(fā)生的影響因素，多因素分析顯示性別及糖尿病與危急值的出現(xiàn)明顯相關(guān)。 如果女性危急值的發(fā)生率是100% (OR ＝1.000)，則男性危急值的發(fā)生率是43.5% (OR ＝0.435，95%CI 0.228 ～0.829，P ＝0.011)。 因此，男性危急值的發(fā)生率較女性低。 有研究表明女性心肌梗死的整體發(fā)病率較男性低，女性急性心肌梗死的發(fā)病人數(shù)僅為男性的21.3%(430/2017)，女性患者發(fā)病較男性患者平均約晚8 年[5]。 女性絕經(jīng)期前因雌激素保護作用，冠心病發(fā)病率較低，而絕經(jīng)后雌激素水平降低，增加了冠心病的發(fā)病風險，已有研究證實絕經(jīng)本身就是冠心病的危險因素。 另有研究表明，長QT 綜合征2 型(LQT2)患者在青春期前，男性和女性心臟驟停的風險及QT 間期延長均相同；青春期后，女性QT 間期延長，而男性則明顯縮短，導致患有LQT2 的成年女性心臟驟停風險為男性的2.3倍[6]。 此外，女性是成年長QT 綜合征患者發(fā)生心血管不良事件的獨立危險因素之一，這種相關(guān)性在校正“不同基因型”或“同一基因不同位置突變”后仍存在[7]。 因此女性心電圖危急值的發(fā)生率可能高于男性，女性可能是危急值發(fā)生的獨立影響因素。

糖尿病可能通過多種途徑促進心肌重構(gòu)與心肌缺血，從而改變正常的心肌電生理，通過心電圖檢查可表現(xiàn)出QTc 延長[8]，其可能原因是糖尿病患者長期處于慢性的高血糖狀態(tài)下，使己糖胺、多元醇等通路被激活，引起炎癥反應與氧化應激，損傷血管內(nèi)皮細胞功能，促進動脈粥樣硬化，炎癥反應中釋放的活性氧、炎性細胞因子能夠促進心肌細胞凋亡與肥大、心肌間質(zhì)纖維化，引起心臟重構(gòu)，最終引起心臟電生理改變，表現(xiàn)出心臟傳導系統(tǒng)異常[9]。 劉蘇[10]發(fā)現(xiàn)伴有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者QT 間期延長主要與某種交感神經(jīng)失衡有關(guān)，是心臟性猝死的一種高危表現(xiàn)。 按照本研究的回歸分析，如果糖尿病患者的危急值發(fā)生率為100%(OR ＝1.000)，則無糖尿病患者危急值發(fā)生率為36.9%(OR ＝0.369，95%CI 0.163 ～0.803，P ＝0.012)，因此糖尿病患者危急值的發(fā)生率高于無糖尿病者，考慮糖尿病為危急值發(fā)生的獨立危險因素。

本研究旨在提高遠程心電監(jiān)測對心電圖危急值出現(xiàn)預判的準確性，為臨床醫(yī)生提供一定的參考，其他臨床因素未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，可能與該研究的樣本量較少有關(guān)，期待未來有更多相關(guān)性研究加以證實。 總之，臨床遠程監(jiān)測心電圖危急值的出現(xiàn)，增加了醫(yī)技科室與臨床科室之間的聯(lián)動性，在一定程度上降低了醫(yī)療風險，對醫(yī)技及臨床醫(yī)生均有重大意義。