柏 青 王文己

研究［1］表明，類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）全球發(fā)病率為0.2%～1.0%，我國發(fā)病率為0.28%～0.41%，多見于40～60 歲女性患者。起病年齡＞60 歲的老年RA 會侵襲膝、掌、肩、指、腕等部位關節(jié)，其中膝關節(jié)最易受累。老年RA 的癥狀缺乏特異性，易與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關節(jié)炎等疾病混淆，且老年患者機體功能衰退，常伴有不同程度的心血管疾病，若未及時診斷并積極治療，不僅會對膝關節(jié)造成不可逆損傷，還可能因心血管、感染及腎功能受損等合并癥而死亡［2］。因此，早期診斷老年RA 尤為重要。目前，超聲、X 線、MRI 均為老年RA 膝關節(jié)病變的主要診斷方式，其中超聲具有簡便、無創(chuàng)、經濟、可重復性佳、組織分辨率高等優(yōu)點，已廣泛應用于老年RA 膝關節(jié)病變的診斷。本研究旨在探討超聲在老年RA膝關節(jié)病變診斷及療效評估中的應用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018 年6 月至2019 年6 月我院收治的以膝關節(jié)疼痛為主訴的65 例老年RA 患者（研究組），男27 例，女38 例，年齡60～79 歲，平均（69.74±3.21）歲，病程6～28 個月，平均（18.39±4.80）個月；均符合2010 年美國風濕病協(xié)會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟共同修訂的RA 診斷標準［3］，且經X 線、CT、超聲及MRI 等影像學檢查確診。排除標準：①合并心、肝、肺、腎等器官嚴重功能障礙患者；②年齡＜60 歲；③入組前1 個月內接受過藥物治療、手術治療、免疫治療；④血液系統(tǒng)疾病、先天性膝關節(jié)畸形及惡性腫瘤患者；⑤合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關節(jié)炎等疾病患者。另選35 例同期體檢正常的老年人為對照組，男15 例，女20 例，年齡62～80 歲，平均（69.78±3.22）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員批準，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6.0～13.5 MHz。受檢者取仰臥位，屈膝30°～45°，將探頭縱向置于髕骨上端，觀察并記錄膝關節(jié)髕上囊積液和滑膜厚度。然后囑受檢者盡量屈膝90°，將探頭橫向置于髕骨上端，觀察并記錄股骨側軟骨厚度。記錄兩組滑膜內彩色血流信號、髕上囊積液厚度、滑膜厚度、髁間軟骨厚度，以及膝關節(jié)內彩色血流分級、髕上囊積液分級、滑膜厚度分級等情況。研究組患者于治療3個月后復查超聲，比較治療前后上述指標的差異。

2.治療方法：研究組患者均接受3 個月抗風濕病藥物聯(lián)合標準化治療：口服甲氨蝶呤片（通化茂祥制藥有限公司，國藥準字：H22022674），每次5～10 mg，每日1 次，每周1～2 次；口服來氟米特（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準字：H20000550），每次20 mg，每日1 次；口服柳氮磺吡啶（上海信誼嘉華藥業(yè)有限公司，國藥準字：H31020557），每次0.5 g，每日3 次。配以非甾體抗感染藥：口服扶他林（北京諾華制藥有限公司，國藥準字：H10980297），每次75 mg，每日1 次；并遵醫(yī)囑補充維生素D和鈣劑。

3.超聲分級標準［4］：①膝關節(jié)內彩色血流分級：0 級，無彩色血流信號；Ⅰ級，可見少量點狀彩色血流信號；Ⅱ級，可見較多點狀、短線狀彩色血流信號；Ⅲ級，可見豐富網狀、樹枝狀彩色血流信號。②髕上囊積液分級：0 級，無積液；Ⅰ級，積液厚度≤5 mm；Ⅱ級，5 mm＜積液厚度≤10 mm；Ⅲ級：積液厚度＞10 mm。③滑膜厚度分級：0 級，厚度＜2 mm；Ⅰ級，2 mm≤厚度＜5 mm；Ⅱ級，5 mm≤厚度≤9 mm；Ⅲ級，厚度＞9 mm。以上3個分級標準任一個呈Ⅰ級及以上即可診斷為膝關節(jié)病變。

4.療效評估標準：①自覺臨床疼痛癥狀評估標準［5］。活動障礙、關節(jié)腫痛、晨僵等癥狀顯著緩解為明顯改善，癥狀較治療前有所減輕為緩解，癥狀較治療前無變化或加重為無明顯變化。②停藥復發(fā)指治療前后28 個關節(jié)疾病活動分數(shù)評分［6］（△DAS28）≤0.6 分，以超聲檢查未見滑膜內彩色血流信號為治療有效，反之為無效。分析研究組治療后自覺臨床疼痛癥狀情況和停藥后復發(fā)情況。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組超聲檢查情況

