李亞茜 王 會(huì) 周 鴻

肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome，MPS）又稱肌筋膜炎，是由于肌肉和筋膜的無菌性炎癥刺激體表小神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛［1］。其中頸肩部為主要受累部位，患者常伴頸肩部酸、麻、僵、痛等，對(duì)日常生活有較大影響。目前，頸肩MPS 多以理療、針灸、推拿等治療方式為主，療效評(píng)估多以患者自覺臨床癥狀改善程度為標(biāo)準(zhǔn)，客觀檢測(cè)評(píng)估手段較少［2］。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）可實(shí)時(shí)、定量反映組織彈性情況，在肌肉生理性松弛及收縮狀態(tài)組織彈性檢測(cè)中應(yīng)用廣泛［3］。表面肌電圖（surface electromyogram，sEMG）是檢測(cè)肌肉任意周圍神經(jīng)刺激、收縮及靜息狀態(tài)下的生物電特性檢查方式，可反映肌肉組織的狀態(tài)［4］。本研究旨在探討SWE 和sEMG評(píng)估針刺聯(lián)合推拿治療頸肩MPS 患者療效的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年10月至2019年10月我院收治的90例頸肩MPS 患者，所有患者均接受針刺聯(lián)合推拿治療，根據(jù)治療后1個(gè)月的臨床療效將臨床治愈和顯效患者納入A 組（54 例），有效和無效患者納入B 組（36 例）。A 組男32 例，女22 例，年齡25～55 歲，平均（39.58±11.65）歲，平均病程（6.17±1.49）個(gè)月，左側(cè)頸肩MPS 20例，右側(cè)34例；B組男23例，女13例，年齡27～55歲，平均（39.67±11.69）歲，平均病程（6.20±1.57）個(gè)月，左側(cè)頸肩MPS 13 例，右側(cè)23 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于頸肩MPS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X 線和CT 確診；②患者治療期間均未接受除針刺聯(lián)合推拿外的其他治療；③單側(cè)患病，且患病部位均為斜方肌處。排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕、類風(fēng)濕性疾病、強(qiáng)直性脊柱炎患者；②有感染、腫瘤、結(jié)核類肌肉疾病史患者；③急性頸椎間盤突出、頸椎脫位、骨折患者；④惡性腫瘤患者；⑤血液系統(tǒng)疾病患者；⑥嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官功能障礙患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

頸肩MPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：符合全部主要標(biāo)準(zhǔn)和任一次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①日?；顒?dòng)不同程度受限；②痛性肌索、硬結(jié)內(nèi)某點(diǎn)疼痛劇烈；③觸發(fā)點(diǎn)牽涉疼痛區(qū)異?；蛑髟V疼痛；④受累肌肉觸及痛性肌索、硬結(jié)；⑤區(qū)域性疼痛，且痛點(diǎn)固定。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①伸展肌肉時(shí)會(huì)導(dǎo)致觸發(fā)點(diǎn)疼痛；②刺激痛性肌索、硬結(jié)時(shí)出現(xiàn)局部抽搐；③壓痛點(diǎn)感覺異?；蛱弁?。

二、儀器與方法

1.SWE檢查：使用Supersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，14L5 線陣探頭，頻率4～15 MHz。囑患者取健側(cè)俯臥位，頭部墊高，上肢平置于身體兩側(cè)，手置于臀部，保持斜方肌松弛狀態(tài)，先行常規(guī)超聲檢查，于橫切面掃描斜方肌升部肌腹、水平部、降部，再旋轉(zhuǎn)90°，沿肌束方向縱切面掃描，掃描深度2～3 cm，記錄激痛點(diǎn)處筋膜厚度。然后切換至SWE 模式，移動(dòng)探頭使患者待檢部位（斜方肌肌緊張?zhí)帲┪挥谌涌蛑醒胛恢茫信d趣區(qū)大小為10 mm×10 mm，距表面皮膚深度1～2 cm，獲取組織彈性圖，評(píng)估其評(píng)分（1～10 分）［6］。啟用Q-BOX功能（測(cè)量區(qū)域?yàn)?0 mm直徑的圓形），由系統(tǒng)自帶軟件測(cè)量區(qū)域內(nèi)的楊氏模量值，測(cè)量3 次取平均值。

