鐘振東，李敬礦

在治療手足軟組織缺損方面，皮瓣移植修復(fù)手術(shù)是目前最佳的治療方案，已獲得廣大醫(yī)師一致認(rèn)可。皮瓣移植修復(fù)手術(shù)主要有胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)、傳統(tǒng)游離皮瓣移植等，均可獲得較好治療效果。但移植后外在美觀度較差、皮瓣移植存活率低等現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生[1-2]。隨著臨床微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和完善，游離超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)日漸被廣泛應(yīng)用于手足軟組織缺損的治療中。尤其是缺損位置在手背、足背時(shí)，可采用立體剪裁與設(shè)計(jì)，本著“缺多少，補(bǔ)多少”的原則取材，在減少供區(qū)損傷的同時(shí)，可實(shí)現(xiàn)最佳的美學(xué)修復(fù)效果，解決了皮瓣臃腫等問(wèn)題[3]。本研究選取50例手足軟組織缺損患者，通過(guò)對(duì)比研究進(jìn)一步探討超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)用于手足軟組織缺損治療中的確切價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月～2019年11月本院收治的50例手足軟組織缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者傷情符合皮瓣移植修復(fù)手術(shù)治療指征；身體條件良好；患者及家屬知情并簽署同意書；經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在手足創(chuàng)傷；存在骨折及末梢循環(huán)障礙；既往有精神病史；存在心血管功能異常；伴肝腎功能障礙。將50例患者隨機(jī)分為兩組，各25例。對(duì)照組中，男17例，女8例；年齡21～63(41.25±1.14)歲；損傷部位：手部14例，足部11例；損傷面積為(4.85±1.04)cm2。觀察組中，男18例，女7例；年齡22～61(41.08±1.22)歲；損傷部位：手部16例，足部9例；損傷面積為(4.26±1.21)cm2。兩組患者一般資料具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者入院后均予以清創(chuàng)消毒處理，將壞死變性組織徹底清除，并嚴(yán)格止血。

對(duì)照組予傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)手術(shù)治療：結(jié)合損傷情況設(shè)計(jì)皮瓣取材方案，胸腹皮瓣切除時(shí)需將蒂部皮下組織充分保留，適當(dāng)修剪殘端并行顯微吻合，術(shù)后檢查皮瓣灌注情況，予以常規(guī)抗感染等處理。

觀察組予超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)治療：沿著皮瓣內(nèi)側(cè)切開(kāi)直達(dá)深筋膜，皮瓣下用皮鉤從內(nèi)而外拉扯皮瓣邊緣并使其保持在牽張狀態(tài)，繼而用電極單刀沿淺筋膜層游離皮瓣。沿髂髕線將深筋膜切開(kāi)，在大顆粒脂肪中鈍性分離穿支血管，深筋膜下對(duì)穿支血管繼續(xù)解剖，直至獲得合適的血管蒂口徑及長(zhǎng)度，游離皮瓣近、遠(yuǎn)端及外側(cè)，游離皮瓣完畢后觀察血管灌注情況，斷蒂后適當(dāng)修剪殘端行顯微吻合，術(shù)后予以常規(guī)抗感染等處理，定期隨訪。

1.3觀察指標(biāo) ①治療效果以愈合優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括優(yōu)、良、差三級(jí)。其中手術(shù)移植成功，愈合后外觀好、不臃腫，且運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)視為優(yōu)；手術(shù)移植成功，愈合后外觀較理想，存在部分臃腫，運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)視為良；術(shù)后皮瓣成活差或不成活，外觀臃腫嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)差或未改善視為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②比較創(chuàng)面愈合時(shí)間。③根據(jù)DASH標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行手足運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)，包括寫字、開(kāi)門、行走、掃地、穿衣等日常行動(dòng)改善情況，總分為100分，DASH評(píng)分愈低，表示手足運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果愈佳。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后愈合優(yōu)良率比較 見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后愈合優(yōu)良率為100.00%，高于對(duì)照組的76.00%，組間比較差異顯著(χ2=4.73，P<0.05)。