研究組65 例患者共130 個膝關節(jié)，超聲檢出108 個發(fā)生病變，檢出率83.08%（108/130）。研究組61 例患者膝關節(jié)內探及彩色血流信號，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級血流信號所占比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。研究組114 例患者存在不同程度髕上囊積液，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級髕上囊積液所占比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；研究組106 例患者滑膜厚度增厚，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級滑膜增厚所占比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。研究組患者髕上囊積液厚度和滑膜厚度與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而髁間軟骨厚度比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組超聲檢查情況比較

二、研究組治療前后超聲檢查情況

1.治療后，研究組患者髕上囊積液厚度和滑膜厚度均較治療前明顯減小，彩色血流信號減少（均P＜0.05）；而髁間軟骨厚度無明顯變化。

2.治療后，研究組患者膝關節(jié)內彩色血流分級、髕上囊積液分級、滑膜厚度分級中0級占比均較治療前升高（均P＜0.05），而Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級占比均較治療前降低，但差異無統(tǒng)計學意義。見圖1和表2。

圖1 研究組一67歲男性患者治療前后超聲圖像

表2 研究組治療前后超聲檢查情況比較

三、研究組治療后自覺臨床疼痛癥狀和停藥后復發(fā)情況

研究組65 例患者治療后，45 例自覺臨床疼痛癥狀明顯改善，13例緩解，7例無明顯變化；停藥后復發(fā)3例，再次治療后均得以改善。

討 論

老年RA 是一類主要表現(xiàn)為全身性關節(jié)軟骨損傷及滑膜炎癥的疾病。早期老年RA 患者由于臨床癥狀無特異性，難以確診，導致不能及時得到治療，加重膝關節(jié)病變，影響日常生活，且老年人身體機能下降，常合并基礎疾病，治療過程長，給患者造成較大困擾［7］。目前老年RA 的診斷手段包括實驗室檢查、臨床病史及影像學檢查等，超聲作為一種常用的影像學檢查手段，診斷骨關節(jié)病變的敏感性與MRI相當，且具有價廉、可重復性佳、組織分辨率高、可清晰顯示病灶血流特征的優(yōu)點，因此在診斷老年RA患者各種關節(jié)病變中應用廣泛。

本研究中，65 例老年RA 患者超聲共檢出108 個病變膝關節(jié)，診斷準確率為83.08%，較以往研究［8］結果偏低，可能與本研究納入病例數(shù)較少有關。而在超聲圖像特征中，RA 患者膝關節(jié)滑膜內的彩色血流信號增加，考慮原因為滑膜內血管異常增生和血管翳形成；髕上囊積液厚度增加則是由于炎癥反應產生大量炎性因子并滲出，使關節(jié)腔中液體量異常增加；滑膜增厚可能與病情進展過程中滑膜表面光滑程度改變，出現(xiàn)絨毛樣突起有關［9］。以上均表明超聲可準確診斷老年RA 患者早期膝關節(jié)病變，與胡青茂等［10］研究結論一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組均未見滑膜內彩色血流信號，髕上囊未見積液，滑膜厚度正常（分級均為0級），而研究組患者可見明顯血流信號，并出現(xiàn)不同程度的髕上囊積液和滑膜增厚，提示研究組患者病情處于活動期，為臨床診斷提供了參考依據(jù)。

本研究通過觀察研究組患者3個月標準化藥物治療前后髕上囊積液厚度、滑膜厚度、滑膜內彩色血流分級等超聲指標的變化，發(fā)現(xiàn)治療前膝關節(jié)髕上囊積液厚度和滑膜厚度均明顯增厚，滑膜內彩色血流豐富，而治療后髕上囊積液厚度和滑膜厚度均減小，滑膜內彩色血流亦明顯減少（均P＜0.05），說明臨床療效顯著。究其原因：超聲血流信號和滑膜炎病理表現(xiàn)具有高度一致性，即患者處于活動期時髕上囊積液顯著增多，伴明顯滑膜增厚，且增厚滑膜中血流信號豐富；而治療后滑膜炎癥狀得到控制，關節(jié)腔內滲出液顯著減少，增厚的滑膜逐漸變薄，滑膜內血流信號逐漸消失，提示超聲能通過檢測病變膝關節(jié)的髕上囊積液厚度、滑膜厚度及血流信號來評估臨床療效，與以往研究［11］結論一致。此外，研究組治療后大部分患者（58 例）臨床疼痛癥狀有所改善，僅少數(shù)患者（7 例）無明顯變化，考慮與患者病程較長、年齡較大有關。另有3例患者停藥后復發(fā)，經治療后得到改善，表明RA雖無法治愈，但可完全控制，臨床應規(guī)范治療并定期監(jiān)測隨訪。

綜上所述，通過檢測膝關節(jié)髕上囊積液厚度、滑膜厚度及血流信號變化等超聲指標可早期診斷老年RA 患者的膝關節(jié)病變，并可評估其療效，值得臨床推廣應用。