譚 龍，趙偉華，謝雅藝

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量暴擊造成，臨床常伴有滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間，有些甚至?xí)?dǎo)致下肢缺血最終發(fā)生壞疽[1]，嚴(yán)重影響患者身心健康。目前，臨床較為先進(jìn)的手術(shù)治療方式為經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，此術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者身體損傷較小，但是術(shù)前閉合復(fù)位是否良好是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。目前，對(duì)于術(shù)前骨折復(fù)位方式的臨床研究較少，常規(guī)石膏外固定機(jī)動(dòng)性較差，操作過程中容易過緊或過松，甚至影響血運(yùn)；而跟骨牽引屬于持續(xù)動(dòng)態(tài)復(fù)位[2]，過程細(xì)微緩慢。本研究旨在探討術(shù)前跟骨牽引與常規(guī)石膏外固定對(duì)于經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月～2017年9月我院收治的58例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診為脛腓骨遠(yuǎn)端骨折；患者自愿接受手術(shù)；認(rèn)知功能正常；患者及家屬均了解本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾?。挥惺中g(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，上報(bào)相關(guān)部門備案。按術(shù)前固定方式不同將58例患者分為兩組。對(duì)照組28例，男18例，女10例；年齡18～68(39.32±7.26)歲；病程5～15(9.17±1.05)d；交通事故致傷10例，摔傷18例；Gustilo骨折分型：Ⅰ型 7例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例。觀察組30例，男19例，女11例；年齡17～68(39.85±7.15)歲；病程5～14(9.16±1.04)d；交通事故致傷11例，摔傷19例；Gustilo骨折分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例。兩組患者一般資料具有可比性。

1.2方法 術(shù)前兩組患者均常規(guī)鎮(zhèn)痛及消腫。對(duì)照組給予常規(guī)石膏外固定，注意松緊適度，避免過緊或過松，過緊影響下肢血供，過松影響固定效果。

觀察組給予術(shù)前跟骨牽引，牽引重量設(shè)置為5 kg左右，牽引過程中根據(jù)患者體重調(diào)整牽引重量，保持踝關(guān)節(jié)處于中立位置，緩慢持續(xù)牽引。

兩組患者外固定及牽引結(jié)束后進(jìn)行X線復(fù)查，對(duì)線、對(duì)位良好且小腿軟組織情況好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。術(shù)中兩組患者均取仰臥位，全身麻醉后在C型臂X線機(jī)透視下觀察復(fù)位情況。首先在腓骨前緣有限切開，作L型切口進(jìn)行復(fù)位，切口向前內(nèi)側(cè)剝離適當(dāng)顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；優(yōu)先進(jìn)行腓骨骨折復(fù)位并按照健側(cè)肢體長(zhǎng)度恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，其次采用腓骨外側(cè)鎖定板進(jìn)行固定，然后復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折塊；盡量恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整度，如為粉碎性骨折，可將骨片及周圍軟組織一起復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定；確定復(fù)位良好后于內(nèi)踝前方做小切口并插入內(nèi)側(cè)鎖定板，X線下觀察鋼板位置良好后置入螺釘加壓固定，縫合手術(shù)切口。術(shù)后行常規(guī)鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染及血栓等處理。根據(jù)患者情況，1個(gè)月內(nèi)建議拄拐行走。兩組術(shù)后均定期隨訪10個(gè)月，觀察并記錄患者恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療效果，治療前后疼痛(VAS)評(píng)分、愈合時(shí)間、感染率及膝、踝關(guān)節(jié)受限率。①術(shù)后10個(gè)月行X線復(fù)查提示，骨折處有連續(xù)骨折線形成，接近于解剖復(fù)位，且膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸范圍分別位于0°～20°、0°～10°之間，為顯效；X線復(fù)查提示骨折線模糊且患肢縮短>2 cm，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍在20～35°，且踝關(guān)節(jié)屈伸范圍在10～15°，為有效；X線復(fù)查提示骨折愈合不徹底，且未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，為無(wú)效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②采用VAS疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)患者治療前后疼痛情況，分值0～10分，得分越高表示疼痛越重。③比較兩組愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 見表1。觀察組治療后總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的75.00%，組間比較差異顯著(χ2=4.04，P<0.05)。

2.2兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分及愈合時(shí)間比較 見表2。兩組患者治療前疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者疼痛評(píng)分均較治療前降低(P<0.01)，觀察組降低幅度大于對(duì)照組(P<0.01)。治療后觀察組愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)。

表2 兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分及愈合時(shí)間比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。觀察組術(shù)后發(fā)生踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%(1/30)；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3例，感染及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限各2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(7/28)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.04，P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折多由于高處摔落、跑動(dòng)扭挫、交通事故等造成，在臨床上較為常見。骨折多表現(xiàn)為粉碎性或橫斷性[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，對(duì)于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的治療以解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)早期活動(dòng)為主[4]，多采用經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，而術(shù)前的骨折復(fù)位臨床主要采用石膏固定或跟骨牽引方法，本研究就兩種術(shù)前固定法對(duì)患者骨折恢復(fù)的影響進(jìn)行探討。

經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)成功與否至關(guān)重要的基礎(chǔ)是術(shù)前復(fù)位，術(shù)前跟骨牽引通過持續(xù)、緩慢、柔和、動(dòng)態(tài)的牽拉力對(duì)患者移位的骨折端進(jìn)行復(fù)位，牽拉過程中避免了人為暴力對(duì)骨折部位的二次損傷，同時(shí)減少了對(duì)骨折周圍血管、組織、神經(jīng)的損傷，利用機(jī)體本身肌肉組織及韌帶的整復(fù)作用達(dá)到解剖復(fù)位的目的[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)前跟骨牽引有利于患者骨折的恢復(fù)。治療后觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，愈合時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)前跟骨牽引可減輕疼痛程度，縮短骨折愈合時(shí)間。究其原因，可能術(shù)前復(fù)位患者疼痛感較強(qiáng)，采用石膏固定可能造成肌肉水腫、神經(jīng)受壓等而加重疼痛程度，而跟骨牽引的過程緩慢，操作柔和，力量均勻，可減輕疼痛感；另外跟骨牽引對(duì)線、對(duì)位較好，有利于手術(shù)操作，并可盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而縮短骨折愈合時(shí)間。

治療期間觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明術(shù)前跟骨牽引可避免患者術(shù)后感染，并促進(jìn)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。原因可能是通過跟骨牽引后使骨折端成中立位，操作中抖動(dòng)踝關(guān)節(jié)可使脛腓骨不穩(wěn)定性遠(yuǎn)端骨折自動(dòng)復(fù)位，恢復(fù)良好的對(duì)位及對(duì)線[6]。同時(shí)跟骨牽引與石膏固定相比，更有利于保護(hù)皮膚、及時(shí)處理傷口而避免感染的發(fā)生[7]。

綜上所述，術(shù)前跟骨牽引應(yīng)用于經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，可提高治療有效率，減輕患者疼痛，縮短愈合時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。