2.sEMG 檢查：使用MyoTraceTM 400 表面肌電測(cè)試儀（美國(guó)Noraxon 公司）。檢查前告知患者操作流程，并指導(dǎo)訓(xùn)練2 次。檢查時(shí)囑患者充分暴露待檢頸肩部，待檢皮膚周圍用75%的酒精棉球充分擦拭脫脂，然后將電極分別置于左、右側(cè)斜方肌，檢查左、右側(cè)斜方肌上支2 處肌肉，每處肌肉共貼2 塊電極片，間距為2 cm，且平行于待檢肌肉纖維長(zhǎng)軸方向，并用導(dǎo)線連接。由系統(tǒng)自帶的標(biāo)準(zhǔn)表面肌電圖報(bào)告獲得平均振幅值，由頻譜/疲勞報(bào)告分析獲得平均頻率斜率。

3.治療方法：所有患者均接受針刺聯(lián)合推拿治療。使用一次性針灸針針刺頸肩部激痛點(diǎn)，每次30 min，每日1 次，7 d 為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程，針刺結(jié)束后再輔以推拿手法治療。治療前視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）≥8 分的患者口服鹽酸替扎尼定（四川科瑞德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050788），每次2 mg，每日3次，7 d為1個(gè)療程，共服用4個(gè)療程。

4.療效標(biāo)準(zhǔn)［7］：使用治療前和治療后1 個(gè)月VAS評(píng)分的改善程度評(píng)估兩組患者的臨床療效。臨床治愈：頸肩部疼痛感消失，活動(dòng)自如，VAS 評(píng)分降低96%～100%；顯效：頸肩部疼痛感緩解，活動(dòng)基本恢復(fù)，可正常工作，VAS評(píng)分降低75%～95%；有效：頸肩部疼痛感有所緩解，活動(dòng)有所改善，可參與程度較輕的工作，VAS評(píng)分降低30%～74%；無效：頸肩部疼痛感無明顯變化甚至加重，活動(dòng)受限，VAS 評(píng)分降低30%以下。VAS評(píng)分量表總分0～10分，分值越高代表疼痛感越強(qiáng)烈。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組治療前后SWE指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的組織彈性圖評(píng)分、楊氏模量值及筋膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者的組織彈性圖評(píng)分、楊氏模量值、筋膜厚度均低于治療前，且A 組患者低于B組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖1。

表1 兩組治療前后SWE指標(biāo)比較

表1 兩組治療前后SWE指標(biāo)比較

與同組治療前比較，*P＜0.05；與B 組治療后比較，#P＜0.05

組別A組治療前治療后B組治療前治療后組織彈性圖評(píng)分（分）楊氏模量值（kPa）筋膜厚度（mm）4.81±1.55 1.68±0.53*#43.41±13.25 22.06±5.94*#7.97±0.86 4.66±0.52*#7.80±0.89 5.48±0.71*4.76±1.58 2.46±0.81*42.84±12.99 29.06±7.61*

二、兩組治療前后sEMG指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的平均振幅值和平均頻率斜率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者平均振幅值和平均頻率斜率均高于治療前，且A 組患者高于B組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

圖1 同一頸肩MPS患者治療前后SWE圖

表2 兩組治療前后sEMG指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后sEMG指標(biāo)比較（）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與B 組治療后比較，#P＜0.05

組別A組治療前治療后B組治療前治療后平均振幅值（μV）平均頻率斜率（%）8.36±2.12 14.96±3.91*#-0.10±0.02-0.05±0.01*#-0.11±0.03-0.06±0.01 8.44±1.97 10.34±2.22

三、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，組織彈性圖評(píng)分、楊氏模量值、筋膜厚度及其聯(lián)合、平均振幅值、平均頻率斜率及其聯(lián)合評(píng)估頸肩MPS 患者療效的AUC 分別為0.750、0.744、0.836、0.857、0.812、0.752、0.833；SWE 指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估價(jià)值高于sEMG 指標(biāo)聯(lián)合，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.693）。聯(lián)合應(yīng)用SWE 指標(biāo)和sEMG 指標(biāo)評(píng)估頸肩MPS 患者療效的AUC 為0.957，敏感性、特異性分別為98.1%、100%，均高于其單獨(dú)應(yīng)用（均P＜0.01）。見表3和圖2～4。

討 論

目前，頸肩MPS的治療以止痛藥、推拿、針灸、理療等保守治療為主，可明顯改善局部微循環(huán)，促進(jìn)血液循環(huán)，從而緩解疼痛癥狀。研究［8］表明，頸肩MPS患者的療效多采用自覺疼痛評(píng)分評(píng)估，最常用的為VAS評(píng)分，其雖具有敏感性高、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，但因評(píng)價(jià)維度單一，受主觀因素影響較大，常需聯(lián)合其他輔助檢查使用。因此，探尋一種能全面、客觀、量化評(píng)估頸肩MPS患者療效的方法對(duì)于臨床制定治療方案尤為重要。