表1 兩組術(shù)后愈合優(yōu)良率比較 [例(%)]

2.2兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及DASH評(píng)分比較 見(jiàn)表2。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)；兩組術(shù)前DASH評(píng)分比較無(wú)顯著差異，術(shù)后DASH評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及DASH評(píng)分比較

3 討 論

手足創(chuàng)傷主要涉及的是皮膚軟組織損傷，包括手腕軟組織缺損、手掌軟組織缺損、足背軟組織缺損、足趾軟組織缺損等[5]。皮瓣移植修復(fù)術(shù)能夠?qū)⑹肿銊?chuàng)面有效修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，但傳統(tǒng)帶蒂皮瓣治療方案需使用淺筋膜、深筋膜全層結(jié)構(gòu)方可保證移植成功。目前，隨著軟組織損傷類型日趨復(fù)雜多樣，該治療方案已無(wú)法實(shí)現(xiàn)快速修復(fù)的目的，并且存在修復(fù)部位美觀性差，易形成疤痕、畸形等缺陷，部分患者還需實(shí)施二期整形手術(shù)，對(duì)修復(fù)部位感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)均會(huì)產(chǎn)生一定影響[6]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，該技術(shù)具有隱蔽性特點(diǎn)及更強(qiáng)的可操作性，推動(dòng)了皮瓣修復(fù)技術(shù)逐漸向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，更有助于軟組織修復(fù)，從而促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[7]。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后愈合優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且DASH評(píng)分顯著低于對(duì)照組。提示，超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)治療手足軟組織缺損效果顯著，可促進(jìn)創(chuàng)面更快愈合，有助于手足運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù)。

修復(fù)手足創(chuàng)面不能僅限于單純的創(chuàng)面覆蓋修復(fù)，要力求恢復(fù)修復(fù)部位感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能達(dá)到最佳狀態(tài)，本項(xiàng)研究中的超薄穿支皮瓣應(yīng)用更為細(xì)小的穿支血管作為供血軸性皮瓣，避免應(yīng)用深部主干血管的血管蒂供養(yǎng)皮瓣，實(shí)現(xiàn)了直接供養(yǎng)的目的。超薄股前外側(cè)穿支皮瓣與傳統(tǒng)皮瓣相比，有如下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①能夠固定解剖位置，可切取面積更大，血管質(zhì)優(yōu)且血管蒂長(zhǎng)，能夠?qū)崿F(xiàn)血管橋接。還可實(shí)施fiow-through吻合，避免解剖主血管及分支血管，無(wú)需橋式交腿皮瓣，進(jìn)一步確保皮瓣處血液供應(yīng)，減輕了患者所承受的痛苦[8]；②供區(qū)創(chuàng)面可實(shí)現(xiàn)直接縫合，一部分肌肉及外側(cè)神經(jīng)得以保留，既不會(huì)對(duì)外形美觀度產(chǎn)生影響，也不會(huì)過(guò)多損傷患者知覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能；③皮瓣厚度、大小、形狀等皆能夠依照受區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行具體設(shè)計(jì)，靈活性更佳；④皮瓣修薄后，在保證血運(yùn)通暢的同時(shí)，其性狀與正常人體肌膚更加接近，色澤正常，外觀更好且質(zhì)地柔和；⑤皮瓣結(jié)構(gòu)有助于避免受區(qū)創(chuàng)傷，身體創(chuàng)傷得以減輕，因此更有助于患者快速康復(fù)，減少愈合時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

現(xiàn)階段，超薄股前外側(cè)穿支皮瓣對(duì)于穿支血管直徑、長(zhǎng)度的要求尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，單純依照穿支血管進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)仍存在一定難度。另外，穿支三維立體圖像構(gòu)建及定位方法還有待進(jìn)一步研究及完善。對(duì)此，相關(guān)醫(yī)師在加強(qiáng)基礎(chǔ)研究的同時(shí)，需開(kāi)展更深層次的探索學(xué)習(xí)，尋找降低手術(shù)難度的有效方案，以實(shí)現(xiàn)更理想的應(yīng)用效果。