表3 SWE、sEMG指標(biāo)評(píng)估頸肩MPS患者療效的診斷效能

圖2 SWE 指標(biāo)及其聯(lián)合評(píng)估頸肩MPS 患者療效的ROC曲線圖

圖3 sEMG 指標(biāo)及其聯(lián)合評(píng)估頸肩MPS 患者療效的ROC曲線圖

圖4 SWE 指標(biāo)聯(lián)合sEMG 指標(biāo)評(píng)估頸肩MPS患者療效的ROC曲線圖

SWE 是近年興起的超聲彈性成像技術(shù)之一，通過檢測(cè)剪切波速度的變化情況，量化組織的楊氏模量值（即組織硬度）、筋膜厚度等，能客觀反映組織彈性。本研究應(yīng)用SWE 檢查90 例頸肩MPS 患者的頸肩部肌肉組織情況，結(jié)果顯示A 組患者治療后的組織彈性圖評(píng)分、楊氏模量值及筋膜厚度均較B 組患者更低（均P＜0.05），表明A組患者的觸發(fā)點(diǎn)厚度、硬度、疼痛感的改善情況均優(yōu)于B 組患者，與鄭斌等［9］研究結(jié)論一致。分析原因?yàn)椋褐委熐坝捎诩〗钅び|發(fā)點(diǎn)的肌肉纖維縮短形成條索，其肌纖維組織彈性較大，因此在SWE 圖像中表現(xiàn)出彈性評(píng)分高、楊氏模量值高；經(jīng)針刺聯(lián)合推拿治療后，以針刺機(jī)械性破壞局部功能障礙運(yùn)動(dòng)終板完整性，從而達(dá)到滅活肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的目的。此外，針刺刺激緊繃肌肉索和結(jié)節(jié)，松弛并延長(zhǎng)緊縮肌纖維，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速損傷組織自我修復(fù)進(jìn)程，從而改善肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)異常肌纖維組織結(jié)構(gòu)情況，因此SWE的各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯下降。

sEMG 已廣泛應(yīng)用于各種運(yùn)動(dòng)勞損、肌肉疲勞、肌肉功能障礙及康復(fù)過程中療效的評(píng)估。sEMG 的分析指標(biāo)包括肌電積分值、平均振幅值、平均頻率斜率、中位頻率斜率等，其中肌電積分值是反映肌肉張力的指標(biāo)，平均振幅值是反映肌力的指標(biāo)，平均頻率斜率和中位頻率斜率均是反映肌肉活動(dòng)和功能狀態(tài)的指標(biāo)［10］。本研究應(yīng)用sEMG 檢查90 例頸肩MPS 患者，結(jié)果顯示A組患者治療后的平均振幅值和平均頻率斜率均高于B 組患者（均P＜0.05），表明A 組患者的肌肉活動(dòng)能力和肌肉疲勞改善程度均優(yōu)于B 組患者，與夏玲等［11］研究結(jié)論一致。表明通過監(jiān)測(cè)治療前后sEMG 指標(biāo)變化情況，可為臨床醫(yī)師制定特定肌肉治療方案提供指導(dǎo)。此外，還可指導(dǎo)患者對(duì)肌肉活動(dòng)能力不足、肌肉疲勞程度高的肌群進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)鍛煉。

本研究ROC曲線分析顯示，組織彈性圖評(píng)分、楊氏模量值、筋膜厚度、平均振幅值及平均頻率斜率評(píng)估頸肩MPS 患者療效的AUC 分別為0.750、0.744、0.836、0.812、0.752，SWE 指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估頸肩MPS 患者療效的AUC 大于sEMG 指標(biāo)聯(lián)合，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但sEMG指標(biāo)聯(lián)合的敏感性高于SWE指標(biāo)聯(lián)合，而SWE 指標(biāo)聯(lián)合的特異性更高，表明兩者各有優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步將SWE 指標(biāo)和sEMG 指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，得出其AUC為0.957，敏感性、特異性分別為98.1%和100%，均高于單獨(dú)應(yīng)用（均P＜0.01），提示SWE 聯(lián)合sEMG 檢查可用于頸肩MPS患者的療效評(píng)估，與文獻(xiàn)［12］結(jié)論一致。

綜上所述，SWE 可客觀反映MPS 患者肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的組織彈性，sEMG 可反映肌肉活動(dòng)能力和疲勞程度，兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效評(píng)估MPS 療效。本研究的局限在于僅評(píng)估了近期療效，樣本量較小，可能存在測(cè)量結(jié)果上的偏差，今后有待進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)性研究以驗(yàn)證該結(jié)論。